TRANSFUZIOLOGIJA

1. TRANSFUZIOLOGIJA

2. Transfuziologija • Imunohematologija-krvnogrupni sistemi • Kriterijumi za izbor davalaca krvi-hemoprodukata • Konzervacija krvi • Hematogene transmisivne bolesti • Terapijska primjena krvi-usmerena hemoterapija

3. Šematski prikaz hematopoeze

5. ISTORIJAT • Vekovima se verovalo da je krv deo tela u kojem su pohranjeni: život zdravlje i snaga. • Transfuzija krvi kao pojam označava PRELIVANJE ili PRETAKANJE krvi iz zdravog organizma u oboleli. • Galen je smatrao da se krv stvara u jetri i da vino potpomaže njenom stvaranju. • 16 vek krv je izvor života,snage, mladosti i svežine

6. Krv i krvni sastojci • Hematopoezni sistem funkcioniše kao celina koju čine organi i tkiva koji učestvuju u stvaranju krvnih ćelija i u hemostazi. • Ovaj sistem čine: koštana srž, timus, slezina, limfni čvorovi i limfne žlezde duž respiratornog, digestivnog i urinarnog trakta. Sve krvne ćelije nastaju iz matične ćelije koja ima sposobnost sazrevanja ali i samoodržavanja. To se događa u koštanoj srži. U krvi se nalaze samo zrele krvne ćelije koje su nastale sazrevanjem i diferenciranjem kroz više oblika. Kod bolesne osobe i sa ubrzanom razgradnjom krvnih ćelija, u krvi raste broj mladih-nezrelih ćelija. Jako povećanje mladih ćelija nalazi se kod zloćudnih bolesti krvi ili HEMOBLASTOZAMA.

7. KRV je kompleksno tečno tkivo koje se sastoji iz krvnih ćelija koje plivaju u krvnoj plazmi. Krv cirkuliše u zatvorenom vaskularnom sistemu. Krv čini oko 7% telesne težine. Volumen krvi kod muškaraca iznosi oko 7o ml/kg, a kod žena 63ml/kg telesne težine. • PLAZMAje tečni deo krvi, satoji se od vode, mineralnih materija, uglenih hidrata, masti i više od 3oo raznih belančevina. Najznačajniji su albumini, globulini, imunoglobulini, fibrinogen i drugi faktori koagulacije.

8. HEMATOKRIT predstavlja odnos između tečnog dela krvi i krvnih ćelija. Hematokrit je postotak eritrocita na jedinicu volumena krvi, Normalne vrednosti Hct za muškarce iznosi od 42-52%, dok za žene od 36-47%. Volumen plazme iznosi oko 4oml/kg telesne težine. Volumen krvi na kilogram telesne mase znatno je veći kod novorođenčeta nego kod odraslih osoba. Isto tako veća je i koncentracija krvnih ćelija. • SERUM se razlikuje od plazme. Krv u epruveti u kojoj se ne nalazi antikoagulanti rastvor zgrušava se – koaguliše. Nastaje crveni ugrušak, koji se sastoji od krvnih ćelija i proteina, a oko njega se nalazi prozirna žuta tekućina, To je serum. On ima isti sastav kao i plazma, samo što u njemu nema fibrinogena. Tokom zgrušavanja fibrinogen je prešao u fibrin i u ugrušku veže krvne ćelije. Mućkanjem epruvete ćelije se nemogu ponovo resuspendirati. Serum se može dobiti i iz plazme. Dodatkom kalcijuma započinje zgrušavanje plazme i stvori se bijeli ugrušak okružen prozirnom žućkastom tekućinom – serumom.

9. Krvnogrupni sistem AB0 • Krvnegrupepredstavljajunepromenljivebiološke, nasledne, karakteristične osobine ljudi, to su humani markeri. • Razvoj imunohematologije počeo je otkrićem Karla Landsteinera AB0 krvnih grupa 1900 god • ANTIGENI –smešteni su na ćelijama • ANTITELA –nalaze se u plazmi ili serumu

10. ANTIGENI ABO SISTEMA • Sinteza počinje u četvrtoj nedelji intrauterinog života,do šest nedelja antigeni su razvijeni. Potpuno sazrevanje se dešava od šestog meseca do četvrte godine života.Po sastavu su glikoproteini. Prisutni su na svim krvnim ćelijama.

