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Stroke Isquémico

CURSO DE EMERGENCIAS. Stroke Isquémico . Luis A Camputaro MD FCCM FAHA luis.camputaro@hospitalitaliano.org.ar. Neurointensive Care Program Hospital Italiano.

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Stroke Isquémico

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Presentation Transcript

  1. CURSO DE EMERGENCIAS Stroke Isquémico Luis A Camputaro MD FCCM FAHA luis.camputaro@hospitalitaliano.org.ar Neurointensive Care Program Hospital Italiano

  2. Los ataques al cerebro causan la muerte a casi 168,000 personas por año. Eso es como 1 de cada 14 muertes. Son la tercera causa de muerte después de las enfermedades del corazón y del cáncer. Aproximadamente cada 3 minutos, alguien muere de un ataque al cerebro. De cada 5 muertes por ataques al cerebro, 2 son hombres y 3 son mujeres. La tasa de ataques al cerebro por 100,000 habitantes para grupos específicos fue 59 para los hombres blancos, 58 para las mujeres blancas, 87 para los hombres negros y 78 para las mujeres negras.* En 1999, la tasa de muerte por ataques al cerebro por 100,000 habitantes fue 40 para hispanos, 40 para indios americanos o nativos de Alaska y 52 para personas asiáticas o de las islas del Pacífico.* LA REALIDAD

  3. En el 2000, por cada 100,000 personasen los Estados Unidos, unas 61 murieron de ataques al cerebro. Ésa es la tasa de muerte por ataques al cerebro, ajustada por edad para toda la población. Cada año, unas 700,000 personas en los Estados Unidos sufren un primer ataque al cerebro o un ataque recurrente. Eso quiere decir que, en promedio, ocurre un ataque cada 45 segundos. En el 2003, los habitantes de los Estados Unidos gastaron $51 mil millones en gastos médicos y en incapacidad debidos a los ataques al cerebro. LA REALIDAD

  4. Time is brain ! • 4 % de la población con stroke llega en ventana para rtPA sistémico. (NINDS) • 429 stroke validados (Temple Fundation stroke Project) • 38 % activó el sistema de emergencia (911) • El 81 % de los que tenían empleo tuvieron menos tendencia a activar al 911. • Sobre 163 casos analizados la activación se realizó: por el enfermo 4,3 %; por sus familiares 60,1 %; home care 18,4 %; compañero de trabajo u otro 12,9 %. Theodore H. Wein; Laura Staub; Robert Felberg; et al. Stroke 2000; 31 : 1925-28.

  5. Cuál sería la población a tener en cuenta Proyecto ARENAS Consejo Stroke. SAC

  6. Paciente en ventana para trombolísis Paciente sin ventana para trombolísis Dos escenarios a tener en cuenta en el Stroke Isquémico! Auxilio !!

  7. Stroke. Abril 2005 Stroke. 2003;34:1056 –1083

  8. Escenario sin Ventana QUIENES INGRESAN A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ?

  9. Indicación neurológica Progresión de los síntomas, TIA in crescendo Embolia de ACI, ACM Embolismo múltiple Embolia séptica de endocarditis Disección arterial más embolismo Propuesta de trombolisis o terapéutica hipervolémica Indicación sistémica Morbilidad previa Arritmias cardíacas severas Concurrencia de IAM Endocarditis con Sd. séptico “Crisis hipertensiva” Sepsis,aspiración,neumonía Deshidratación severa Disturbios hidroelectrolíticos Falla renal Crisis endócrina WERNER HACKE M.D. XVI WORLD CONGRESS OF NEUROLOGY

  10. Neurológicas Hipertensión endocraneana Convulsiones Estados de confusión Empeoramiento del stroke Recurrencia del stroke Cardiovasculares Trastornos en la TA Arritmias cardíacas Falla cardíaca Enfermedad isquémica Cambios en la repolarización Tromboflebitis Respiratorias Aspiración Infección respiratoria TEP Atelectasias EAP neurogénico Apnea de sueño Musculoesqueléticas Caídas y fracturas Dolores de hombro Artritis Contractuas Gasterointestinales Disfagia Sangrado digestivo Infarto mesentérico Hipo Excretoriass Infección urinaria Incontinencia urinaria Incontinencia anal Constipación, bolos Sistémicas Fiebre Hiperglucemia Trast. hidroelectrolíticos Dolor Cutaneas Escaras Infecciones Iatrogénicas Complicaciones clínicas durante la hospitalización del paciente con stroke J.Castillo,M. Moya 1998

