DEMENCE

1. DEMENCE Psychiatrické vyšetření MUDr. et Mgr. Kristýna DROZDOVÁ

2. Struktura přednášky • Demence obecně, diagnostická kritéria • Specifika vyšetření pacientů vyššího věku • Psychiatrické vyšetření • Jednotlivé testy a škály • Diferenciální diagnostika

3. Terminologie • Termíny – organicita, organický psychosyndrom Používány k vyjádření patologických změn psychické činnosti následkem poškození mozku („materiálního“) Organický – tj. způsobený mozkovou nebo systémovou nemocí, kterou lze samostatně diagnostikovat • Termíny – deteriorace kognitivních funkcí, encefalopatie, organický psychosyndrom Používány k vyjádření poklesu intelektových funkcí • DNES preferujeme termíny • Úbytek, narušení nebo porucha kognitivních funkcí, kognitivní deficit (Preiss, 2006) • Porucha – stav existence klinicky rozpoznatelného souboru příznaků nebo chování, je ale odlišitelná od ostatních stavů – reprezentuje nemoc. • Dysfunkce - přechodná porucha funkce • Deficit - dočasné a reverzibilní narušení na podkladě organické příčiny, nezralosti, nedostatku nácviku • Defekt - relativně stálá porucha na podkladě nedostatečnosti některé fce – je možno ji částečně upravit • Deteriorace - progresivní zhoršování funkce, zpravidla organicky podmíněné (Kondáš, 1977) přechodné – trvalé, progresivní – stálé x „pro psychologickou diagnostiku je lépe pojmu deteriorace kognitivních funkcí používat pro označení zhoršení intelektového výkonu, která jsou způsobena patologickými procesy (nikoliv situačními faktory nebo individuálními rozdíly ve schopnostech), přičemž vždy je třeba u zjištěné deteriorace vymezit: rozsah (parciální nebo generalizovaná), stupeň, příčinu (hypotézu o příčině), prognózu, důsledky pro participanta z hlediska jeho společenského a pracovního zařazení (Říčan, Šebek, Vágnerová, 1983)

4. Demence • Závažné duševní onemocnění • Většinou na organickém podkladě • Dominantní charakteristika – narušení kognitivních fcí • Podstatné a trvalé snížení intelektových a paměťových fcí vzhledem k premorbidnímu niveau • Zasaženy bývají i ostatní psychické fce různou měrou • Ústí do těžkého společenského postižení jedince (narušení denní rutiny, závislost na péči..) a postupně i k smrti. • Závažný problém zdravotnický, sociální i ekonomický

5. Diagnostická kritéria • G1. jsou průkazná všechna následující kritéria: • 1. pokles paměti je nejnápadnější při učení se novým informacím. V těžších případech může být postiženo i vybavování již dříve naučeného. Zhoršení se týká stejně verbální jako nonverbální látky. Úbytek by měl být objektivizován spolehlivými údaji jiné osoby, doplněnými pokud možno neuropsychologickými testy nebo kvantifikovaným vyhodnocením kognitivních fcí. (mírná – středně těžká – těžká) • 2. pokles dalších kognitivních schopností je charakterizován úpadkem úsudku a myšlení, např. při plánování, organizování a všeobecném zpracování informací. Důkazy o tom by měly být v ideálním případě získány od jiné osoby a doplněny, je-li to možné neuropsychologickými testy nebo kvantifikovaným objektivním hodnocením. (mírná – středně těžká – těžká) • G2. Povědomí o prostředí je zachováno po dobu dostatečně dlouhou k tomu, aby bylo možno jednoznačně prokázat příznaky kritéria G1 (epizody delirií – odložení dg.) • G3. Úbytek emoční kontroly nebo motivace nebo změna v sociálním chování se projevují nejméně jedním z následujících příznaků: emoční labilita, podrážděnost, apatie, obhroublost ve společenském vystupování • G4. Pro stanovení spolehlivé klinické dg. by mělo být kritérium G1 přítomno nejméně po dobu 6 měsíců (kratší doba – prozatímní dg.) • Pozn.: afázie, agnózie, apraxie – podporují dg.

