1 / 44

ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM

ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM. Dr Canan TÜRKYILMAZ. Ateş nedir?. Vücut ısısının normalin üzerine çıkmasıdır. Ortalama vücut ısısı 37 º C (36.2-37.2) Rektal ateş>oral ateş>aksiller ateş. Ateş ölçümü. <6y : rektal ya da koltuk altı >6y: oral ya da koltuk altı

terra
Télécharger la présentation

ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Dr Canan TÜRKYILMAZ

  2. Ateş nedir? • Vücut ısısının normalin üzerine çıkmasıdır. • Ortalama vücut ısısı 37ºC (36.2-37.2) • Rektal ateş>oral ateş>aksiller ateş

  3. Ateş ölçümü • <6y : rektal ya da koltuk altı • >6y: oral ya da koltuk altı • Rektal ölçümün tehlikeleri: rektum perforasyonu, anal fissur, apne, nosokomial enf • Termometreler:civalı, dijital, timpanik

  4. Ön hipotalamus preoptik bölgede, 3.ventrikülün tabanındadır. • Periferal sıcak ve soğuk nöral reseptörlerden gelen sinyaller vücut ısısını kontrol eder. • Sabah-akşam arasında 0.5-1 ºC fark • Sabah en düşük, akşam üstü en yüksek

  5. Ateş patogenezi • Enfeksiyon – immünolojik uyarı • Endojen pirojenlerin salınımı(sitokinler) • IL-1, IL-6, TNF, interferonlar • Anterior hipotalamus, Araşidonik asit serbestleşir, PGE2 ye metabolize olur.Hipotalamik termostat yükselir • Ekzojen pirojenler:mikroplar, toksinleri,diğer ürünleri makrofaj ve diğer hücrelerden endojen pirojen salınımını uyarır • Endojen pirojenleri uyaranlar: Ag- Ak kompleksi, komplemanlar, lenfosit ürünleri, safra asitleri,androjenik steroid metabolitleri • Endotoksin: Doğrudan hipotalamusu etkiler, hem de endojen pirojenleri salınımını uyarrır.

  6. Ateş paterni • Yenidoğanlar:Enfeksiyona febril cevap veremezler, hipotermik olurlar • <5y : Viral (benign)-bakteriyel (ağır) enfeksiyonlara abartılı febril yanıt verebilirler (>40 ºC) • Büyük çocuklarda ve adölensanda çok yüksek ateş genellikle ciddi bir olayı gösterir. • >41 ºC ateşin neden gn enf değildir: santral ateş (hipotalamusu tutan SSS olayı), maling hipertermi, güneş çarpması, ilaç ateşi olabilir. • ATEŞİN paterni ile bakteriyel, viral, fungal, paraziter, malignansi, otoimmün hst ayrımı yapılamaz

  7. Ateş-nabız ilişkisi • Normalde ateşle taşikardi beklenir • Relatif taşikardi (ateşten beklenenden daha fazla nabız artışı): • Enf dışı nedenlerde görülür. • Toksinler de sebep olabilir • Relatif bradikardi (Ateşe rağmen nabız düşük): • İlaç ateşi, • Tifo, brusella, • Kalp tutulumuna bağlı iletim defekti: AER, viral miyokardit, enf endokardit

  8. Ateş nedenleri • Enfeksiyonlar: Bakteri, virüs, spiroket, mantar, parazit • Otoimmün, romatolojik hst: SLE, AER, JRA • İnflamatuar-granülomatöz hst:sarkoidoz,Crohn • Endokrin hast (feokromasitoma, tirotoksikoz) • Malignansiler (lösemi, lenfoma, hepatoma) • İlaçlar (amfoterisin, fenitoin, karbamezapin, hidralazin) • Ailesel hst:FMF, familial disotonomi, ektodermal displazi • Diğer:Dİ, pankreatit, zehirlenme, trombofilebit

