REUMATOLOGIA OGGI: segni, sintomi, diagnosi Sabato 23 maggio 2009 MEDOLLA (MO)

1. Dott. Giacomo CarpenitoUniversità degli studi di Modena e Reggio EmiliaConsulente Reumatologo Distretto di Mirandola REUMATOLOGIA OGGI: segni, sintomi, diagnosi Sabato 23 maggio 2009 MEDOLLA (MO)

2. MEDICINA ORTOPEDICAconcetti generali

3. Medicina Ortopedica Termine coniato da James Cyriax (1904-85) che ha avuto molto successo in Europa. Non è una disciplina medica riconosciuta, ma rappresenta un’area di interesse culturale che coinvolge discipline diverse come l’ortopedia, la fisiatria, la reumatologia e l’anestesiologia per la terapia del dolore.

4. Medicina Ortopedica Robert Maigne, reumatologo e fisiatra, dagli anni ‘60 ha posto le basi scientifiche del trattamento manipolativo vertebrale e ideato una fine semeiotica per indagare e fare diagnosi sui problemi della colonna vertebrale

5. Nelle patologie oggetto della medicina ortopedica fare una diagnosiaccurata e certa non è solo la parte più difficile, bensì quella che condiziona la scelta di trattamento ! Ciò avviene in un ambito che notoriamente riconosce un’offerta terapeutica oggettivamente ridondante…

6. OBIETTIVO MEDICINA ORTOPEDICA: riconoscere le patologie dolorose non traumatiche che sono di frequentissimo riscontro nell’ambulatorio del MMG e dello specialista • Artriti (concetto di sinovite) • Periartriti (tendiniti, borsiti, tenosinoviti, entesiti, peritendiniti) • Patologie degenerative (artrosi, tendinosi) • Patologie muscolari (lombalgia, cervicalgia, sdr miofasciali)

7. Studenti del III anno di Medicina

9. Esame clinico vs diagnostica x immagini TERAPIA LA RMN OFFRE RARAMENTE UNA SPIEGAZIONE AI NUOVI EPISODI DI MAL DI SCHIENACarragee, Annual Meeting of the North American Spine Society, 2006 “E’ altamente improbabile che i reperti osservati su una RMN effettuata entro 12 settimane dall’inizio della lombalgia rappresentino variazioni strutturali nuove, clinicamente significative.”

10. VISITA del PAZIENTE ANAMNESI

11. PATOLOGIE osteo-articolari e muscolo-tendinee Il paziente viene solitamente perché ha: Diffuso DOVE? Localizzato DOLORE Notturno Da carico

12. PATOLOGIE osteo-articolari e muscolo-tendinee TUMEFAZIONE ARTICOLARE VISITA - 3 segni da ricercare: DOLORE EVOCATO DEFICIT ARTICOLARE • Movimenti • Attivi • Passivi • Contrastati Tender Points Trigger Points Cellulalgia

13. PATOLOGIE osteo-articolari e muscolo-tendinee Cellulalgia Segno caratteristico del disturbo intervertebrale minore (DDIM)

14. MEDICINA ORTOPEDICAlesioni elementari

15. TUMEFAZIONE • versamento articolare? • ipertrofia sinoviale? • nodulo o deposito articolare? • edema peritendineo? • edema dei tessuti molli? ARTRITE?

16. Working Group for Musculoskeletal Ultrasound in the EULAR Standing Committee on International Clinical Studies including Therapeutic Trials. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, Grassi W, Machold KP, Swen WA, Wakefield RJ, Manger B Rheumatol 2000;27:2131-8. Ann Rheum Dis 2001;60:641-9. Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis. Kane D, Balint PV, Sturrock RD. J Rheumatol 2003;30:966