11. ANTITELA ABO sistema • PRIRODNA,imunoglobulini,klase IgM,aglutinišu eritrocite na sobnoj temperaturi od 20-24˚C.u slanoj sredini, 09% NaCl, ne prelaze placentu. • Antitela anti-A i anti-B se mogu detektovati u serumu novorođenčeta od 4 do 6 meseci.

12. Genotip – označava skup gena,koji određuju antigene na eritrocitnoj membrani. • FENOTIP jedne osobe predstavlja izbor antigena koji su dokazani u serološkim reakcijama sa serumima poznatih specifičnosti.

13. Nasleđivanje krvnih grupa

15. Tabela za odrđivanje krvnih grupa

16. Krvne grupe: A sadrži na er. Antigen A, a u plazmi antitela anti-B Zastupljenost je 42,2%. B sadrži na er. Antigen B, a u plazmi antitelo anti-A Zastupljenost je 14,3%. AB sadrži na er.Antigen A i B, u plazmi nema antitela Zastupljenost je 7,2%. O na er.nema antigena,u plazmi antitela anti-A i anti-B Zastupljenost je 36,1%.

17. AGLUTINACIJA ERITROCITA • Reakciju aglutinacije u transfuzijsku praksu uveo je Ottenberg 1908. godine. Primenivši Landsteinerovo otkriće krvnih grupa, iskoristio reakciju aglutinacije za testiranje podnošlivosti krvi pre primene transfuzije. Jednostavnim mešanjem seruma bolesnika i eritrocita davaoca nastajala je odmah vidliva aglutinacija, kada su u serumu bila prisutna antitela koja su odgovarala antigenima na eritrocitima. Tako je ovaj test, zapravo otkrivao reakciju direktne hemaglutinacije. • Reakcija koja nastaje kod spajanja anti-eritrocitnih antitela sa odgovarajućim eritrocitnim antigenima ispoljava se u vidu aglutinacije ili hemolize eritrocita. To je imunološki fenomen koji se može realizovati u laboratorijskim uslovima rada.

18. Pri kontaktu jedne molekule IgM sa antigenima na dva ili više eritrocita dolazi do međusobnog spajanja više eritrocita i njihovog nagomilavanja u velike, čak i golim okom vidljive aglutinate. Antitela koja su sposobna da aglutinišu eritrocite nazivaju se aglutinišuća antitela.

19. Odredjivanje krvnih grupa ABO na pločici

20. Određivanje KG-AB0 u epruvetama

21. ODREĐIVANJE ANTIGENA I ANTITELA MIKROMETODOM AGLUTINACIJE U GELU • Tehniku određivanja antigena i antitela eritrocitnih krvnogrupnih sistema mikrometodom aglutinacije u gelu, opisao je i patentirao Y. Lapierre, 1986. godine, u Francuskoj, ali metod je prezentiran tek na sastanku Internacionalnog društva za transfuziju krvi, u Londonu, 1988. godine. Metoda je inicijalno razvijena sa ciljem standardizacije-aglutinacionih reakcija i fiksacija aglutinata što olakšava i ujednačava očitavanje rezultata a posebno odvajanje negativnih od slabo pozitivnih rezultata. • Princip testa se zasniva na aglutinaciji eritrocita sa specifičnim antitelima na molekulama dekstrana natopljenim puferom-gel.

22. Senzitivnost testa je zasnovana na upotrebi eritrocita tretiranih enzimom i rastvora niskog jonskog napona u indirektnom antiglobulinskom testu, i preciznom odmeravanju reaktanata. Prema iskustvima autora, iznetim na sastanku Internacionalnog društva za transfuziju krvi, test je senzitivan, specifičan, lako se izvodi, za njegovo izvođenje potreban je mali uzorak krvi, rezultati se dobijaju brzo, reproducibilni su i očitavanje rezultata je lako. • Aglutinati se zadržavaju u gelu dugo, tako da je moguće očitavanje rezultata posle nekoliko sati i nekoliko dana. Rezultat se može fotografisati i fotografija čuvati u medicinskoj dokumentaciji kao fotodokument.