  9. Çocuklarda enfeksiyona bağlı ateş • Kısa süreli ateş+ lokalize belirti ve bulgular, tanı öykü ve fizik muayene ile konur • Ateş+lokalize bulgu yok, <3y, öykü ve FM tanıya yetmez, laboratuvar testleri gerekir • Nedeni bilinmeyen ateş (FUO):>14 gün süren ateş, öykü, FM, lab ile tanı konulamamış. • (adölesan ve büyük çocukta, 2hf dan uzun süren, >38 ºC ateş, 7 gün araştırıldığı halde tanı konamamış)

  10. Ateşli hastada lokalize bulgu • Üst solunum yolu • Alt solunum yolu • Gastrointestinal • Hepatik • Genitoüriner • Kas-iskelet • Santral sinir sistemi • Kalp-damar

  11. Üst solunum yolu • Belirtiler:Burun akıntısı, hapşırık, öksürük, boğaz ağrısı, tükrüğünü yutumama, trismus, sinus ağrısı, kulak ağrısı veya akıntı • Bulgular:Nazal konjesyon, faringeal eritem, eksudalı büyük tonsiller, şiş ve ödemli epiglot, kırmızı ve bombe kulak zarı, bölgesel lenfadenopati

  12. Alt solunum yolu • Belirtiler: Öksürük, göğüs ağrısı, dispne, balgam • Bulgular:Takipne, interkostal çekilmeler raller, wheezing, akciğer seslerinde azalma, takipne

  13. Gastrointestinal • Belirtiler: Kusma, ishal, karın ağrısı, iştahsızlık, • Bulgular: Bağırsak seslerinde artma, karında hassasiyet, hematokezya

  14. Hepatik • Belirtiler: İştahsızlık, kusma, koyu idrar, açık renk gaita • Bulgular: Sarılık, hepatomegali, KC bölgesinde hassasiyet, kanamalar, koma

  15. Genitoüriner • Belirtiler: disüri, sık sık idrara gitme, yetişememe, böğür veya karnın alt kısmında ağrı, vajinal akıntı • Bulgular: Kostavertebral açı veya suprapubik hassasiyet,

  16. Kas iskelet sistemi • Belirtiler: Kemik, eklem ağrısı, psödoparalizi • Bulgular: Lokal şişlik, kızarıklık, ısı artışı, hareket kısıtlılığı, hassasiyet

  17. Santral sinir sistemi • Belirtiler: Letarji, iritabilite, başağrısı, ense sertliği, nöbet geçirme • Bulgular: Kernig Brudzinski pozitifliği, bombe fontanel, fokal nörolojik defisit, koma

  18. Kalp-damar • Belirtiler: Dispne, çarpıntı, ekzersis entoleransı, göğüs ağrısı, şok • Bulgular: Taşikardi, hipotansiyon, kardiomegali, hepatomegali, raller, peteşi, osler nodülleri, Janeway lezyonları, yeni üfürüm, boyun venlerinde belirginlik, perikardial sürtünme sesi, kalp seslerinde değişiklik.

  19. <3 ay • Ciddi bakteriel enf riski • Lokalize bulgu olmayabilir • %70inde etken saptanabilir (çoğu viral %40-60) • Viral enf mevsimsel olabilir:RSV, influ kışın, enteroviruslar yaz ve sonbaharda sık • Ağır bakteriyel enf (%10-15) sepsis, menenjit, osteomiyelit, İYE; pnömoni, gastroenterit • Bakteriemi(%5), • Viral- bakteriyel ayrımı zor • Tedavi: Kültürler alınıp antibiyotik başlanır. • İyi görünen, lokalize enf yok,

  20. <3ay ateşli bebeğe yaklaşım-I • Öykü ve FM normal • Genel durumu iyi, önceden sağlıklı ise • Cilt, yumuşak doku, kemik, eklem ve kulak enf yoksa • BK 5000-15000/mm3 ve absolü band <1500/mm3 ise • İdrar tetkiki normalse Ciddi bakteriyel enf riski yoktur

  21. <3ay ateşli bebeğe yaklaşım-II • Bebek hasta görünümlü (toksik) ise hastaneye yatırılmalıdır. • Kan, BOS, idrar kültürü alınır • BOS da hücre yoksa seftriakson (50mg/kg) • BOS da hücre varsa 80mg/kg ya da • Ampisilin 50mg/kg/doz X4 ve • sefotaksim 50mg/kg/doz X4

  22. 3ay-2yaş arasında ateş • Polisakkarit kapsüllü bakteriyel enf (pnömokok, H infl tipb, meningokok, • Salmonella • Opsonik Ak gerekir, anneden geçen IgGler 3-6 ayda kaybolur. Kendi Ak larını yapana kadar riskli bir dönem. • H. İnfl tip b aşısı • Pnömokok aşısı?