17. Soggetto Sano

18. SINOVITE essudativa - proliferativa - mista attiva

19. Sinovite: ruolo dell’ecografia 1. Versamento pertrofia sinoviale . Vascolarizzazione sinovite ginocchio

20. Sinovite: versamento borsite gastrocnemio-semimembranoso (Baker)

21. Sinovite: power Doppler  

22. TENDINI 1. SCORRIMENTO = con guaina sinoviale es. flessori delle dita, CLB… 2. ANCORAGGIO = senza guaina sinoviale es. achilleo, sovraspinoso…

23. Tendini di scorrimentoTenosinovite 

24. 2. Tendini di ancoraggioEntesite    

25. Erosioni ossee

26. ARTRITI DA MICROCRISTALLI Cartilagine soggetto sano Condrocalcinosi Artropatia gottosa

27. Obiettivo x il MMG Riconoscere o sospettare: 1. SINOVITE invio allo specialista 2. ARTROSI spiegare al paziente cos’è e come evolverà consigli pratici (rinforzo muscolare) eventuali terapie (FANS, condroprotezione, viscosupplementazione) indicazione chirurgica (fallimento della terapia conservativa) 3. PATOLOGIA VERTEBRALE MINORE (DDIM) Artrite Reumatoide Artrite Psoriasica Artrite Reattiva Artrite in pazienti con Connettivite Artrite da Microcristalli (gotta, condrocalcinosi)

28. MEDICINA ORTOPEDICAII parte

29. LE CAUSE DEL MAL DI SCHIENA Nell'80%-90% dei casi si tratta di disturbi dolorosi benigni, non correlati a patologie specifiche. Fra le causescatenanti più significative riferite dagli studiosi per queste forme, vi sono: • le posture e i movimenti incongrui • il sovrappeso • gli stress psicologici • una forma fisica scadente

30. LOMBALGIADolore localizzato a livello della regione lombare della colonna vertebrale. ACUTA se dura da meno di sette giorni CRONICA Se dura da più di tre mesi LOMBOSCIATALGIA Dolore urente che può interessare natica, regione posteriore della coscia e si estende fino al piede, solitamente accompagnato da parestesie; normalmente è monolaterale. Causata da una protrusione (ernia) del disco posto tra L3-L4-L5-S1. Clinica: irradiazione precisa del dolore (vedi figura); segno di Lasegue positivo (30-60°); ROT rotuleo (L4) o achilleo (S1) ridotti, forza distale ridotta (punta di piedi=S1; talloni=L5). L4 – L5 – S1

31. Cos’è il DDIM “E’ una disfunzione vertebrale segmentaria dolorosa, benigna di natura meccanica e riflessa, generalmente reversibile”. Robert Maigne Nella patogenesi del disturbo doloroso del segmento mobile, gioca certamente un ruolo causale importante qualche alterazione o disfunzione primitiva o secondaria degli schemi motori che regolano la motricità automatica e involontaria della colonna. La diagnosi è CLINICA. Gli esami radiologici servono per escludere cause secondarie.

32. BRANCA POSTERIORE DEL NERVO SPINALE La branca posteriore dei nervi spinali va ad innervare la cute e i muscoli di una regione metamerica ben precisa, che non corrisponde con il livello vertebrale (“decalage”)

33. DDIM C2-C3 1. Cellulalgia anteriore: segno del sopracciglio, zigomo Cellulalgia posteriore:cute dellaregione postero-laterale del cuoio capelluto (segno della frizione) 2. CM: muscoli sottoccipitali 3. Punto di cresta: Arnold

34. DDIM C5-C6 1. Cellulalgia anteriore C5: fossa sottoclavicolare, fossa sovraclavicolare Cellulalgia anteriore C6: superficie postero-laterale del braccio, subito distalmente al deltoide e terzo prossimale dell’avambraccio 2.CM:muscoli della cuffia dei rotatori, deltoide, brachiale e supinatore 3. PE: CLB, epicondilo, stiloide radiale

35. DDIM D12-L1 Causa più frequente di dorso-lombalgia

36. COS’E’ UNA MANIPOLAZIONE VERTEBRALE ”La Manipolazione è una mobilizzazione passiva forzata che tende a portare un’articolazione o un insieme di articolazioni oltre il loro arco di movimento abituale, fino al limite possibile della loro mobilità anatomica… è un atto medico… un gesto ortopedico preciso le cui coordinate sono determinate da un esame preliminare con delle precise indicazioni…”Robert Maigne

