第四章 护理程序

1. 第四章 护理程序

2. 护理程序的发展史 • 1955年由Lydia Hall 首先提出 • 1960年Johnson 等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的 • 评估、计划、评价 • 1967年发展为 • 评估、计划、实施、评价、 • 1973年北美护理诊断协会提出 • 评估、诊断、计划、实施、评价

3. 第一节 概述 • 护理程序的概念 • 程序：是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。 • 护理程序：（nursing process)是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。

4. 护理程序 概念-----是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动. • 特点： • 1、是一个综合的、动态的、具有决策与反馈功能的过程； • 2、对病人进行主动、全面整体的护理，使病人达到最佳健康状态。 • 3、是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法。

5. 护理程序与护理理论 • 运用护理程序中涉及的理论 • 一般系统论 • 基本需要层次论 • 沟通理论 • 应激与适用理论 • 一般系统论是护理程序的结构框架

6. 护理程序分五个基本步骤 • 护理程序包括五个步骤----评估、诊断、计划、实施和评价

7. 一. 评估 五. 评价 二. 实施 三. 计划 二. 诊断 1. 收集主观、客观资料 2. 整理、分析资料 1. 目标实现与否的评价 2. 重审计划 1. 验证计划 2. 实施护理活动（核心问题） 1. 排列顺序 2. 制定目标 3. 制定计划 提出护理诊断 重提诊断 修改计划 重新评估 护理程序分五个基本步骤即：

8. 第二节 评估 • 评估（assessment)是指有组织地、系统地收集资料。 • 评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。 • 评估包括： • 收集资料 • 整理资料 • 分析资料

9. 收集资料 一、收集资料的目的 • 为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。 • 建立病人健康状况的基础资料 • 为护理科研积累资料

10. 资料的内容 • 一般情况 • 现在健康状况 • 既往健康情况 • 家族史 • 护理体检 • 病人心理状态 • 社会情况

11. 资料的来源 • 病人是健康资料的主要来源 • 家庭成员或与病人有关的重要成员 • 其他保健人员 • 继往健康记录 • 各种实验报告 • 参考资料，查阅的医疗及护理文献。

12. 资料的类型 • 主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一来源）如疼痛、麻木等。 • 客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。如面色发绀、血压110/70mmHg等

13. 收集资料的方法： ⑴观察： 观察的方法：护士通过视觉、听觉、嗅觉和触觉等方法来观察了解病人的情况。

14. 收集资料的方法 ⑵交谈： 正式交谈：事先通知病人，有准备、有目的、有计划的与病人直接的面谈为正式交谈。 非正式交谈：护士在查房或其它场合与病人随便而自然的交谈。

15. 收集资料的方法 • （3）体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）

16. 收集资料的方法 一般用头尾检查法。 头颈：心理及情绪　视力　听力　 口腔　咽喉 躯干：乳房　呼吸　循环　温度 皮肤　营养　排泄生殖　 四肢：移动　感觉　温度　皮肤 　 循环

17. 收集资料的方法 ⑷了解有关检查及实验报告、查阅文献等。 通过观察、交谈和体格检查后做出身体评估及心理社会评估。

18. 资料的记录 • 客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有自己的主观判断和结论 • 记录的主观资料应尽量用病人的原话。 • 记录的客观资料要应用医学术语 • 书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要解释的词 • ★主观资料和客观资料是护理诊断的依据。

19. 分析整理资料 • 进行分类 • 检查有无遗漏 • 收集到的资料必须进行复查及核实 • 对资料进行筛选 • 与正常值比较找出异常 • 找出相关因素及危险因素

20. 资料的分类 • 按马斯洛的需要层次论分类 • 生理需要 • 安全需要 • 爱与归属的需要 • 尊敬与被尊敬的需要 • 自我实现的需要 • 按人类反应形态分：9种 • 交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉/情感。

