Antibiotikaresistenta bakterier

1. Antibiotikaresistenta bakterier Orsaker, konsekvenser, åtgärder Eva Melander, Verksamhetschef, Vårdhygien Skåne

3. Israel – upprepade utbrott med multiresistenta tarmbakterier Initialt 1000 patienter drabbade, 400 döda Extrema åtgärder Tvättvakter – följsamhet till handhygien Påminnelsemail till läkare/ssk varje morgon om vilka patienter som bär och hur hantera resistenta bakterier Bristande följsamhet = ingen lön Yehuda Carmeli, Ekot, jan 2008

4. Upptäckt av antibiotika • Enorma medicinska vinster • Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner • Förutsättning för modern sjukvård • Avancerad kirurgi • Cytostatikabehandling • Transplantationer • Neonatalvård

5. Antibiotikaresistens ett oundvikligt fenomen

6. Bakterier kan utveckla resistens mot alla förekommande antibiotika • Uppkomst • Spontan mutation • Genetisk information överförs mellan bakterier • Selektion • Under antibiotikatryck selekteras resistenta bakterier fram • Spridning • Resistent bakterie • Epidemiska (utbrott) stammar • Endemisk (etablerad i ett område) situation

7. Andel resistenta stammar 50 % 5 4 10 % 3 1 2 TID

8. Vad medför en antibiotikakur? • Empirisk behandling • Beprövad erfarenhet, innan provsvar föreligger • Mål • Slå ut förmodad patogen • Bieffekt • Slår ut normalfloran • Selektion av de bakterier som har förvärvat/har naturlig resistens för medlet

9. Antibiotikaresistenta bakterier -konsekvenser • Ökad sjuklighet i bakteriella infektionssjukdomar • Ökad dödlighet • pga fördröjda eller uteblivna behandlingsresultat • Ökade kostnader • pga dyrare antibiotikabehandling, längre vårdtider och ökat behov av sjukvårdsresurser Förlorad förutsättning för modern sjukvård

10. Introduktion av nya grupper av antibiotika Trimetoprim Streptograminer Oxazolidinoner Kinoloner Glycopeptider Linkosamider Kloramfenikol Tetracykliner Makrolider Karbapenemer Aminoglykosider Penicilliner Cefalosporiner Sulfa 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

11. ResistenshotetExempel på problembakterier • MRSA • Meticillinresistenta Staphylococcus aureus • ESBL • Extended spectrum betalaktamas producerande E. coli och Klebsiella pneumoniae • VRE • Vankomycinresistenta enterokocker

12. MRSAMeticillinResistenta Staphylococcus aureus • Medför resistens mot samtliga betalaktamantibiotika (=penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer) • Orsakas av att betalaktamantibiotika inte kan binda in till bakteriecellen på grund av förändrat inbindningsställe • Ofta multiresistenta

13. MRSAMeticillinResistenta Staphylococcus aureus • Indirekt kontaktsmitta via händer, föremål, tagställen eller kläder vanligast • Direkt kontaktsmitta (sår) Normalflora: t.ex. hud, näsa Infektioner: Hud- och mjukdelsinfektioner, abscesser, sepsis, artrit, osteomyelit, endokardit, mm • Kan överleva länge i miljön (veckor) Risk faktorer för spridning: icke hel hud (sår, drän, katerar)

14. Andel meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) i blododlingar 2007

15. När England och Wales förlorade slaget mot MRSA: Källa: Health Protection Agency.

16. Antal rapporterade S aureus bakteriemier resp dödsbevis med MRSA som bidragande dödsorsak, England & Wales 1993-2003

21. ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase) producerande bakterier • ESBL = Enzym som bryter ner penicilliner och cefalosporiner • Finns hos gramnegativa tarmbakterier, främst hos E. coli (K. pneumoniae,P. mirabilis, Salmonella, Shigella) • Resistensegenskap sprids vias.k. plasmid • Dessutom ofta multiresistenta

22. ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase) producerande bakterier Tillhör tarmens normalflora Infektioner: urinvägsinfektion, sepsis, postop. infektion, mm Indirekt kontaktsmitta Fekal-oral (mat, vatten) Överlever inte länge i miljön Riskfaktorer för spridning: Diarré, urin- eller faecesinkontinens, sår, dränage, urinkateter

23. Antibiotikaval vid ESBL-produktionExtended Spectrum BetaLactamase = enzym som bryter ner betalaktamantibiotika

28. VRE (Vankomycin Resistenta Enterokocker) • Indirekt kontaktsmitta via personalens händer, föremål, tagställen eller kläder vanligast • Tillhör tarmens normalflora • Infektioner: lågpatogena • Urinvägsinfektion, sepsis, endokardit Överlever länge (veckor) i miljön Risk faktorer för spridning: Diarré, urin- eller faecesinkontinens, sår, dränage, urinkateter

29. 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

30. Antibiotikaresistenta bakterier Hur hanterar vi dem i sjukvården?

31. Vad gynnar spridning av resistenta bakterier? • Selektion • Hög och/eller ensidig antibiotikaförbrukning • Spridning • Bristande hygienrutiner • Överbeläggning och hög arbetsbelastning • Trängsel • Asymtomatiskt bärarskap

32. En svår balansgång • Globala behovet • av effektiva • antbiotika • Skydda ännu icke • smittade individer Individens bästa Åtgärder Butler C et al. JAC 2001; 48:435–440

33. Hur bekämpar vi antibiotikaresistenta bakterier (MRB) i vården? • Minska risken för selektion • Rationell antibiotikaanvändning • Minska den totala antibiotikaanvändningen • Ej antibiotika ”för säkerhets skull” • Ej antibiotika vid virusinfektioner eller vid bakteriella infektioner som självläker bra utan antibiotika • Minskad användning av resistensdrivande antibiotika (t.ex. cefalosporiner, kinoloner, klindamycin) • Ökad användning av ”smala” preparat (penicilliner)

