Toksykowigilancja

1. Toksykowigilancja Czynna czujność toksykologiczna polegająca na obserwacji chemicznych aspektów środowiska i interweniowaniu w przypadku dostrzeżenia pojawiających się zagrożeń toksycznych.

2. Zatrucie ostre proces chorobowy wywołany przez truciznę wchłoniętą do organizmu w dawce jednorazowej, charakteryzujący się na ogół dużą dynamiką objawów klinicznych.

3. W Unii Europejskiej 3 klasy toksyczności ostrej: • Bardzo toksyczne (T+) • Toksyczne (T) • Szkodliwe (Xn)

4. Ogólne zasady postępowania w ostrych zatruciach: działania ratowniczo-diagnostyczne na miejscu zdarzenia: Przerwanie narażenia Doraźne zabiegi ratownicze – ocena stanu chorego i zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych Wywiad i wstępna diagnostyka Usunięcie trucizn z miejsc wchłaniania – DEKONTAMINACJA Zastosowanie odtrutek dostępnych w miejscach narażenia Zabezpieczenie pacjenta na czas transportu do szpitala

5. Dekontaminacja-usuwanie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchłaniania w celu ograniczenia wchłaniania oraz działania miejscowego tej trucizny Dekontaminacja przewodu pokarmowego • prowokowanie wymiotów • płukanie żołądka • zastosowanie węgla aktywowanego • podawanie środków przeczyszczających • całkowite płukanie jelit

6. Prowokacja wymiotów Polega na podaniu do wypicia ciepłej, czystej wody ofierze zatrucia w dawce: • 200-300 ml dorosłym, • 5 ml/kg masy ciała dzieciom i podrażnieniu tylnej ściany gardła. NIE PODAWAĆ wody z solą- ryzyko hipernatremii!

7. Prowokacja wymiotów- przeciwwskazania: NIE WOLNO STOSOWAĆu chorych: • nieprzytomnych, z zaburzeniami świadomości • u osób z zaburzeniami odruchu kaszlowego i połykania • u osób z drgawkami w zatruciach: • środkami żrącymi • pochodnymi ropy naftowej • detergentami • substancjami potencjalnie drgawkorodnymi

8. Płukanie żołądka Technika płukania żołądka • U przytomnych: w pozycji siedzącej lub leżącej (na lewym boku) • U nieprzytomnych: w pozycji leżącej na plecach, po uprzedniej intubacji dotchawiczej i uszczelnieniu rurki intubacyjnej • dorosły: ciepła woda, jednorazowo 200-300ml; • dziecko: 0,9% NaCl 10-20 ml/kg mc • zabieg powtarzamy do czasu uzyskania czystych popłuczyn

9. Płukanie żołądka- wskazania: Nie zaleca się jako zabiegu rutynowego • rozważyć do 1 godz. od przyjęcia trucizny i tylko jeżeli ilość spożytej trucizny może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta • u zatrutych nieprzytomnych po czasie dłuższym niż 1 godzina ( m.in. z powodu zwolnionej perystaltyki)

10. Płukanie żołądka- przeciwwskazania związane z rodzajem spożytej trucizny: • wypicie stężonych zasad i kwasów oraz substancji żrących • benzyna i pochodne ropy naftowej • detergenty

11. Płukanie żołądka- przeciwwskazania wstrząs świeże zaburzenia rytmu serca krwawienie z przewodu pokarmowego żylaki przełyku czynna choroba wrzodowa żołądka stan po całkowitej resekcji żołądka objawy ostrego brzucha drgawki pobudzenie, brak współpracy chorego

12. Węgiel aktywowany • podaje się przez sondę po zakończeniu płukania żołądka w postaci zawiesiny wodnej • stosować w okresie do 1 godz. od przyjęcia potencjalnie toksycznej dawki substancji, po zabezpieczeniu dróg oddechowych przed zachłyśnięciem (osoby zamroczone, nieprzytomne). • Zwiększa ryzyko wymiotów a zachłyśnięcie zawiesiną węgla aktywowanego prowadzi do znacznego uszkodzenia tkanki płucnej - ARDS

13. Nie stosować w zatruciach: Węgiel aktywowany • związkami ołowiu, żelaza, litu, baru • kwasem bornym • etanolem i innymi alkoholami • kwasami i zasadami • fluorkami, • cyjankami • pochodnymi ropy naftowej

14. Przeciwwskazania: zaparcia niedrożność przewodu pokarmowego zatrucie środkami żrącymi (brak adsorbcji i utrudnienie badania endoskopowego) równoczesne doustne podawanie odtrutek (np. NAC) Węgiel aktywowany