  23. 3ay-2yaş arasında ateşKlinik • Enf odağı öykü ve FM ile saptanabilir • Farenjit, otit, pnömoni, ÜSYE • Odak saptanamazsa tetkik gerekir: • Lökosit sayısı, trombosit sayısı, periferik yayma, sedim, kan kültürü, idrar tetkiki ve kültürü, • Gerekirse akciğer grafisi • İshal varsa gaitada lökosit • >39C bakteriyemi

  24. ‘Occult’ bakteriyemia (%4-5) • Ateş • >3y • Bebek iyi görünüyor • Lokalize bulgu yok • Çoğu self-limited • Bazen bakteriemi • Nadiren ağır, yaşamı tehdit eden hst (menenjit)

  25. Tedavi • İyi görünen bebek: Antibiyotik ? Kan ve idrar kültürünü aldıktan sonra 24 sa izlem , Seftriakson IM, eve gönderilir. Kan kültürü pnomokok + gelirse ve ateş yoksa , bebek iyiyse, lokalize bulgusu yoksa tedavi gerekmez. Kan kültürü alınıp izlenir. Kan kültürü pnomokok + gelirse veya ateş + veya lokalize bulgu + (pnömoni, menenjit), hasta yatırılarak tedavi edilir. • Hasta görünen bebek:Hastaneye yatırılır.Antibiyotik başlanır

  26. Viral-bakteriyel enfeksiyon ayrımı DeğişkenViralBakteriyel • Peteşi var var • Purpura nadir Ağırsa • Lökositoz nadir sık • Sola kayma nadir sık • Nötropeni sık başka enf üzerine binmişse • CRP/sedim/TNF nadir sık • Menenjit(hücre) lenfositik nötropenik • Menigial iritasyon var var

  27. Yüksek ateşle çocuğun acilen doktor tarfından değerlendirilmesi gereken durumlar • <2ay • >40 ºC • Dalgın • Havale • Ciltte döküntü • Çok hasta görünümü • Hiç bir şey yutamıyor

  28. Ağır bakteriyel enfeksiyon riski olan ateşli hastalar • Yenidoğan: GBS sepsis-menenjit, E.coli,Listeria, herpes • <3ay: Ciddi bakteriyel enfeksiyon riski %10-15 • 3-36 ay: Bakteriyemi, >39 ºC ateş, BK>15000 • Hiperpireksi Menenjit, (>41 ºC): bakteriyemi,pnomoni, sıcak çarpması, • Ateş+peteşi: Bakteriyemi ve menenjit (pnömokok, menengokok, H.influenza

  29. Ağır bakteriyel enfeksiyon riski olan ateşli veimmün yetmezlikli hastalar • Orak hücreli anemi: pnömokok sepsis-menenjit • Aspleni: Kapsüllü bakteriler • Compleman- • properdin eksikliği Menengokok sepsisi • Agamaglobulinemi Bakteriyemi,sinopulmoner enf • AİDS pnomokok, H İnfl,salmonella • Konj kalp hst endokardit riski • Santral venöz katater Staf aureus, coag(-),kandida

  30. Ateş+peteşi, purpura • Virus:Atipik kızamık, CMV, enteroviruslar, HIV • Bakteriler: sepsis (menengokok, pnomokok, H influenza), endokardit • Riketsia • Diğer: Vaskülit, trombositopeni, Henoch Schönlein purpurası

  31. Ateş+makulopapuler döküntü Viruslar: • Kızamık, • kızamıkçık, • Roseola(human herpesvirus-6veya 7) • Beşinci hast(parvovirus) • EBV • Enterovirus • Hepatit B( papuler akrodermatit , ya da Gianotti-Crosti Sendromu) • HIV