34. Slutenvård

35. Öppenvård • Verksamt mot rätt bakteriella agens • Når den vävnad som är infekterad • Ingen onödig resistensutveckling • Ingen onödig påverkan på normala bakteriefloran

36. Hur bekämpar vi antibiotikaresistenta bakterier (MRB) i vården? • Minska risken för spridning • Basala hygienrutiner i alla omvårdnadssituationer • Asymtomatiskt bärarskap • Beror till stor del på kontaktsmitta • Specifika vårdrutiner vid känd MRB • Slutenvård patient med MRB: Vård/isolering på enkelrummed egen toalett på ordinarie vårdavdelning eller isolering på infektionskliniken • Riskfaktorer för spridning (t.ex. diarré, KAD, sår, dränage, infarter, stomier, …) • Diskuteras med vårdhygien/infektionskonsult • Screening för MRB i vissa lägen

37. Provtagning screening för MRB • MRSA • Näsa , svalg, perineum (pinne) • ESBL • Faeces/rectum (pinne) • VRE • Faeces/rectum (pinne) • I förekommande fall även • Hudlesioner, eksem, katetrar, infarter, stomier, andra konstgjorda öppningar, KAD-urin

38. Vad föranleder screening för MRB? • Utlandsvård/Vårdarbete utomlands • Nu enbart MRSA. Nytt PM: MRB generellt • Vård på vård/omsorgsenhet i Sverige med känd MRB spridning • Riktad screening för aktuell MRB • Just nu (maj 2009): ENBART VRE hos patienter som vårdats i Stockholm • Smittspårning kring nytt fall • (Klinisk misstanke - riktad frågeställning)

39. Utlandsscreening MRSA • Patienter som läggs in för somatisk vård • Patient vid polikliniska besök i primärvård och vid sjukhusanknuten öppenvård då patienten förväntas ha fortsatta vårdkontakter • Gravida • som under de senaste 6 månaderna vårdats inlagd på sjukhus, genomgått dialysbehandling eller behandlats polikliniskt för sår/hudskada utanför Sverige eller där okontrollerad spridning av MRSA förekommer i Sverige • som är tidigare känd bärare av MRSA och läggs in för kroppssjukvård även om senaste proverna varit negativa för MRSA

40. Utlandsscreening MRSA • Personal, studerande, gästarbetande, forskare inför aktivt deltagande i patientvård • som under de senaste 6 månaderna vårdats inlagd på sjukhus, genomgått dialysbehandling eller behandlats polikliniskt för sår/hudskada utanför Sverige eller där okontrollerad spridning av MRSA förekommer i Sverige • som under de senaste 6 månaderna arbetat eller praktiserat i vård och omsorg utanför Sverige eller där okontrollerad spridning av MRSA förekommer i Sverige

41. Personals tjänstgöring efter utlandsscreening för MRSA • Tjänstgöring i avvaktan på provsvar • Personal som tjänstgjort < 1 månad utomlands och har sin ordinarie tjänstgöring i Sverige • Kräver intakt hud och strikt iakttagande av basala hygienrutiner • Invänta provsvar inför tjänstgöring • Personal med ordinarie tjänstgöring utomlands (om ej färskt neg provsvar från hemland kan presenteras) • Förekomst av sår, paronykier, eksem, psoriasis

42. Nytt fall av MRBVad gäller för personal? • Sällan spridning till personal • MRSA • screening vid nyupptäckt MRSA • ev. kontrollodlingar vid vård av känd MRSA • VRE och ESBL • rutinmässig kontrollodling behövs ej

43. Nytt fall av MRSAVad gäller för personal? • Begränsa antalet personer som vårdar • Personer med eksem, fjällande hudsjukdom eller sår ska inte delta i vården • Studenter/elever ska inte delta i vården av patient med känd MRSA

44. Framgångar skånska sjukhus • Ökad handspritanvändning • Ökad följsamhet till basala hygienrutiner • Ändrad antibiotikaanvändning • Minskad användning av resistensdrivande antibiotika (cefalosporiner och kinoloner) • Ökad användning av ”smala” preparat (pcG) • Inga stora utbrott av resistenta bakterier på sjukhus

45. HOTBILD:Förändringar som ökar risken för spridning av resistenta bakterier i den skånska slutenvården • Ökat inflöde av multiresistenta bakterier i Region Skåne. • Strukturförändringar inom Region Skåne (Skånsk livskraft, Hälsoval Skåne, mm) innebär ett ökat flöde av patienter mellan olika vårdenheter och därmed ökad risk för spridning av infektioner. • Besparingstider i alla förvaltningar (minskat antal vårdplatser och/eller minskad bemanning som följd?) • Alltmer avancerad sjukvård bedrivs i primärvård och kommunal vård. Alltfler patienter med MRB där. Dessa patienter har ofta sjukhuskontakter vilket medför ökad risk för spridning till sjukhus.

46. Det måste gå !

48. Vårdrutiner • Basala hygienrutiner i alla vårdsituationer • Handhygien • Handskar • Plastförkläde Gäller alla personalkategorier • Patient – noggrann handhygien

49. Placering Slutenvård • Patienter med riskfaktorer bör, om medicinska tillståndet tillåter, vårdas på infektionskliniken • Övriga vårdas på isoleringsrum/enkelrum med egen toalett och dusch

50. Placering Primärvård • Förbered undersökningsrummet • Om möjligt, låt patienten gå direkt till mottagningsrummet • Tillse att det finns tillräcklig tid för städning efter patientbesöket