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NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA. INFECCION NOSOCOMIAL ASOCIADA A DISPOSITIVO. NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA BACTERIEMIA POR CATETER ITU ASOCIADA A SONDAJE VESICAL. NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA. Infección Nosocomial mas frecuente en UCI

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NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

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  1. NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

  2. INFECCION NOSOCOMIAL ASOCIADA A DISPOSITIVO • NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA • BACTERIEMIA POR CATETER • ITU ASOCIADA A SONDAJE VESICAL

  3. NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA • Infección Nosocomial mas frecuente en UCI • Intubar a un paciente aumenta el riesgo desarrollar una neumonía 6-20 veces

  4. DEFINICION • Inflamación del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos que no estaban presentes o incubándose en el momento de la intubación • Se requiere que el paciente este al menos 48 horas en ventilación mecánica

  5. Safdar N et all. Clinical and economic consequences of VAP: a systematic review. Crit Care Med.2005;33 • Incidencia 10-20% (pacientes VM>48 horas) • Aumenta mortalidad 2 veces en los pacientes que la desarrollan • Prolonga estancia UCI 6.10 días • Coste añadido por episodio:10.019 $

  6. Muscedere J et all. The impact of VAP on the Canadian health care system. Journal of Critical Care (2008) 23:5-10 Incidencia: 10.6 episodios/1000 días VM Aumenta estancia UCI: 4.3 días Mortalidad atribuible: 5.8% Coste sistema sanitario: 46m dólares/año

  7. EPIDEMIOLOGIA

  8. N-VM. Epidemiología. Limitaciones metodológicas • No distinción entre Neumonía nosocomial y Neumonía asociada a ventilación mecánica. • No distinción entre tipos de UCIs. • Variabilidad de la población de pacientes incluida. • Variabilidad de los criterios diagnósticos de N-VM entre diferentes estudios.

  9. INCIDENCIA NAVM

  10. DENSIDAD INCIDENCIA Nº Neumonías / 1000 días de VM INDICADOR DE CALIDAD < 18 %

  11. N- VM. Epidemiología. Mortalidad cruda

  12. N- VM. Epidemiología. Mortalidad atribuible

  13. N- VM. Epidemiología. Mortalidad atribuible *17000 Pacientes *Difícil valoración por gran heterogenicidad *Globalmente exceso mortalidad 27%

  14. ETIOLOGIA

  15. NAVM-ETIOLOGIA GRAM -: 54.58% GRAM +: 14.87% OTROS: 5.74% POLIMICROBIANA: 15-20% 1 1 2 2

  16. N-VM. Etiologia-Clasificación • N-VM PRECOZ (<5 días): • Causada por flora normal orofaríngea: Pneumococo, Haemophlius, SAMS • Mortalidad asociada baja • N-VM TARDÍA (>5 días): • Causada frecuentemente por gérmenes nosocomiales multiresistentes: Pseudomona, Acinetobacter, SAMR • Elevada morbi-mortalidad Langer M, Cigada M, Mandelli M et al: Early onset pneumonia: a multicenter study in intensive care units. Intensive Care Med 1987; 13: 342-346.

  17. N-VM. Etiologia-Clasificación Grupo I: < 7dias. No ATB previos No gérmenes multiresistentes. Haemophilus, SA, Streptococus Grupo II: <7 días. ATB previos. 30% gérmenes multiresistentes Grupo III: >7 días. No ATB previos 12.5% gérmenes multiresistentes Grupo IV: >7 días. ATB previos 59% gérmenes multiresistentes Trouillet J-L, Castre J. Am J Respir Crit Care med 1998;157: 531-540

  18. NAVM-ETIOLOGIA 1 1 2 2

  19. N-VM. Etiologia-Clasificación Rello J, Sa Borges M. Am J Respir Crit Care med 1999;160: 608-613

  20. N-VM. Etiología

  21. N-VM. Etiología • Tiempo intubación • Antibióticos previos • Comorbilidades • Gérmenes y patrón de sensibilidad local ENVIN