23. Krvnogrupni sistem RHESUS • NAJSLOŽENIJI SISTEM KOJI OBUHVATA 46 ANTIGENA • RH-1 DO RH-52

24. Antigeni sistema rhesus • Mogu se otkriti između 6 i 12 nedelje fetalnog života,pripadaju polipeptidima. • ANTIGEN-D-je najimunogeniji i klinički najvažniji antigen • Rh-D-POZITIVNO JE 84,49 % stanovništva • Rh-D-NEGATIVNO JE 15.50% stanovništva na našim prostorima. • Rhesus fenotip: CcDdEe, CCDDee, ccddee

25. Prema broju do sada definisanih antigena, smatra se da je krvnogrupni sisitem Rhesus najsloženiji od sistema krvnih grupa, obuhvatajući 46 antigena označenih od broja RH1 do RH52 sa šest nedovoljno razvijenih antigena. • Antigeni sistema Rhesus se kodiraju pomoću dva veoma homologna, tesno povezana gena na kratkom kraku 1.hromozoma, i to RHD produkuje D antigene; RHCE koji produkuje Cc i Ee antigene. Prvi otkriveni i klinički najvažniji antigen je antigen D (RH1). • Antigen D je daleko najimunogeniji među antigenima Rh i antigenima drugih krvnogrupnih sistema, izuzev antigena A i B krvnogrupnog sistema ABO. • Polipeptid D je transmembranski protein vezan za citoskelet eritrocita molekulske mase od 30 do 32 kD.

26. Drugi važniji antigeni sistema Rhesus su antigeni C i c, Ei e i predstavljaju dva para suprotnih antigena, polimorfizmi su kontrolisani drugim genom RH kompleksa. • Ekspresija D antigena varira kvantitativno, sa održavanjem snage antigena od veoma uvećane ekspresije udružene sa fenotipom D--, do slabih D antigena. Koriste se sledeći termini: običan D, slab D, delimičan D, delimično slab D i povišen D. • Neki eritrociti sa anti-D antitelima reaguju slabije od normalnih takvi eritrociti imaju slabu ekspresiju D antigena.Takav fenotip se naziva slabo reagujuća forma D antigena-Dweak (D+w), ranije nazivana Du. U pitanju je kvantitativni defekt. • Uzorci eritrocita D+w niskog stepena se detektuju samo pomoću IAT ili sa dvostepenom enzimskom metodom.

27. Dweak ANTIGEN • Dweak antigen je nepotpuno izražen antigen D,nastane kao posledica manjeg broja antigenskih mesta ili kao nedostatak dela molekule antigena D.

28. ANTITELA sistema rhesus • Uveksu IMUNOGporekla,IgGklase,dvovalentnaoptimalnoreagujuna 37C,prolaze kroz placentu Jedna od najčešćih uzroka HBN.

29. Ona su: • Inkompletna • Blokirajuća • Termostabilna • Od velikog su kliničkog značaja za hemolitičku bolest novorođenčeta • Posle jednokratnog ubrizgavanja 0.5-1.0 ml pozitivnih eritrocita,kod mnogih ispitivanih Rh-D negativnih osoba detektuje se Rh-D antitelo. • Period prvog detektovanja Rh antitela se kreće od 37 dana do 4 ili 5 meseci.

30. HEMOLIZNA BOLEST NOVOROĐENČETA –HBN • Hemolizna bolest novorođenčeta ( HBN) je sindrom uzrokovan skraćenim životnim vekom eritrocita fetusa, dejstvom specifičnog aloantitela, transplacentarno dospelog od majke u cirkulaciju fetusa. • Aloantitelo je usmereno prema nekom od antigena prisutnim na fetalnim eritrocitima – najčešće iz sistema ABO, i Rhesus ili u ređim slučajevima ostalih krvnogrupnih sistema: Kell, Daffy, Kidd, MNSs i drugi. • Od ostalih antitela iz sistema Rhesus, klinički su najznačajniji imuno anti-c antitelo i imuno anti-E antitelo.