37. MANIPOLAZIONE VERTEBRALE Per essere tecnicamente eseguibile sono necessarie: • La presenza di 3 direzioni libere di movimento • La possibilità di una messa in posizione indolore del paziente • La possibilità di una messa in tensione indolore del paziente • Sono esclusi da tale trattamento pazienti con • fibromialgia • malattie infiammatorie croniche (SA, AR, • AP assiale, PMR) • patologie vertebrali maggiori (fratture…) • radicolopatia da protrusione discale • già operati al rachide • malattie psichiatriche

38. MEDICINA ORTOPEDICAIII parte

39. Mani e Polsi • ARTROSI (+rizoartrosi) • versamento articolare (sinovite) • patologia vertebrale irradiata (C6-C7-D1) • cisti sinoviale • tenosinovite dei flessori (dito a scatto) • tenosinovite di De Quervain • sindrome del tunnel carpale

40. RIZOARTROSI: intervento? DOLORE resistente • Artrodesi TMC • Trapeziectomia

41. STC Carpal tunnel sonography by the rheumatologist versus nerve conduction study by the neurologist Swen WA et al. J Rheumatol 2001;28:62-9 L’esame ecografico si è rivelato meno sensibile, ma più specifico dell’EMG nella diagnosi di STC. Inoltre l’ecografia è in grado di determinare la causa della compressione del mediano.

42. Soggetto sano Gotta Cisti sinoviale Tenosinovite Muscolo accessorio

43. STC Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel syndrome Wong SM et al. Arthritis Rheum 2002;46:1914-21 Su otto criteri differenti utilizzati nello studio (effettuato su 35 pazienti con diagnosi accertata e su 35 controlli sani) la misurazione dell’area di sezione del nervo mediano si è rivelato il metodo più specifico e sensibile nel diagnosticare una sindrome del tunnel carpale (>0.10 cm2)

44. Trattamento Invio allo specialista in caso di STC secondario (es. artrite, ipotiroidismo ecc.) • Conservativo: • RIPOSO (se la causa probabile = sforzi ripetuti) • FANS a dosaggio pieno per 15-20 giorni • LASERTERAPIA • INFILTRAZIONI (max 3 a distanza minima di 15 giorni una dall’altra)

45. Trattamento Chirurgico • Quando? • se persiste il quadro clinico nonostante i precedenti trattamenti • se è presente una neuropatia MOTORIA • se il quadro è particolarmente acuto • se lavorate in una Clinica Privata convenzionata (rimborso ASL = 650 euro ad intervento)

46. Gomito • epicondilite (+ m.contrastati di supinazione ed estensione) • versamento articolare (sinovite) • patologia vertebrale irradiata (C5-C6) • tender o trigger point

47. Spalla • periarticolare • borsite SAD • tendinite calcifica del sovraspinoso • entesite dei tendini della cuffia • rottura dei tendini della cuffia • tenosinovite del CLB • articolare (+ m. attivi e passivi) • versamento articolare (sinovite) • capsulite adesiva • extra-articolare • patologia vertebrale irradiata (C4-C5) • trigger point

48. Anca • ARTROSI coxo-femorale dolore inguinale • versamento articolare (sinovite) dolore inguinale • tendinite/borsite peri-trocanterica dolore laterale • sindrome retto-adduttoria dolore pubico • patologia vertebrale irradiata (D12-L1 o L4-L5) • sacro-ileite dolore posteriore

49. Infiltrazione dell’anca

50. Ginocchio • ARTROSI • versamento articolare (sinovite) • patologia vertebrale irradiata (L4-L5) • condropatia rotulea • Borsite della zampa d’oca • Entesite del quadricipite e del rotuleo • Patologia dell’anca irradiata al ginocchio