6. Diagnostika demencí • Orientačně – dg. se určuje: • Klinickým vyšetřením (psychiatrickým) – pozorování, rozhovor a cílené vyšetření (MMSE, DCT atd.) – 2/3 • Pomocné vyšetřovací metody – laboratorní, biochemické, hematologické, genetické, zobrazovací metody, elektrofyziologické metody, psychologické vyšetření • Psychologické vyšetření – zejména v diferenciální diagnostice a u lehčích forem demencí, popřípadě u demencí s atypickými rysy • Dg. je vždy jen pravděpodobná, jistá dg. AD i VD je možná až post mortem

7. Včasná diagnostika demence • Přínos včasné dg. – zpomalení progrese nemoci, léčba, zlepšení kvality života, snížení nákladů…… • Klinické známky • Paměť, orientace, slovní abstrakce, konstrukční praxe • Časné změny chování (iritabilita, dysforie, úzkost, deprese…) • Poruchy instrumentálních činností (IADL) – telefonování, obsluha běžných elektrospotřebičů, manipulace s penězi….) • Odlišení AD od jiných – nejcitlivější: krátká povídka, geometrické tvary, zraková paměť (Benton, RCFT), prostorová paměť. • Nápadnosti v klinickém obraze – další podrobná vyšetření

8. Klinická psychologie • Preklinické známky demence (především změny paměti a osobnosti) • Psychologické vyšetření bývá nezřídka v časných stadiích citlivější než neurologické zobrazovací metody • Zvláště vyšetření paměti a kognitivních schopností – jemný prostředek k odhalení počínajícího deficitu • Rozvinutá choroba (viz diagnostická kritéria) • Aktivizační a rehabilitační programy • Dlouhodobé sledování pacienta, kognitivní screening • Psychoterapeutický přístup k rodině a pečovatelům

9. Nápadnosti v klinickém vyšetření

10. Stárnutí, MCI, demence • Nepatologické stárnutí, drobné kognitivní nápadnosti, počínající demence, demence – pozvolný přechod • Mírná kognitivní porucha • Mild Cognitive Impairment (MCI) • Cognitive Impairment No Dementia (CIND) • Aging-Associated Cognitive Decline (AACD) • Kritéria MCI dle americké Academy of Neurology (2001) • Stížnosti na poruchy paměti – objektivní anamnéza • Objektivně zjistitelné poškození paměti vzhledem k věku a vzdělání • Převážně celkově nepoškozené kognitivní funkce • Zachovalá schopnost zvládat každodenní běžné aktivity • Bez příznaků demence

11. Specifika vyšetřenípacientů vyššího věku • Psychologické i psychiatrické vyšetření plánujeme na dopolední hodiny (horší mentální výkonnost v odpoledních hodinách, únava, event. jiná vyšetření dopoledne, pracovní terapie • Klidné a pohodlné prostředí, prosté rušivých elementů, ale i nadbytečných podnětů • Před testováním si ověřte, zda nenosí brýle či naslouchadlo • Důležité je poskytovat pacientovi podporu a povzbuzení, ne nápovědy. • Instrukce lze zopakovat, parafrázovat, ale nezahltit pacienta, respektovat jeho individuální tempo

12. Specifika vyšetřenípacientů vyššího věku • Předpoklad vytvoření dobré pracovní aliance – důvěra, navázání vztahu, motivace pacienta, redukce anxiety – sociální dovednosti vyšetřujícího • Trpělivost, přizpůsobivost a vynalézavost, indirektivita • Přesná administrace testových metod X nutnost přizpůsobit se pacientovi a jeho narušení (single case assessment) • Jazykový projev: pomalu, zřetelně, jasně, dostatečně hlasitě, raději jednoduché věty, nemluvte zbytečně • Zpětně si ověřujeme, zda pacient rozumí, zvláště při zadání úkolů • Dodržujeme stále stejné tempo • Ohled na zvýšenou únavnost pacientů, optimalizace výkonu • Některá data nemusíme získat při použití testů, ale v rámci MSE: ptáme se na přehled o pacientových rodinných příjmech a výdajích – reflektuje integritu recentní paměti, schopnosti koncentrace, počítání