31. Dete je posebno biće koje je slično ocu i majci, jer je polovinu genskog koda nasledilo od oca, aa polovicu od majke. • To znači da se u fetalnim krvnim ćelijama nalaze očevi i majčini antigeni. Detetova krv je postelicom odvojena od majčine krvi. • Samo antitela IgG prelaza placentarnu barijeru i ulaze u detetov krvotok. • Majčina antitela u toku trudnoće i nakon porođaja štite dete od infekcije.

32. Prva trudnoća sa inkopatibilnim plodom, završava se obično rađanjem zdravog deteta. • Senzibilizacija nastaje tek u toku porođaja u prvoj trudnoći. • Eritrociti fetusa za vreme trudova prodiru u cirkulaciju majke, a antitela se javljaju posle više nedelja. Žena moze biti senzibilisana i predhodnim pobačajima, bilo spontanim, bilo arteficijalnim. • Senzibilizacija je proces koji se ne može obrnuti, ali se može sprečiti. • Jednom nastala senzibilizacija ne može nestati. Antitela u krvi su dokaz senzibilizacije

33. Ispitivanje senzibilizacije kod majke provodi se između 1o i 12 nedelje trudnoće. • Ukoliko je majka senzibilisana, znači kada su imuna antitela prisutna, testiranje se vrši jednom mesečno, da se prati porast titra imunih antitela, vrši se njihova identifikacija. • Ukoliko imuna antitela nisu dokazana testiranje se vrši u 3o nedelji trudnoće. • Kod Rh-D negativnih trudnica gde nisu dokazana imuna anitela senzibilizacija se sprečava primenom Rh-D hiperimunog gamaglobulina (poznat pod nazivom Rogam), u toku 72 sata nakon porođaja, ali takođe i nakon prekida trudnoće bilo koje vrste, ili iz bilo kojih razloga.

34. Najbolji način lečenja dece koja se rađaju sa teškim oblikom ove bolesti je Eks-sanguinotransfuzija krvi to je postnatalni tretman novorođenčeta. • Pozitivan Direktni Combsov test i hiperbilirubinemija su osnovne indikacije za ovu vrstu terapije. • Za ovaj proces koristi se sveža deplazmatisana krv, stara do pet dana, koja ima hct o,5o –o,6o. • Za eks-sangvinotransfuziju uzima se krv krvne grupe deteta iz ABO, i Rhesus negativna.

35. MAJKA Rh-D NEGATIVNA OTAC Rh-D POZITIVAN BEBA Rh-D POZITIVNA

36. KRITERIJUMI ZA IZBOR DAVALACA KRVI I HEMOPRODUKATA

37. KRITERIJUMI ZA IZBOR DAVALACA KRVI • Transfuziološki centri zavise od dobrovoljnih davalaca krvi koji obezbeđuju krv neophodnu za potrebe bolesnika. • Krv može dati svaka zdrava osoba, starosti od l8 do 65 godina, a iznimno i do 7o g. • Telesne težine iznad 55 kg, proporcionalna visini • Krvni pritisak: sistolni 9o-l8o mm Hg, dijastolni 5o – llo mm Hg, puls 5o-llo otkucaja u minuti, • Hemoglobin: muškarci l35g/L,žene l25 g/L • Muškarci mogu davati krv svaka 3 meseca, dok žene svaka 4 meseca.

38. Igla i plastična vrećica za uzimanje krvi su sterilne i samo za jednokratnu upotrebu, t.j. mogu se upotrebiti samo za jedno davanje. • Prema tome davalac kada daje krv NEMOŽE SE INFICIRATI! • Definiciju dobrovoljnog davaoca krvi odredila je Međunarodna zajednica transfuziologa ( ISBN), međunarodni Crveni krst ( IFCR) , i Svijetska zdravstvena organizacija ( WHO ) i prihvaćena je u svim zemljama sveta. • Dobrovoljni davalac krvi je osoba koja daruje krv, plazmu, ili ćelijske delove krvi po slobodnoj volji i neprima za to nikakvu naknadu, ni novčanu niti na način koji se može smatrati nadoknadom novca.