21. 资料的分类 • 按Majory Gordond 11个功能性健康形态分： • 健康感知---健康管理形态 • 营养----代谢形态 • 活动—运动形态 • 排泄形态 • 睡眠---休息形态 • 认知---感知形态 • 自我认识—自我概念形态 • 角色—关系形态 • 性—生殖形态 • 应对—应激耐受形态 • 价值——信念形态

22. 第二节 护理 诊断 护理诊断的历史 • 第一个护理诊断由南丁格尔提出 • 从1953年开始，V.Fry就认为在护理计划中应包括护理诊断 • 1973年美国全国护理诊断分类小组举行第一次会议 • 常用的128个护理诊断

23. 第二节 护理 诊断 • 护理诊断的历史 目前护理诊断达155个（原为128个1998 年又审定通过为148个，2000年4月审定通过了155项，2000年4月的会议NANDA对护理诊断分类结构的修改和确定，是护理诊断发展史的一个重要里程碑。）

24. 第二节 护理 诊断 ㈠护理诊断定义（nursing diagnosis):有关个人、家庭、集体、社区对实际存在的或潜在的健康问题或生命过程问题反应的一种临床判断。这些反应可由护士进行确认和处理，以维持健康或减轻、消除和预防改变的发生。（ 1990年北美护理诊断协会NANDA通过的定义）

25. 统一护理诊断的意义 • 有利于临床护理实践 • 有利于护理教育 • 有利于护理科研 • 有利于护理专业性的体现

26. 二、护理诊断的组成部分 ㈠名称：(Title) 是对存在的/高危的问题概括性的描述。在名称中分为五种类型即： 1.存在的问题:指对病人评估时病人确实存在的问题。 如： 口腔粘膜受损:口腔内有溃疡、疼痛。 与缺乏维生素有关。P.S.E. 疼痛：与心肌缺血有关。S.E.（症状＋相关因素） 压疮：与皮肤长期受压有关 • 便秘：与摄入饮食失平衡有关

27. 二、护理诊断的组成部分 • （一）名称 2、有----危险：是指那些有危险因素存在，除非采取预防措施否则在将来肯定会引起麻烦的问题。 • 有感染的危险：与机体抵抗力低有关 • 有皮肤完整性受损的危险：与病人长期卧床有关

28. 二、护理诊断的组成部分 • （一）名称 3.可能出现的问题：是指根据现有的资料不能确定问题的存在，但应进一步收集信息。 自我形象紊乱的可能： 与化疗后脱发有关。P.E. 有腹泻的可能：与进食不卫生有关。

29. 二、护理诊断的组成部分 （一）名称 4.良好的健康状态的护理诊断:有潜力和增加更高的健康状态,服务对象表示要保持和提高健康水平。 如：母乳喂养有效。P. 此诊断只有问题而无原因。

30. 二、护理诊断的组成部分 • （二）定义：是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以次与其他护理诊断相区别。 • 如：名称－－口腔粘膜受损 定义是口腔组织层的破坏状态。

31. 二、护理诊断的组成部分 • （三）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准（相关的症状、体征和有关病史） • 主要依据：指证实一个特定诊断必须存在的症状和体征。 • 次要依据：指可能出现的症状体征

32. 二、护理诊断的组成部分 • （四）相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景 • 疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方面）

33. 护理诊断的分类方法 • 字母顺序排列法 • 人类反应形态分类法 • 功能性健康形态分类法

34. 三、护理诊断的陈述方式 • 三部分陈述 • P—护理诊断的名称 • E—相关因素 • S—临床表现，主要是症状和体征 • 排便异常（P）：便秘（S）；由生活方式改变引起 • 营养失调（P） ：肥胖（S） ；由于饮食过多引起 清理呼吸道无效:咳嗽无力和肺部有罗音。 与手术切口疼痛有关。

35. 三、护理诊断的陈述方式 • 二部分阐述（PE公式） • 护理诊断名称（P） • 相关因素（E） • 焦虑：与医疗诊断不明有关。 • 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 活动无耐力：与心输出量减少有关。

