Staff SAR I 5 janvier 2012

1. Les points-clés des congrès 2011 en anesthésie obstétricale Staff SAR I 5 janvier 2012 • Traitement des céphalées après ponction dure-mérienne • Allergie chez la femme enceinte (recommandations 2011) • Gestion des anticoagulants chez la femme enceinte porteuse d’une valve mécanique • Bilan biologique pour accouchement (recommandations 2012) • CoaguChek et INR discriminant dans les HPP • Prise en charge de l’intubation difficile pour césarienne en urgence

2. Revue de la littérature : P.Zetlaoui (MAPAR 2011) Ce qui n’a aucun effet thérapeutique …. Gestion des céphalées post-ponction dure- mérienne Décubitus dorsal prolongé Hyperhydratation Triptans Tramadol Morphine, dérivés et apparentés Diurétiques Anti-émétiques Benzodiazépines

3. Traitement d’appoint ou d’attente • Caféine • Théophylline • Gabapentine

4. Brèche durale Sans attendre la céphalée Synacthène : 1 mg IV Par le cathéter Péridural Rachianesthésie Morphine : 3 mg répétée à H24 Blood patch prophylactique Injection 10 ml Sérum physiologique Evolution sur 24 heures

5. Brèche durale Sans attendre la céphalée Synacthène : 1 mg IV Par le cathéter Péridural Rachianesthésie Morphine : 3 mg répétée à H24 Injection 10 ml Sérum physiologique Blood patch prophylactique Evolution sur 24 heures Apparition d’un syndrome post-brèche Pas de syndrome post-brèche Guérison

6. Brèche durale Prise en charge d’un syndrome post-brèche Attendre 24 h et pendant ce temps Arrêt anticoagulants Arrêt des antiCox 1 Antalgiques simples Repos à la demande Peut-être : Caféine Théophylline Pas de : repos au lit, hyperhydratation, morphiniques, triptans, tramadol

7. Brèche durale Prise en charge d’un syndrome post-brèche Attendre 24 h et pendant ce temps Diplopie Arrêt anticoagulants Arrêt des antiCox 1 Antalgiques simples Repos à la demande Blood patch rapide Peut-être : Caféine Théophylline Pas de : repos au lit, hyperhydratation, morphiniques, triptans, tramadol

8. Brèche durale Prise en charge d’un syndrome post-brèche Attendre 24 h et pendant ce temps Diplopie Arrêt anticoagulants Arrêt des antiCox 1 Antalgiques simples Repos à la demande Gabapentine 400 mg 3 pendant 2 jours Contre-indiquée si allaitement ou Synacthène immédiat 1 mg IV ou Bloc bilatéral du nerf grand Occipital Blood patch rapide Peut-être : Caféine Théophylline Evolution sur 24-36 heures Pas de : repos au lit, hyperhydratation, morphiniques, triptans, tramadol Amélioration nette ou guérison Pas d’amélioration

9. Brèche durale Pas d’amélioration Blood-patch Injection de 15 à 20 ml de sang autologue SIDA, HIV + Hémopathie maligne Religion Succès Echec ? Colloïde patch 2ème blood-patch Echec Succès ? IRM 3ème, 4ème ….. blood-patch Echec Chirurgie Colle biologique Succès

10. Allergies chez la femme enceinteNouvelles recommandations (RCP)

13. Réanimation du choc anaphylactique chez la femme enceinte

15. Gestion des anticoagulants chez la femme enceinte porteuse d’une valve mécanique 2011 Les HBPM • 9% de thromboses sur valves avec utilisation d’HBPM tout au long de la grossesse • Incertitude sur le niveau d’anti Xa optimal • Fréquence de la surveillance de l’anti Xa • Importance du pic vs taux pré-dose (objectif : 0,6 U/ml)

16. Les AVK • Anticoagulant le plus sûr (2,4% de complications) pour la mère tout au long de la grossesse avec warfarine < 5mg (INR une fois par semaine) • Taux de malformations entre 6-12 semaines : 2,6 à 8% avec warfarine (information du couple) • Relais AVK vers HBPM : à faire le plus tard possible, en fonction de la date présumée de l’accouchement • Accouchement par voie basse contre-indiqué

17. Les HBPM sont indiquées entre la 6ème et la 12ème semaine d’aménorrhée et en relais des AVK en toute fin de grossesse Modalités de prescription • Une fois par semaine • Objectif : anti Xa = 1 U/ml • HBPM deux fois par jour • Dosage : 4 à 6 heures après l’injection • Adaptation au poids de la patiente La warfarine peut être poursuivie tout au long de la grossesse si la dose est inférieure à 5 mg par jour

18. Cas des valves à haut risque thrombotique • Prothèse de génération ancienne en position mitrale • Antécédent thrombo-embolique 2008 Aspirine …… ou pas Pas d’adjonction d’acide acétylsalicylique Pas de données pour son efficacité et sa sécurité chez la femme enceinte

19. Ne pas confondre avec traitement pour MTEV • Pas d’AVK pour la MTEV • Anti Xa optimal : 0,6 à 1,2 U/ml • Fréquence de mesure de l’activité anti Xa : 15 à 30 jours • Une injection par jour possible : tinzaparine