15. Środki przeczyszczające • brak wyników badań klinicznych potwierdzających skuteczność środków przeczyszczających w leczeniu ostrych zatruć

16. ograniczenie wchłaniania trucizny poprzez usuwanie zawartości jelit podawaniem przez sondę płynu płuczącego stosuje się osmotycznie zrównoważony roztwór glikolu polietylenowego i elektrolitów, (nie wchłania się, nie wywołuje zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej) Całkowite płukanie jelit (WBI)

17. Całkowite płukanie jelit (WBI) Wskazania: • zatrucia solami żelaza • spożycie powlekanych tabletek uwalniających swoją zawartość w jelitach (enteric-coated, slow release) • inne substancje słabo adsorbowane przez węgiel • połknięte torebki z narkotykami

18. Całkowite płukanie jelit (WBI) Przeciwwskazania: • niedrożność • perforacja • krwawienie jelitowe • uporczywe wymioty • niestabilność hemodynamiczna • brak możliwości zabezpieczenia dróg oddechowych (na wypadek uporczywych wymiotów)

19. Skażenie skóry- dekontaminacja natychmiast zdjąć skażoną odzież i zmywać skażoną skórę,najlepiej wodą, przez co najmniej 15 minut

20. SKAŻENIE GAŁEK OCZNYCH-dekontaminacja - przemywać oczy dużą ilością letniej, czystej wody, przez co najmniej 15 minut, używając ok. 1 litr wody na każde oko. U osób noszących soczewki kontaktowe należy je jak najszybciej wyjąć i ponownie przemyć oczy dużą ilością letniej, czystej wody. NIE WOLNO stosować zobojętniania np. przy skażeniu kwasem polewanie zasadą i odwrotnie.

21. UKĄSZENIA- pierwsza pomoc: • uspokoić ofiarę ukąszenia • przemyć ranę środkiem dezynfekującym / wodą • unieruchomić ukąszoną kończynę • jak najszybciej przetransportować ofiarę ukąszenia do szpitala NIE NALEŻY: • próbować schwytać zwierzęcia jadowitego celem identyfikacji • zakładać opaski uciskowej

22. TOKSYDROM to zespół cech klinicznych charakteryzujących zatrucie daną klasą trucizn. Związki należące do danej grupy wywołują podobny zespół objawów klinicznych.

23. OBJAWY MUSKARYNOWE: Biegunka, wymioty zwężenie źrenic, bradykardia, hypersekrecja w drzewie oskrzelowym, skurcz oskrzeli, łzawienie, ślinienie, poty, OBJAWY NIKOTYNOWE: osłabienie, znużenie i porażenie mięśni drżenia włókienkowe, tachykardia, nadciśnienie OBJAWY Z OUN: splątanie drgawki śpiączka Toksydrom cholinergiczny

24. Toksydrom antycholinergiczny • Objawy ośrodkowe: halucynacje, delirium, pobudzenie psychoruchowe, śpiączka (rzadko z drgawkami) • Objawy obwodowe: rozszerzenie źrenic, tachykardia, suchość skóry i błon śluzowych, hipertermia, porażenie perystaltyki jelit i zatrzymanie wydalania moczu

25. Odtrutka wg definicji Międzynarodowego Programu Bezpieczeństwa Chemicznego (IPCS): to substancja terapeutyczna używana do przeciwdziałania toksycznemu działaniu określonego ksenobiotyku Odtrutki

26. Przykłady odtrutek:

27. N-Acetylocysteina (NAC)- odtrutka w zatruciach paracetamolem (acetaminofenem) • Wczesne zastosowanie N-acetylocysteiny, do 10 –15 godz. od przyjęcia toksycznej dawki paracetamolu, eliminuje w 100% możliwość zgonu i zapewnia pełne wyleczenie

28. N-Acetylocysteina (NAC) LECZENIE DOUSTNE • pierwsza dawka: 140 mg/kg mc • następnie 70 mg/kg mc co 4 godziny przez 68 godz. ( 17 dawek) LECZENIE DOŻYLNE: • 150 mg/kg mc w 200 ml 5% glukozy w czasie 15 minut • 50 mg/kg mc w 500 ml 5% glukozy przez 4 godziny • 100 mg/kg mc w 1000 ml 5% glukozy w ciągu 16 godzin

