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心房颤动抗凝治疗指南 解读 阜外心血管病医院 朱俊

心房颤动抗凝治疗指南 解读 阜外心血管病医院 朱俊. 房颤是卒中强烈的独立危险因素. P ＜ 0.001. 卒中发生率（％）. Wolf et al. 1991. 抗凝是房颤治疗的重要策略. 基础疾病的治疗 ——“ 上游治疗”. 抗凝治疗. 抗凝治疗. 室率控制. 抗心律失常药. 消融. 转复. AF. 无症状. 阵发. 持续. 长期持续. 永久. Camm AJ et al . Eur Heart J 2012. 最新房颤处理指南. 2012 ESC 心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9

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心房颤动抗凝治疗指南 解读 阜外心血管病医院 朱俊

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  1. 心房颤动抗凝治疗指南 解读 阜外心血管病医院 朱俊

  2. 房颤是卒中强烈的独立危险因素 P＜0.001 卒中发生率（％） Wolf et al. 1991

  3. 抗凝是房颤治疗的重要策略 基础疾病的治疗——“上游治疗” 抗凝治疗 抗凝治疗 室率控制 抗心律失常药 消融 转复 AF 无症状 阵发 持续 长期持续 永久 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

  4. 最新房颤处理指南 • 2012 ESC心房颤动指南 • 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 • 2012 英国 NICE心房颤动指南 • 2012 加拿大心房颤动指南 • 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 • 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 • 2013 EHRA新型口服抗凝药临床应用指导

  5. 卒中风险评估 • 出血风险评估 • 抗凝策略和选择 • 不同抗凝药物评价 • 抗凝药物的监测 • 特殊患者的抗凝治疗

  6. ESC 2010房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险 卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

  7. CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性 Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.

  8. CHA2DS2-VASc与CHADS2 找出真正低危患者 在CHADS2=0的患者中，c统计量为0.537(0.539－0.608)；当包含 CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至 0.641(0.610－0.671)。 无卒中/血栓栓塞的患者比例 自出院起的天数 Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9

  9. 美国ACCP 9、加拿大2012房颤指南仍然继续推荐CHADS2 CHADS2评分的优点 • 简单实用 • 适合发现真正的高危患者 CHADS2评分适合发现真正的高危患者 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.

  10. 两种评分的差别——背景与理念 两种评分的出台的背景 ——CHADS2产生于非瓣膜病抗凝理念初期，多数患者没有接受抗凝治疗 ——CHA2DS2-VAS产生于抗凝治疗高度普及和标准化的欧洲 两种评分的理念 ——CHADS2：进行危险分层，找出高危患者，给高危患者抗凝 ——CHA2DS2-VAS：淡化危险分层，找出真正低危，不要给低危患者抗凝，其他均抗凝

  11. 引自2011年8月欧洲心脏病大会的发言

  12. 房颤抗凝治疗中国专家共识卒中风险的评估 “目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高” 中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J];中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期

  13. 卒中风险评估 • 出血风险评估 • 抗凝策略和选择 • 不同抗凝药物评价 • 抗凝药物的监测 • 特殊患者的抗凝治疗

  14. 房颤患者出血风险评估的标准 HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1 1 HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2 2 3 ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3 1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–1100. 2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713–719. 3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401.

  15. HAS-BLED具有更强的预测性 HAS-BLED评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准(c-index；0.75；p=0.03) 根据Cox回归分析和ROC分析，ATRIA评分>3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性。 Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7.

  16. ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

  17. 加拿大房颤指南对出血风险评估的推荐 推荐所有的房颤患者（阵发性的、持久性的以及永久性的）都使用CHADS2评分系统进行卒中风险分层和HAS-BLED评分系统进行出血风险评估，并且大多数患者应该接受口服抗凝药和阿司匹林治疗（强烈推荐，高质量证据） 指南推荐：与其他复杂的评分方法相比，HAS-BLED评分简单易记、使用方便，是最合适的出血风险评定方法。 Skanes AC, Can J Cardiol. 2012 Mar-Apr;28(2):125-36. 