  11. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  12. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE - La A.V.M. debe ser instaurada electivamente :“Más de un tercio de los intubados electivamente evidenciaron al año mejor escore de Barthel y Rankin”. Steiner T., Mendoza G., DeGeorgia M.,y cols. Stroke 28 (4) : 711-715 - Suplemento de O2 Nivel V. • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  13. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  14. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE 20 mmHg de reducción en TA Sist > el RR de progresión en un 34 % El FSC en el área de penumbra es TAM dependiente • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  15. Régimen de manejo de la HTA Stroke. 2003;34:1056 –1083 Stroke. Abril 2005

  16. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  17. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  18. TRATAMIENTO DE LA HTE EN EL STROKE ISQUEMICO • ¿Porqué?: desplazamientos de línea media >4mm dentro de las 48 hs indica un alto riesgo de mortalidad temprana • Pullicino P.M., Alexandrov A.V., Shelton J.A. y Cols Neurology 1997 49: 1090 • Médico: protocolo médico habitual • Médico: orientado fisiopatológicamente • Quirúrgico: Craniectomía?

  19. Stroke, las primeras horas

  20. Stroke. 2003;34:2307

  21. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  22. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE • “Basado en la evidencia, hasta la actualidad, la administración • precoz de antitrombóticos no • es recomendada” • A. Chamorro. Management of acute ischemis stroke. 1997 • T. Broot J. Bogousslavsky • Treatment of Acute ischemic Stroke • NEYM 2000 343 (10): • 710-720 • NO ES RECOMENDADO GRADO A (GUIDELINES Stroke. 2003;34:1056 –1083) • Antiagregación con heparina Nivel I (Stroke. 2003;34:1056 –1083) • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  23. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  24. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE Convulsiones: estudio multicéntrico sobre 1200 pacientes 8.3 % . 50-60 % en el primer día. Subtipo más frecuente tónico clónica generalizada (50%) , parcial 40 %, EME: 8 %. Tto: convencional. Bladin C.F.,Johnston P., Smurawska A.A. y cols. 1995 Stroke 25:245 Nivel III a V • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  25. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  26. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE Nivel I de recomendación Supervivencia de 177 pacientes con primer episodio de infarto hemisférico, con respecto a normotermia o hipertermia a la admisión J. Castillo, F. Martinez. Cerebrovasc. Dis 1994 4: 66-71 • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  27. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  28. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE P < 0,001 P = 0,088 P < 0,206 P = 0,010 Grado C • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  29. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  30. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE Soporte nutricional: Análisis reciente sugirió que el mismo mejora los parámetros nutricionales y reduce la mortalidad en un 43 % Potter J.M., Langhorne P. 1996 Age and Ageing 25 (Supl. 1) : 42 Nivel II 60% de muertes posteriores a un TIA son debidos a IAM. El riesgo de arritmias cardíacas obliga a su pronto diagnóstico y tratamiento. Castillo J., Noya M. 1997 • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  31. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  32. LOS CONOCIDOS Asistencia ventilatoria mecánica Tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión endocraneana y su tratamiento Antiagregación-anticoagulación Qué monitoreos son útiles LOS OLVIDADOS Profilaxis anticomicial La hipertermia y el stroke Los niveles de glucemia y el stroke El soporte nutricional La asociación stroke -corazón ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE • Existe una marcada reducción estadísticamente significativa en los pobres pronósticos cuando los pacientes son tratados en unidades de stroke precozmente cuando se los compara con los tratados en salas de internación general. • Al follow up el óbito o dependencia se redujo en un 30 % en los pacientes tratados en Unidad de Stroke. (ODDS ratio 0.70.) • Stroke Units trailists’ Collaboration. 1997.In: Warlow C. van Gijn J., Sandercock P.(eds) Stroke Module of The Cochcrane Database ofSystematic Reviews GRADO A • SON UTILES LAS UNIDADES • DE STROKE O STROKE TEAM ?