29. Atropina- znosi objawy muskarynowe w zatruciach:związkami fosforoorganicznymi, karbaminianamipilokarpiną • dawki frakcjonowane lub wlew dożylny • aż do uzyskania objawów atropinizacji (szerokie źrenice, sucha skóra, zmniejszenie hipersekrecji oskrzelowej, tachykardia:120/min) • 2 do 5 mg, co 15 minut dożylnie • dzieci 0,02 – 0,05 mg/kg mc • kolejne dawki leku - ustalić tak, aby utrzymać objawy działania atropiny • Atropinę podaje się zawsze po wcześniejszym natlenowaniu pacjenta • Nie stosuje się jej profilaktycznie

30. Nalokson ( Narcan)- znosi depresyjne działanie na ośrodek oddechowy leków narkotycznych takich jak: morfina i inne opioidy • półsyntetyczny antagonista receptorów opiatów • dożylnie lub domięśniowo w dawce 0,4 mg, podawanie naloksonu można powtarzać w przypadku, jeżeli obserwuje się poprawę stanu klinicznego pacjenta

31. Flumazenil ( Anexate)- odtrutka w zatruciu benzodiazepinami • blokując receptor benzodiazepinowy, sprzężony z receptorem GABA (kwas γ-aminomasłowy) przeciwdziała skutkom przedawkowania lub zatrucia tymi lekami • dawka 0,5 – 2 mg powoduje wybudzenie pacjenta z głębokiej śpiączki spowodowanej lekami z grupy benzodiazepin • brak poprawy klinicznej po zastosowaniu flumazenilu wyklucza zatrucie lekami z grupy benzodiazepin • Odtrutki tej nie wolno stosować w warunkach pozaszpitalnych.

32. forsowana diureza z alkalizacją dializa pozaustrojowa (hemodializa) hemoperfuzja przez kolumny adsorbcyjne powtarzane dawki węgla aktywowanego Metody przyśpieszonej eliminacji trucizn z ustroju- przykłady:

33. Intensywne postępowanie objawowe W przypadku większości ostrych zatruć intensywna terapia jest, po odpowiedniej dekontaminacji, nie tylko podstawową, ale i jedyną metodą skutecznej terapii toksykologicznej.

34. ZATRUCIA DOUSTNE LEKAMI • najczęściej zatrucia samobójcze lekami przechowywanymi w domu / najbliższym otoczeniu • zatrucia przypadkowe – dzieci małe (poniżej 5 roku życia), nieświadome zagrożenia, bez właściwego nadzoru dorosłych • pomyłkowe przedawkowanie leku; podanie niewłaściwego preparatu lub podanie drogą doustną leku przeznaczonego do stosowania zewnętrznego

35. Zatrucia alkoholami niespożywczymi Spośród wielu alkoholi niekonsumpcyjnych istotny problem kliniczny stanowią metanol i glikol etylenowy. Do ciężkich ostrych zatruć nimi dochodzi na drodze doustnej. • Alkohol metylowy (metanol)- składnik płynów niezamarzających i płynów do mycia szyb. Doustna dawka śmiertelna 20-150 g. • Glikol etylenowy- oleista ciecz, o słodkawym smaku, łatwo dostępna w sprzedaży jako płyn chłodniczy. Dawka śmiertelna 1-1,5 ml/kg masy ciała. Odtrutki : • Etanol • 4- metylopirazol blokują przemianę metaboliczną metanolu i glikolu etylenowego.

36. Zatrucie amfetaminą Dawka okazjonalna tzw. „działka”: 5-20 mg Doustna dawka śmiertelna dla osób nieuzależnionych: 20-25 mg/kg. Początek działania: 20 min Objawy ponarkotyczne: do 24 godzin (kac, psychoza, „flashback”)

37. Zatrucia amfetaminą-objawy groźne dla zdrowia i życia: • Duża sztywność mięśni • Szczękościsk • Hypertermia • Tachykardia • Zaburzenia rytmu serca • Sinica • Kwasica metaboliczna • Zaburzenia elektrolitowe • Uszkodzenie mięśni • Uszkodzenie wątroby i nerek • Zatrzymanie akcji serca Powikłania zatrucia: udar mózgu, zawał serca

38. Środki o działaniu żrącym • KWASY- np. środki do czyszczenia sanitariatów, środki do wytrawiania metali i odrdzewiania (kwas fosforowy, kwas siarkowy, kwas chromowy) • ZASADY (ŁUGI)- np. preparaty do przetykania rur, środki do mycia w zmywarkach, środki do mycia kuchenek. • Nadtlenki- nadtlenek wodoru (odplamiacze) • Fenole- fenol, trikrezol • Inne: formaldehyd, dichromian sodu i potasu, nadmanganian potasu