  18. 正确使用HAS-BLED评分 评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高 不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施 在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分≥3分，应使用低剂量：达比加群110mg bid（IIaB），利伐沙班15mg qd（IIaC）

  19. 卒中风险评估 • 出血风险评估 • 抗凝策略和选择 • 不同抗凝药物评价 • 抗凝药物的监测 • 特殊患者的抗凝治疗

  20. ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择 非瓣膜性房颤 瓣膜性房颤 是 < 65岁和孤立性房颤患者，包括女性 卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分) 0 1 ≥2 口服抗凝药 评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好 维生素K 拮抗剂 不进行抗栓治疗 新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群 阿哌沙班 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

  21. 2012年加拿大房颤指南 CHADS2=1 CHADS2=0 CHADS2≥2 卒中风险升高 OAC 无抗凝 ASA OAC OAC *存在明显风险/利益的患者，ASA是一种合理选择方案 无卒中额外风险因素 女性或血管疾病 ≥65岁或合并女性和血管疾病 在CHADS2评分低（CHADS2=0）的情况下，年龄>65岁、 血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险 Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125–136

  22. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷

  23. 中国专家共识中有关抗凝治疗策略的特点 充分考虑了我国的国情。 强调近期的重点是抓好高危患者的抗凝 没有完全否定阿司匹林，特别是在中危患者 没有强调双联抗血小板治疗 介绍了新型口服抗凝药

  24. 卒中风险评估 • 出血风险评估 • 抗凝策略和选择 • 不同抗凝药物评价 • 抗凝药物的监测 • 特殊患者的抗凝治疗

  25. 阿司匹林在老年患者中疗效较差 缺血性卒中 OAC vs. 安慰剂(P=0.07) 缺血性卒中 AP vs. 安慰剂(P=0.01) 危害比 年龄 严重出血 AP vs. 安慰剂(P=0.72) 年龄 Van Walraven C,et al. Stroke. 2009;40:1410-16 OAC：口服抗凝药；AP：抗血小板药物

  26. ESC2012：抗血小板药物地位进一步降低 European Heart Journal 2010; 31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253

  27. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 根据我国具体情况，建议对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者可选用阿司匹林（75-100mg/d）治疗；CHADS2为0分者一般无需阿司匹林治疗 中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期

  28. ESC 2012房颤指南: 所有新型抗凝药均优先于华法林 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

  29. 新型口服抗凝药: 临床试验主要终点 • RE-LY (III期, 110, 150 与华法林) • ROCKET – AF (III期, 20 mg 与华法林) • ARISTOTLE (III期, 5 mg 与华法林) • De Caterina et al. J Am Col Cardiol 2012;59:1413-1426. 30

  30. 新型口服抗凝药: 临床试验主要安全性终点 • RE-LY (III期, 110, 150 与华法林) • ROCKET – AF (III期, 20 mg 与华法林) • ARISTOTLE (III期, 5 mg 与华法林) • De Caterina et al. J Am Col Cardiol 2012;59:1413-1426. 31

  31. 2012 CCS 指南对NOAC的评价 • 当需要OAC治疗时，相比华法林，患者应该优选应用达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班（高质量证据），因为： • 预防卒中风险效果方面，达比加群酯和阿哌沙班疗效显著优于华法林，利伐沙班与华法林相似； • 大出血风险方面，达比加群酯和利伐沙班不多于华法林，而阿哌沙班少于华法林。 • 上述三种新型口服抗凝药相对华法林更方便使用、且颅内出血更低 Skanes AC, Can J Cardiol. 2012 Mar-Apr;28(2):125-36. 

  32. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识新型口服抗凝药心房颤动抗凝治疗中国专家共识新型口服抗凝药 优势 药代动力学特性稳定 用法简单 不需要常规监测凝血指标 较少受食物和其他药物影响 有关达比加群酯的RE-LY研究、有关利伐沙班的ROCKET-AF研究以及有关阿哌沙班的ARISTOTLE和AVERROES研究表明，新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林。此外，阿哌沙班的AVERROES研究表明，阿哌沙班较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血事件风险 中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J];中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期

  33. 卒中风险评估 • 出血风险评估 • 抗凝策略和选择 • 不同抗凝药物评价 • 抗凝药物的监测 • 特殊患者的抗凝治疗

  34. 2012 ACCP 9： INR的监测频率 中国专家共识建议剂量稳定后每月或4周监测1次 Holbrook A. Chest 2012;141(2 suppl):e152S-84S. Ansell J. Chest 2008;133（6 suppl）:160S-198S.

  35. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于INR监测和华法林剂量的调整心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于INR监测和华法林剂量的调整 中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J];中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期

  36. 新型抗凝药抗凝活性的“监测” aPTT增高可用于估计达比加群出血风险。敏感性PT可用于利伐沙班出血性风险 Thromb Haemost 2010;103:34-39.