13. Psychiatrické vyšetření • Objektivní anamnéza – vždy obezřetně! • Pozorování – apraxie, pohyb v prostoru, utilitární chování, sociálně desinhibované chování, provádění neúčelných aktivit, mimika, grimasování, abnormální pohyby • Rozhovor – afázie, amnézie, agnozie, konfabulace • Cílené vyšetření – orientační vyšetření kognitivního narušení, jeho součástí by mělo být u starších pacientů vždy MMSE, CDT aj. • Biorytmy – jídlo, spánek, denní režim • Abusus, sexuální chování • Pokusy o sebevraždu, plánování suicidia, myšlenky na nežití, černé myšlenky • Halucinace, iluze, vidiny, hlasy • Bludy – zvláštní okolnosti, problémy se sousedy, nepřátelé…. • Nálada – zejm. smutky, strachy….. • Vyhlídky do budoucna – tři přání

14. Psychiatrické vyšetření • Vyšetření psychického stavu – mental status examination (MSE), status preazenspsychicus • Semistrukturované interview, v základních rysech schodné pro neuropsychologický nebo klinickopsychologický MSE • Model vyšetření je obsažen v každé přehledné psychiatrické nebo neurologické monografii, existují i oficiálně vydávané MSE • Zdroj dat: rozhovor a pozorování • Dobře provedené vyšetření – důležitý zdroj dat (sebeobslužnost pacienta, nakládání s penězi, psychologické vyšetření, výběr medikace…) • Výhody: • Formální „ohledání“ kognitivního fungování • Identifikace oblastí, kam je třeba cílit podrobnější vyšetření • Indikuje, zda je obecná kognitivní úroveň pacienta dostatečná k použití standardních testů pro dospělou populaci • Nastíní osobnostní idiosynkrazie i emoční problémy, které by mohly interferovat s dalším podrobným vyšetřením • Je podkladem pro utváření základní diagnostické imprese

15. Psychiatrické vyšetření • Orientace: jméno, věk, datum narození, bydliště, dnešní datum, místo, kde se nachází… • Dlouhodobá paměť, suma vědomostí, intelekt • Vyjmenovat prezidenty • Země, se kterými sousedí naše republika + hlavní města • Data světových válek, vznik samostatné ČR • Jak se co vaří, kolik, co stojí, jak se co obsluhuje • Pozornost, bezprostřední paměť, schopnost učení • Naučit se a vybavit 3 předměty, event. telefonní číslo • Sedmičkový test • Úsudek, intelekt, • Rozdíly konkrétních a abstraktních pojmů, podobnosti, kategorizace, • Doplnit a vysvětlit přísloví • Co by dělal/a, kdyby….

16. STATUS PRAESENS PSYCHICUS • Vzhled – upravený, neupravený, zanedbaný, nalíčená, oblečení, celkové vzezření, výraz obličeje, oční kontakt… • Vědomí – kvalitativní a kvantitativní poruchy • Orientace – časem, místem, osobou i situací, vč. pacientova chápání role lékaře, popř. examinátora • Motorika a psychomotorické tempo – rychlost řeči a myšlení, pohybové projevy, jakékoliv abnormální pohyby • Vztah k vyšetření – kladný, záporný, dissimulace, agravace, kooperace • Nálada – „normoforie“, euforie, depresivní, manická, rezonantní • Afektivní reaktivita přiléhavá, nepřiléhavá, labilní, smích bez příčiny • Řeč – rychlost, posouzení tvorby a obsahu řeči, gramatické a syntaktické chyby, perseverace, dysnomie, zárazy a zadrhávání, neologismy, logorea, afázie • Vnímání – halucinace • Strukturální poruchy myšlení – kvalita a přiměřenost asociací, logika, jasnost, koherence, rychlost, zabíhavost • Obsahové poruchy myšlení - bludy, iluze, vtíravé myšlenky, obsese, fobie..