  33. Escenario con Ventana ITEMS A TENER EN CUENTA TROMBOLISIS: • Es un tratamiento seguro ? • A qué pacientes ? • Con que imagen ? • Con que “VENTANA” (Factores MD y no MD) • Por cuál vía ? • A qué costo ? • Se puede generalizar su utilización ?

  34. Es un tratamiento SEGURO ? WHEN IS THROMBOLYSIS JUSTIFIED IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE? A. Furlan; G. Kanoti. Stroke.1997;28:214-218 SEGURIDAD: riesgo aceptableEFICACIA: beneficio neto en condiciones idealesEFECTIVIDAD: beneficio neto en condiciones rutinariasEFICIENCIA: beneficio neto vs. CostosOUTCOME: son los beneficios proporcionales al riesgo? Consentimiento informado

  35. Es un tratamiento SEGURO ? GENERALIZED EFFICACY OF t-PA FOR ACUTE STROKE Subgrup Analysis of the NINDS t-PA Stroke Trial Stroke. 1997; 28: 2119-2125 La información pretratamiento no afecta la respuesta al t-PA.El poder del modelo detecta interacción del tratamiento en mas del 90 %, por lo tanto la probabilidad de error tipo II es muy baja.Los pacientes deben ser seleccionados de acuerdo a las guías publicadas por el reporte del NINDS t-PA Stroke Trial. Otra sub selección de pacientes por edad o severidad del stroke no está soportado por el analisis post hoc. LA ERA POST-NINDS

  36. Con qué IMAGEN ?

  37. Con qué IMAGEN ? • RMN D-W Grado C • Perfusión TAC • Angio RMN • Doppler Transcraneano

  38. Con qué IMAGEN ?

  39. Con qué IMAGEN ? Stroke. 2003;34:1084-1104

  40. Con qué VENTANA ? INTENTANDO MEJORAR LA VENTANA TERAPEUTICA -PROACT: A phase II Randomized Trial of recombinant Pro-urokinase by Direct Arterial Delivery in Acute Middle Cerebral Artery stroke. G. Del Zoppo, R. Higashida, A. Furlan; and the PROACT Investigators. Stroke 1998;29: 4-11. JAMA 1999; 282,21:2003-2011.-Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator (Alteplase) for Ischemic Stoke 3 to 5 Hours After Symptom onset. The ATLANTIS Study: A Randomized Controlled Trial.JAMA 1999 282,21:2019-2026.

  41. Con qué VENTANA ?

  42. Con qué VENTANA ?

  43. Con qué VENTANA ? • rtPA endovenoso < 3 hs Grado A • rtPA < 6 hs Grado B • (Casos especiales, C. Posterior) • Intraarterial ?

  44. Con qué VENTANA ? THROMBOLYTIC STROKE THERAPY PAST, PRESENT, AND FUTURE Justin A. Zivin.Neurology 1999; 53: 14-19 -Tal vez no hay un Neurólogo que pueda responder lo suficientemente rápido para comenzar el tratamiento dentro de las tres horas de comenzado los síntomas, el personal de Emergencias frecuentemente se siente inadecuadamente entrenado o reticente a administrar una droga potencialmente riesgosa.-Como resultado solo el 2 % de la los pacientes potencialmente elegibles reciben tatamiento.- Los procedimientos intraarteriales toman alrededor de 1.5 hs más.

  45. Con qué VENTANA ? GUIDELINES IN CPR RESUCITATIONPart 7: The era of ReperfusionSection 2:Acute strokeCirculation 2000;102 (Suppl I):I 204-I 216

  46. Sistémica Quien define la imagen ? “Ciego” Menos de 3 hs Intraarterial Quien define la imagen ? Hasta 6 hs Certeza diagnóstica de calidad de oclusión Certeza de efectividad Aproximación pronostica • Por cuál VIA ? INTRAARTERIAL VS SISTEMICO • El tratamiento intraarterial tal vez esté justificado si el tratamiento comienza entre las 3 y 6 hs de comenzado los síntomas. T Brott, J Bogousslavsky NEYM 2000 343(10):710-720

  47. Por cuál VIA ?

  48. Por cuál VIA ?

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