  37. 卒中风险评估 • 出血风险评估 • 抗凝策略和选择 • 不同抗凝药物评价 • 抗凝药物的监测 • 特殊患者的抗凝治疗

  38. 2012 HRS/EHRA/ECAS房颤导管与外科消融共识 存在争论，患者本人意愿起重要作用

  39. 加拿大2012房颤指南： 房颤合并冠心病 PCI 稳定型冠心病 最近ACS 根据卒中风险选择抗栓药物 根据风险和获益权衡选择抗栓药物 根据风险和获益权衡选择抗栓药物 CHADS2≤1 CHADS2≥2 CHADS2≤1 CHADS2≥2 CHADS2≥1 CHADS2=0 阿司匹林+ 氯吡格雷+ 口服抗凝药 阿司匹林+ 氯吡格雷+ 口服抗凝药 阿司匹林+ 氯吡格雷 阿司匹林+ 氯吡格雷 阿司匹林 口服抗凝药 CCS Atrial Fibrillation Guidelines 2012: Prevention of Stroke and Systemic Thromboembolism in Atrial Fibrillation and Flutter

  40. ESC房颤指南房颤行PCI时抗凝策略 提出了明确的思路，对冠心病介入医生提出了要求： 术前必须对患者进行出血的危险分层 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIa C） 对ACS和出血风险≥3分者，建议使金属裸支架 尽量使用挠动脉途径 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建议不要停用，保持INR2-3（IIa C），没有推荐用肝素或LMWH桥接

  41. EHRA关于新型口服抗凝药的应用指南（2013年5月1日公布）EHRA关于新型口服抗凝药的应用指南（2013年5月1日公布） NOAC开始使用和日后随访 如何观测NOAC的抗凝作用 NOAC的药代动力学和药物相互作用 抗凝治疗的转换 保证患者的服药顺从性 如何处理服药错误 慢性肾病的患者 如何处理超量服用而没有出血的患者和血凝化验有危险异常的患者 如何处理出血并发症 需要外科手术或介入治疗的患者 需要急诊外科手术的患者 房颤合并冠心病患者 心脏复律 用NOAC的患者发生急性卒中 合并恶性肿瘤的房颤患者

  42. 治疗前准备并制定随访方案 起始治疗前准备 权衡风险获益比 进行患者教育 • 评估抗凝指征 • 是否选择NOAC • 根据地域及经济因素合理选择NOACs • 必要时考虑合用PPI以减少出血风险 • 监测基线血红蛋白，肝肾功能 • 提供患者卡片，掌握患者信息 • 强调依从性的重要性——NOACs的半衰期很短，漏服可能造成危险！ PPI:质子泵抑制剂 指导医生制定随访方案：随访间期及随访项目 临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、合并用药、不良反应、出血事件 Europace (2013) 15, 625–651

  43. 如何进行药物转换 VKAs NOACs 药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血的风险 如何从传统抗凝药物转换为NOACs NOACs 注射用 抗凝药物 NOACs 阿司匹林或氯吡格雷 Europace (2013) 15, 625–651

  44. 保证用药的顺从性 NOACs在用药后12-24小时抗凝作用将大大减低，因此患者依从性对抗凝治疗至关重要。 提出8条保证顺从性的建议 虽然一日一次比一日两次依从性更好，但并不知道服药次数与疗效和安全性的关系 患者及家属教育 采取辅助措施* 制定严密随访计划 * 短信提醒等 Europace (2013) 15, 625–651

  45. 使用NOACs时出血处理 如何处理出血并发症 NOACs的短半衰期使得停药时间成为最重要的“拮抗剂” • 延迟或停止一次剂量 • 考虑合并用药的影响 • 支持措施： • 机械按压 • 手术止血 • 补液 • 输血 • 新鲜冰冻血浆 • 血小板替代 • 对于达比加群 • 利尿 • 考虑血液透析 • 以下措施作为参考： • PCC：25 U/kg • aPCC：50IE/kg；最大剂量200 IE/kg/天 • rFVIIa：90 mg/kg 维生素k和新鲜血浆一般无用，除非有其他指征 Europace (2013) 15, 625–651

  46. 小 结 • 抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一 • 应根据我国的具体情况推行风险评估 • 加强高危房颤患者的抗凝治疗是我国当前的重要任务 • 华法林仍然为抗凝治疗的首选药物 • 新型抗凝药将逐渐发挥其优势，在抗凝治疗中将占有重要地位，但需正确应用，加强管理

  47. 谢谢！

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