39. Donorske afereze:Afereza ili hemafereza, u širem smislu reči označava prikupljanje ili otklanjanje nekog krvnog sastojkaiz krvi davaoca. • Svi aferezni postupci izvode se na mašinama koje se nazivaju separatori. • trombocitaferezu za prikupljanje trombocita • leukacitafereza za prikupljanje leukocita • plazmafereza za prikupljanje plazme • eritrocitafereza za prikupljanje eritrocita

40. METODE KONZERVISANJA KRVI

42. METODE KONZERVISANJA KRVI • Krv namenjena za transfuziju, konzerviše se u specijalnim vrećicama – kesama. • Na taj način što se neposredno po izlasku iz vene meša sa antikoagulansom, neko vreme čuva, a zatim prema potrebi daje primaocu – bolesniku. • Za konzervisanje krvi za transfuziju dolaze u obzir samo antikoagulansi, koji uklanjaju jone Ca potrebne za stvaranje trombina, ili koji sprečavaju stvaranje trombina i njegovim delovanjem na fibrinogen, stvaranje fibrina

43. Vrste konzervansa: • ACD – sadrži ; citronsku ili limunsku kiselinu, natrijum citrat, i dekstrozu ili glukozu, rok za upotrebu krvi je 2l dan. • CPD-sadrži; citronsku ili limunsku kiselinu, Na-citrat, dekstrozuili glukozu, natrijumfosfat, rok za upotrebu 28 dana. . • CPD-A- sadrži ; citronsku kiselinu, Na-citrat. Dekstrozu ili Glukozu, Na-fosfat, i aminokiselinu adenin.Rok za upotrebu krvi uzet sa ovim konzervansom je 38 dana.

44. U konzervisanoj krvi događaju se promene koje nisu pogodne za bolesnika: raste afinitet hemoglobina za kiseonik, u plazmi raste koncentracija kalijuma, laktata, pada ph krvi, smanjuje se aktivnost faktora koagulacije i ostalih proteina plazme. Raspadaju se leukociti, iz kojih izlaze različite supstance koje imaju antigensko delovanje. • Puna-cela krv i deplazmatisani er čuvaju se na + 4C, , koncentrat granulocita 22-24 C (sobna temperatura) 24 sata. • Koncentrat trombocita sobna temperatura 3-5 dana. • Sveže zamrznuta plazma u zamrzivaču na -3o C. L2 meseci , ili -4o 24 meseca.

47. PREDTRANSFUZIJSKO TESTIRANJE

48. PREDTRANSFUZIJSKO TESTIRANJE • Prije primene – upotrebe konzervisane krvi ili hemoprodukata neophodno je izvršiti testiranje kako bi se pravovremeno otkrila i identificirala antitela koja su prisutna kod primoca i davaoca krvi, te da obezbedimo maksimalnu sigurnost za bolesnika – primaoca krvi. U ove testove spadaju: • l. određivanje krvne grupe ABO i Rh-D sistema, davaoca i bolesnika • 2. Ispitivanje prisutnosti markera za hematogeno-transmisivne bolesti : HbsAg, HCV, HIV, TPHA • 3. Otkrivanje iregularnih antitela u cirkulaciji davaoca i bolesnika • 4. Određivanje karakteristika i specifičnosti aloantitela u serumu bolesnika i ocjenu njihovog kliničkog značaja. • 5. Test interreakcije , test kompatibilnosti • 6. Izbor najpogodnijeg davaoca i hemoprodukta • 7. Identifikacija bolesnika prije transfuzije.

49. TEST KOMPATIBILNOSTI: princip ovog testa je utvrđivanje da li serum primaoca reaguje, in vitro sa izabranim eritrocitima davaoca. • MAJOR test: mešaju se ili spajaju serum bolesnika i eritrociti davaoca. • MINOR test: pomešaju se eritrociti bolesnika i serum davaoca.Proces se izvidi u tri sredine: na sobnoj temperaturi, na 37C u termostatu i završava se sa AHG. • Transfuzija je uspešna ako transfundovane ćelije prežive svoj normalni vijek u krvotoku bolesnika. • Lekovi, niti drugi rastvori se nesmiju davati niti u kesu sa krvi, niti u sisteme za davanje transfuzije, jer oni štetno nepovoljno deluju na ćelije konzervisane krvi, izazivajući njihovu hemolizu. Dozvoleno je dodavati u krv jedino fiziološki rastvor o,9% NaCl.