  22. PATOGENIA

  23. N-VM. PatogeniaVías acceso gérmenes pulmón • VIA ENDOGENA • Aspiración secreciones orofaringeas • Foco contiguo • Diseminación hematógena foco distancia • VIA EXOGENA • Inhalación aerosoles contaminados • Circuitos respirador o elementos diagnósticos • Personal sanitario • BIOFILM

  24. N-VM. Patogenia

  25. N-VM. PatogeniaVía Endógena: aspiración secreciones orofaringe • Endógena primaria: gérmenes habituales del paciente • Endógena secundaria: gérmenes colonizan orofaringe • Vía gastrointestinal infección • Senos paranasales

  26. N-VM. PatogeniaVía Endógena: aspiración secreciones orofaringe

  27. N-VM. PatogeniaVía Exógena: Biofilm • Superficie interna TOT reservorio gérmenes • Biofilm: compleja estructura formada por bacterias adheridas superficie interna TOT • Difícil eliminar y llegar los antibióticos Sottile FD. Et al Nosocomial pulmonary infections: possible etiologia significance of bacterial adhesion to endotracheal tubes. Crit Care Med 1986; 14: 267-270 Inglis TJ, Millar MR, Jones JG, Robinson DA. Tracheal tube biofilm as a source of bacterial colonization of the lung. J Clin Microbiol 1989;27(9):2014-8

  28. N-VM. PatogeniaVía Exógena: Biofilm Feldman C. et al The presence and sequence of endotracheal tube colonization in patiens undergoing mechanical ventilation. Eur Respir J. 1999; 13(3): 546-551 Secuencia colonización: orofaringe (36h), estomago(36-60), TET (60-96) 13 pacientes NAVM en 8 germen idéntico TRI y Biofilm Adair CG, Gorman SP, Feron BM, et al. Implications of endotracheal tube biofilm for ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 1999;25(10):1072-6. 70% gérmenes causantes NAVM presentes biofilm IMPLICACIONES PREVENCIÓN NAVM Caruso P, Denari S, Ruiz SA, Demarzo SE, Deheinzelin D. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009;37(1):32-8. Instalacion 8 ml suero salino antes aspiración Disminuye incidencia NAVM Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, et al. Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial. Jama 2008;300(7):805-13. Tubos recubiertos plata reducen incidencia NAVM y retrasa el inicio NAVM

  29. DIAGNOSTICO

  30. N-VM.DIAGNOSTICOEstrategia Diagnostica 1.-Modificacion “tardía” ATB en base técnicas invasivas en pacientes con mala evolución  poco impacto mortalidad 2.-Modificaciones “precoces” ATB por resultados obtenidos forma rápida buena evolución

  31. N-VM.DIAGNOSTICOEstrategia Diagnostica • Diagnóstico clínico • Diagnóstico microbiológico: • Técnicas no broncoscópicas-Estrategia no invasiva • Análisis de aspirado traqueal • CTO y LBA a ciegas • Técnicas broncoscópicas-Estrategia invasiva • Cepillado bronquial con CTO • Lavado broncoalveolar (LBA) • Bíopsiatransbronquial

  32. DIAGNOSTICO CLINICO F. ÁLVAREZ LERMA ET AL.– RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA ASOCIDA A VENTILACIÓN MECÁNICA. MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 7, 2001 • Presencia de dos o tres de los siguientes criterios mayores: Fiebre (> 38,2 °C) Secreciones purulentas (definir purulencia) Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, TC torácica) • Presencia de uno o más de los criterios menores Leucocitosis (> 12 ´ 109/l) Leucopenia (< 4 ´ 109/l) Presencia de formas inmaduras (> 10%) Hipoxemia (PO2/FiO2 < 250, en un paciente agudo) Aumento de > 10% de FiO2 respecto a la previa Inestabilidad hemodinámica

  33. DIAGNOSTICO CLINICO DEFINICIÓN DE CASO DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN UCI • Dos o más sucesivas radiografías de tórax o TAC con una imagen sugestiva de neumonía para pacientes con enfermedad cardiaca subyacente o enfermedad pulmonar. En pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar basta con una placa de tórax o una TAC • Al menos uno de lo siguientes: -Fiebre >38º C sin otro origen -Leucopenia (<4.000 mm³) o leucocitosis (≥12.000 /mm³) • Mas al menos dos de lossiguientes -Aparición de esputo purulento, o cambio en las características del esputo -Tos o disnea o taquipnea -Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias -Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de O2 o aumento de las demandas de oxígeno o de la demanda ventilatoria)