39. MARTWICA ROZPŁYWNA Powodują ją: zasady, fosforany, polifosforany, krzemian sodowy, podchloryn sodowy, tlenek wapniowy, węglan potasowy, węglan sodowy, węglik wapniowy, wodorotlenek litowy, wodorotlenek amonowy. MARTWICA SKRZEPOWA Powodują ją: kwasy ( z wyjątkiem kwasu fluorowodorowego, który powod. martwicę rozpływną), chlorek wapniowy, jod, nadsiarczan potasowy, siarczan glinowy, siarczan glinowo-potasowy, siarczyn sodowy kwaśny. Uszkodzenie przewodu pokarmowego po spożyciu środków żrących

40. Postępowanie przedszpitalnew zatruciu środkami żrącymi • Przepłukać usta wodą lub 0,9% NaCl • Podać środki przeciwbólowe i uspokajające • Szybki transport do szpitala • Zabezpieczyć resztki substancji celem identyfikacji

41. W zatruciach środkami żrącymi NIE WOLNO: • Prowokować wymiotów • Podawać węgla aktywowanego • Podawać środków neutralizujących

42. Pestycydy Środki ochrony roślin- duża grupa substancji o różnorodnej budowie chemicznej i zakresie działania • roślinobójcze= herbicydy • owadobójcze=insektycydy • grzybobójcze= fungicydy • gryzoniobójcze= rodentycydy Nośnikami pestycydów w formie roztworów są często rozpuszczalniki organiczne, a więc w przypadku ekspozycji dochodzi do zatrucia tymi 2 rodzajami trucizn.

43. Gazy: • Duszące fizycznie- Przykłady: hel, argon, metan. • Duszące chemicznie- Przykłady: tlenek węgla, siarkowodór, cyjanowodór. • Drażniące- Przykłady- chlor, tlenki azotu, siarkowodór, fosgen

44. Najczęstsza przyczyna zatruć gazami- zwłaszcza w sezonie grzewczym. zatrucia przypadkowe domowe- nieprawidłowe piece gazowe, zła wentylacja ogrzewania gazowego, termy zawodowe- piece, koksownie, kotłownie pożary Odtrutka: tlen. Tlenek węgla

45. Rośliny trujące w Polsce- przykłady: • Muchomor sromotnikowy- dawka śmiertelna amanitoksyn 0,1-0,2 mg/kg masy ciała (20-25 g tkanki grzyba) • Konwalia majowa- zawiera glikozydy nasercowe: konwalatoksyna, konwalatoksol, konwalaryna, konwalamaryna. Części trujące: owoce, liście i kwiaty. Spożycie przez dziecko kilku jagód może być śmiertelne. • Cis pospolity – zawiera taksynę. Części trujące: igły, nasiona. Potencjalnie śmiertelna dawka: odwar z 50 igieł.

46. Żmija zygzakowata • Najbardziej rozpowszechniony gatunek żmii w Europie- występuje od koła podbiegunowego do południa kontynentu. • możliwość ukąszenia od lutego do października, najczęściej w miesiącach letnich ( czerwiec, lipiec, sierpień) • lokalizacja ukąszeń- najczęściej stopa, w okolicy stawu skokowego ( gdy nadepnięcie węża) lub w rękę (kciuk, palce przy podnoszeniu węża) • Zdarzają się„ukąszenia suche” – ugryzienia bez wpuszczenia jadu.

47. Surowica przeciw jadowi żmii • Podaje się ją wyłącznie w warunkach szpitalnych i tylko u najciężej zatrutych • nie wolno jej podawać w ukąszoną kończynę KRYTERIA PODANIA ANTYTOKSYNY: • wstrząs nie reagujący na leczenie objawowe • kwasica • zmiany w EKG • wcześnie występujący obrzęk, hemoliza, wysokie wartości CPK i leukocytoza powyżej 20000/mm3 Surowicę zaleca się stosować u dzieci i kobiet ciężarnych.

48. Postępowanie szpitalne: • Każda osoba ukąszona przez żmiję musi być obserwowana przez minimum 6 godzin • Ofiara ukąszenia u której wystąpiły objawy kliniczne (nawet miejscowe), musi być obserwowana przez minimum 24 godziny

49. GDAŃSK- (058) 3492 828 KRAKÓW- (012) 4119999 LUBLIN- (081) 7408 983 ŁODŹ- (042) 6579 900 POZNAŃ- (061) 8476 946 SOSNOWIEC- (032) 2661 145 TARNÓW- (014) 6315409 WARSZAWA- (022) 6196 654 WROCŁAW- (071) 3433 008 Przez 24 h na dobę we wszystkie dni w roku dostępne są konsultacje toksykologiczne udzielane telefonicznie przez Ośrodki Toksykologiczne