20. Bilan biologique avant anesthésie périmédullaire (RFE SFAR 2011) Il est recommandé de ne pas prescrire un bilan systématique d’hémostase comprenant Temps de Quick (TP), temps de céphaline avec activateur (TCA), dosage du fibrinogène, numération plaquettaire dans le cadre d’une grossesse normale et en l’absence d’élément à l’interrogatoire et à l’examen clinique en faveur de la présence d’une anomalie de l’hémostase, y compris avant la réalisation d’une ALR périmédullaire (Grade 1-) • Il est recommandé de réévaluer la normalité de la grossesse de façon répétée, notamment à l’arrivée en salle de naissances par l’équipe obstétricale. Les données de cette évaluation devront être transmises à l’anesthésiste-réanimateur pour la prise en charge de la patiente (Grade 1+)

21. Attention…….pièges • Évaluation clinique soigneuse • Pas de questionnaire de recherche d’anomalie d’hémostase proposé par la SFAR • Normalité de la grossesse • De façon répétée • Équipe obstétricale • Numération plaquettaire du 6ème mois

22. RAI avant l’accouchement (RFE SFAR 2011) • Il n’est pas recommandé de faire systématiquement une RAI à l’entrée en salle de travail si on dispose d’un contrôle de moins d’un mois • Dans le cas contraire ou en cas de situation à haut risque hémorragique dépistée avant la naissance (ATCD d’HPP ou de trouble d’hémostase connu, HELLP syndrome, HRP, MFIU, anomalies d’insertion placentaire, grossesse gémellaire ou chorioamniotite), de césarienne programmée, il est recommandé de disposer d’une RAI de moins de 3 jours (grade 1 +) • En cas de délai prévisible à l’obtention d’une RAI, il peut être demandé de réaliser des RAI à l’entrée en salle de travail

23. RAI à l’entrée en salle de naissances non systématique • Transfusion le plus souvent en urgence relative : respecter les règles IH de la transfusion (2 déterminations + RAI < 3jours) • Possibilité de transfuser en urgence vitale ou en urgence vitale immédiate avec une RAI de moins de 1 mois • Rh:1- ayant reçu des immunoglobulines anti D (Rhophylac®) : pas de difficulté transfusionnelle à transfuser en Rh:1- comme pour toute patiente Rh:1-

24. Proposition de logigramme Patiente venant accoucher oui Prélèvement Groupe ABO, Rh1, phénotype Rh et Kell + RAI Résultats groupe + RAI indisponibles non oui • Césarienne programmée • Facteurs de risque hémorragique non oui Résultat RAI de plus d’un mois? non oui oui Différent d’anti D (Rh1) passif RAI positive ? non non Pas de prélèvement oui Saignement en cours d’accouchement Prélèvement RAI

25. Mesure délocalisée du TQ dans les hémorragies du post-partum CoaguChek XS INR = (TQ patient/ TQ témoin)ISI • Sur sang total • Affichage du résultat en une à deux minutes • TQ et ratio TQ délocalisés corrélés aux valeurs de laboratoire (p<0,0001) 2009

26. 2007 2010

27. Seuil d’INR discriminant SFAR 2011 INR ≥ 1,15 • Mesure délocalisée corrélée au taux de fibrinogène (p<0,001) et au volume de l’hémorragie à T2 (p<0,0001) • Seuil de discrimination d’un INR délocalisé à 1,15 prédictif d’une hémorragie sévère

28. Algorithme de la prise en charge de l’intubation difficile pour césarienne en urgence • Risques • hypoxie maternelle • hypoxie fœtale • inhalation

29. Mhyre JM et al Anesth Analg 2011 • Anticiper • ALR (RPC si césarienne) précoce et efficace • Evaluer et réévaluer le score d’intubation • Prophylaxie de l’inhalation • Chariot d’intubation difficile (ID) à proximité • « Best attempt laryngoscopy » • Protocole de gestion de l’ID disponible et connu Une règle ……..Priorité de l’oxygénation maternelle et fœtale • Perspectives • Recherche, formation, maintien des compétences • Simulation

30. Echec d’intubation Appel à l’aide + maintien de la Sellick • Ventilation au masque possible • Oxygénation • Vérification efficacité ventilation • Stratégie pour 2ème intubation Ventilation au masque impossible • En fonction de : • Rapidité insertion • Fiabilité insertion • Priorité oxygénation/ventilation si : • SpO2 < 90 % • Cyanose • Échec 2ème tentative Dispositifs supra-glottiques Fastrach ou dispositifs avec/sans canal gastrique (relâcher pression cricoïde pour faciliter l’insertion) • Options 2ème tentative • Laryngoscopie directe • Ou Fastrach® • Ou vidéo/glottiscopes LMA ProSeal® • Echec = abord chirurgical des VAS • Cricothyroïdotomie • Trachéotomie

31. Echec d’intubation Appel à l’aide + maintien de la Sellick • Ventilation au masque possible • Oxygénation • Vérification efficacité ventilation • Stratégie pour 2ème intubation Ventilation au masque impossible • En fonction de : • Rapidité insertion • Fiabilité insertion • Priorité oxygénation/ventilation si : • SpO2 < 90 % • Cyanose • Échec 2ème tentative Dispositifs supra-glottiques Fastrach ou dispositifs avec/sans canal gastrique (relâcher pression cricoïde pour faciliter l’insertion) • Options 2ème tentative • Laryngoscopie directe • Ou Fastrach® • Ou vidéo/glottiscopes • Si régurgitation avec DSG • Trendelenburg • DLG si possible • Insertion SNG par canal gastrique et vidange gastrique • +/- fibro et bronchoscopie • Echec = abord chirurgical des VAS • Cricothyroïdotomie • Trachéotomie