36. 三、护理诊断的陈述方式 • 一部分陈述 • 只有护理诊断的名称P，用于健康的护理诊断 • 潜在的精神健康增强 • 潜在的婴儿行为调节增强 • 母乳喂养有效

37. 三、护理诊断的陈述方式 • 合作性问题——潜在并发症 • 潜在并发症；肺栓塞； • 潜在并发症；胎儿窘迫

38. 四、护理诊断在陈述时需要注意的几个问题 • P尽量用NANDA认可的护理诊断名称 • E应使用“与-----有关” • 知识缺乏：缺乏-----方面的知识 • 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 • 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识 • 避免把临床表现误作为是相关因素 • 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错） • 疼痛：胸痛：与心肌确氧有关 • 一个诊断只针对一个健康问题 • 应以收集到的资料作为诊断依据 • 应为护理措施提供方向 • 应包括生理、心理、社会三个方面

39. 五、医护合作处理的问题: • 是病人某一器官或系统的功能或结构的现存的或潜在的问题,需要用护理和医疗两方面的措施共同解决。 • 例：皮肤完整性受损： • 与长期卧床无力活动有关。 • 潜在的并发症-心源性休克 • 与大面积心梗有关。

40. 医疗诊断与护理诊断的区别

41. 第四节　护理计划 提出护理诊断或问题后，应按护理诊断或医护合作处理问题的轻重缓急，分清主次，按先后顺序做到有条不稳的排列。

42. 第四节 计划 • 排列优先次序 • 首优问题 • 中优问题 • 次优问题 • 排列原则及注意 • 按需要层次排列 • 排序时应考虑病人的需求 • 应分析护理诊断之间的相互关系 • 护理的重点应在首优问题上

43. 一、设定优先次序 ㈠排列顺序：抓住主要问题排列主次。分清首优、中优、次优问题。 ⒈首优问题：是威胁到病人的生命并需立即采取急救措施去解决的问题。 ⒉中优问题：不直接威胁病人生命，但也能导致身体上不健康或情绪上变化的问题。

44. ⒊次优问题：病人需要较少的帮助就能解决的问题。⒊次优问题：病人需要较少的帮助就能解决的问题。 首优、中优和次优问题是互动的。首优问题处理得当，会下降为中优问题或次优问题。次优问题处理不当也会上升为首优问题。

45. 排序的原则 ⒈按Maslow人的基本需要层次论，分清主次。 ⒉在与医疗无冲突的情况下病人认为最关键的需要应先予以考虑。可问病人希望立即解决什么问题。 ⒊在排列顺序时要考虑到高危的问题和潜在的并发症等问题。

46. 二、制定护理目标 • 目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的改变 • 指定护理目标的意义：可以明确护理工作的方向

47. ⒈护理目标的分类： 分为长期目标和短期目标。 ⑴短期目标即在相对较短的时间内(几天或几小时)有可能达到的目标。 ⑵长期目标即相对来说需要较长时间。（几周或几个月）

48. 2、目标的陈述方式 • 主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间 • 住院期间 病人的皮肤 保持 完整 无褥疮 例 一周内 病人每晚夜间连续睡眠可达 时间状语/ 主语 谓语 6~7小时，醒后精神好。　　 　 标准状语

49. 3、制定目标时应注意的问题 • 目标的主语一定是病人，而不能是护士 • 一个目标中只能出现一个行为动词 • 目标应是可测量、可评价的 • 目标应简单明了、切实可行，病人认可，乐意接受，属护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。 • 目标应具有现实性、可行性、要在病人能力可及的范围内。

50. ⒊书写护理目标应注意的事项： ⑴目标应具体，可测量或观察得到的。避免使用含糊的不明确的词句。 ⑵护理诊断中的护理目标陈述的主语是病人而不是护士或其他别的人。但医护合作处理的问题，陈述的主语是护士。 ⑶目标的陈述要简单明了。