  34. N-VM. Diagnóstico clínico.Clinical pulmonary infection scoreCPIS Pugin J, et al.(1991). Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic Analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind”brochoalveolar lavage fluid Am Rev Respi Dis, 143:1121-1129

  35. N-VM. Diagnóstico clínico.CPIS(continuación)

  36. N-VM. Diagnóstico clínico • Valor limitado diagnostico clínico y radiológico NAVM • Sensibilidad:67% Especificidad:75% • Falsos positivos: 20-25% • Falsos negativos: 30-35% • Mayor consumo antibióticos • Criterios clínicos y radiológicos deben ser desencadenante serie actuaciones: • Solicitar pruebas complementaria • Obtención de muestras • Inicio tratamiento antibiótico

  37. N-VM. Diagnóstico clínico.Clinical pulmonary infection scoreCPIS • Ventajas: • Mejora sensibilidad y especificidad: • Sensibilidad 72-85% • Especificidad 85-91% • Comparado hallazgos de autopsias: S:77% E:47% • Es un test cuantitativo • Inconvenientes: • Su uso ha sido validado en pocos estudios. • Su utilidad en SDRA es cuestionable. • Algunos parámetros son subjetivos.

  38. N-VM. Diagnóstico MicrobiológicoTécnica no invasiva: aspirado endotraqueal • AE Cualitativo • Alta sensibilidad. Inaceptable baja especificidad • No recomendados sociedades científicas • AE Cuantitativo • Alternativa razonable técnicas broncoscopicas • Punto de corte 105-106 ufc/ml • Sensibilidad 38 – 100% • Especificidad 14 – 100%

  39. N-VM. Diagnóstico MicrobiológicoTécnicas Invasivas • Catéter Telescopado Ocluido (CTO): • Punto de corte 103 ufc/ml • Sensibilidad 33- 100 %. Media 67% • Especificidad 50- 100 %. Media 90% • Lavado Broncoalveolar (LBA): • Punto de corte 104 ufc/ml • Sensibilidad 42- 93%. Media 73 % • Especificidad 45-100%. Media 82%

  40. NAVM-DIAGNOSTICO ESTRATEGIA CLINICA O NO INVASIVA • CRITERIOS CLINICOS • Cultivos de muestras no invasivas (AE) ESTRATEGIA INVASIVA • CRITERIOS CLINICOS • Muestras técnicas broncoscopicas

  41. NAVM-DIAGNOSTICO

  42. Spectrum of practice in the diagnosis of nosocomial pneumonia in patients requiring mechanical ventilation in European intensive care units. Koulenti D, Lisboa T, Brun-Buisson C, Krueger W, Macor A, Sole-Violan J, Diaz E, Topeli A, DeWaele J, Carneiro A, Martin-Loeches I, Armaganidis A, Rello J. Crit Care Med 2009; 37(8): 2360-2368 • 9 paises europeos-27 UCIs • DI: 18 NAVM por 1000 días VM • Diagnostico microbiológico • 75% métodos no invasivo • 23% broncoscopia

  43. NAVM-DIAGNOSTICOCONSIDERACIONES I • Diagnostico NAVM urgencia microbiológica • Técnica ideal: mas rápida y en la que mas experiencia se tenga • Retraso obtención muestra retraso inicio tto antibiótico (mas impacto mortalidad que la técnica empleada) • Obtener muestra antes de iniciar o cambiar tto antibiótico • Información rápida-parcial mejor tardía-completa

  44. NAVM-DIAGNOSTICOCONSIDERACIONES II 6. Técnicas broncoscopicas mayor especificidad. Cultivo cuantitativo AE alternativa razonable 7. Excluir cultivo cualitativo AE 8. Muestras calidad: no mas 1% celulas epiteliales escamosas y no menos 10% neutrofilos 9. Procesar laboratorio menos de 1 hora. Si no guardar 4ºC 10. Juicio clínico: • Tiempo evolución neumonía • Antibióticos previos • Factor dilucional

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