  32. Ateş+makulopapuler döküntüBakteriler • Romatizmal ateş(grup A strep) • Kızıl • Erizipel • Sekonder sifilis • Leptospiroz • Psödomonas • Meningokok enf (erken) • Salmonella • Lyme hast

  33. Ateş+makulopapuler döküntü Diğer: • Tifus • Kawasaki • RA • İlaç reaksiyonları

  34. Ateş+diffüz eritrodermi • Kızıl (group A strep) • Toksik Şok Sendromu (staf aureus) • Candida

  35. Ateş+ürtikerial döküntü • Viruslar • EBV • Hepatit B • HIV • Bakteriler Mikoplasma pnömoni, Grup A strep • İlaç reaksiyonu

  36. Ateş+ veziküler, büllöz, püstüler döküntü • Viruslar:Herpes, V zoster, coxsaki • Bakteriler: SSSS, büllöz impedigo • Diğer:Eritema multiforme (Steven Johnson S)

  37. Ateş+eritema nodozum • EBV, hepatit • Gr A strep, tbc, yersinia • Koksidiomikozis, histoplazmosis • Diğer:Sarkoidoz, infl bağ hst, SLE, Behçet • Farklı döküntüler:erezipel (Gr A strep), ektima (pseudomonas)

  38. Nedeni bilinmeyen ateş • Enf • Neoplazmlar Nadir görülen hstlar • Ayrıntılı, kronolojik öykü ve ayrıntılı FM • İnvaziv tetkik gerekebilir.

  39. Nedeni bilinmeyen ateş II • Hastanın yaşı <6yaş, • Solunum yolu enf • Genitoüriner enf, • Lokalize enf (abse, osteomiyelit) , • JRA, • Lösemi • Adölesanda ayrıca: • Tbc, • İnflamatuvar bağ hst, • Otoimmün hst, • Lenfoma

  40. Ateşli çocuğa tedavi yaklaşımı • Nedene yönelik tedavi • Destek tedavisi: • Ortam ısısının ayarlanması • İnce ve gevşek giysiler • Bol sıvı verilmesi • Yeterli kalori alması • Ilık su ile pansuman (alkolsüz) veya banyo

  41. Ateş düşürülmeli mi? • İnsanda yükşek vücut ısısında mikrobial çoğalma azalır, inflamatuvar yanıt artar. Ateş adaptive bir reaksiyon • Ateş sırasında oksijen kullanımı , karbondioksit yapımı, kardiak output artar.Ateş düşürülmeli • Kalp hst, • Kr anemi (orak hücreli), • Kr akc hst, • DM ve metabolizma hst • 6ay-5yaş arasında febril konvülzyon riski yüksek • Epilepside de ateşle nöbet sıklığı artabilir.

  42. <39 ºC , hastanın genel durumu iyiyse tedavi için beklenebilir • Daha yüksek ateşte ateş düşürücü semptomatik rahatlama sağlar, hastalığın gidişini etkilemez.

  43. Ateş düşürücü ilaçlar • Hipotalamik siklooksijenazı inh ederek PGE2 sentezini baskılarlar. • Parasetamol: 40-60 mg/kg /gün(4-6saat ara ile): Uzun kullanımda renal hasar, zehirlenmede KC yetm yapar. • Asetil salisilik asit: Reye sendromuna sebep olduğu için nadir kullanılır. • İbuprufen ( 40mg/kg/gün 6-8 saatte ara ile): Dispepsi, GİS kanaması, böb kan akımında azalma, nadiren aseptik menenjit, KC toksisitesi, aplastik anemi.

  44. Ateş enfeksiyonla eş anlamlı değildir • Antimikrobial ajanlar ateş düşürücü gibi kullanılmamalıdır. • Ampirik tedaviden kaçınılmalıdır (yaygın tbc hariç) • Hastaneye yatırma (riskli hastalar) Laboratuvar ve radyolojik tetkiklerin yapılması Ailenin stresi azaltılır Hasta daha iyi gözlenir, izlenir.

More Related