17. STATUS PRAESENS PSYCHICUS • Paměť – amnézie retrográdní, anterográdní, mnestické výpadky, palimpsesty, deteriorace krátkodobé, dlouhodobé paměti, konfabulace • Pozornost, koncentrace – normální, snížená, zvýšená, kolísá, narušená • Intelekt , kognitivní fungování – orientačně přiměřený věku a vzdělání, oslabený; kvalita slovníku, usuzování, tvorba závěrů, organizace myšlenek, všeobecné informace, jednoduché aritmetické úkony, abstraktní usuzování (přísloví, podobnosti, rozdíly), kresba, obkreslování, psaní, čtení • Úsudek – zachován, narušen, pacientovo sebeporozumění, sociální fungování, očekávání do budoucna, plánování….. • Osobnost – akcentovaná, anomální, nápadné rysy osobnosti, desintegrace, depravace • Nozognoze, anozognoze, kritičnost k vlastnímu onemocnění • Poruchy vyšších korových funkcí – apraxie, afazie, hemispaciálníneglect, prosopagnozie..,….

18. Psychiatrické vyšetření • Časná detekce rizikových osob (Kongres IPA, Berlín, 1993) – praktičtí lékaři • Poruchy krátkodobé paměti – naučit se zapamatovat si adresu o pěti položkách s retestem po naučení za 5 minut • Akalkulie – sedmičkový test na 3 úkony (100-93-86-79) • Konstrukční apraxie (nesnáze při oblékání) – test hodin a kresba krychle • Porucha soustředění – výčet měsíců tam a zpět • Poruchy orientace v čase – datum, den v týdnu, měsíc, rok, kalendářní věk pacienta • Short Portable Mental Status Questionnaire • Dotazník identifikující osoby s rizikovými faktory pro narušení kognice nebo chování – kteří by měli být více sledování než ostatní

19. Kognitivní screening • Škály a dotazníky – kognitivní screening • MMSE (Mini MentalStateExamination) • CDT (ClockDrawing Test) • HACH (Hachinskiho ischemický skór) • ADAS (Alzheimer‘s DiseaseAssessmentScale) • ADL (dotazník aktivit denního života, test Bartelové) • BCRS (krátká škála kognitivních funkcí) • IADL (Dotazník instrumentálních aktivit denního života) • GDS (GlobalDeteriorationScale) • 7 minutový test • Mattisova škála demence – podrobnější screeningová zkouška

20. HODNOCENÍ DEMENCE - ŠKÁLY • Škály hodnotící duševní stav (MSE) vhodné pro screening a rating demence • ADE – Addenbrooke´s CognitiveExamination • CCSE – CognitiveCapacityScreeningExaminantion • CAMCOG – Cambridge CognitiveExamination • DRS – Dementia Rating Scale • MMSE – Mini MentalStateExamination • 7MS – The 7 MinutesScreen • SPMSQ – Short Portable Mental Status Questionnaire • TICS – Telephone Interview forCognitive Status • MIS – MemoryImpairmentScreen • The Mini Cog • Škály kombinující vyšetření duševního stavu (MSE) a rating získaný z pozorování • ADAS – cog – Alzheimer AssessmentScale – CognitiveSubscale • BDS – BlessedDementiaScore • BIMC – Information – Memeory – Concentration Test • OMC – Orientation – Memory – Concentration Test • BCRS – BriefCognitive Rating Scale • Ratingové škály pro pozorovatele • BEHAVE-AD – BehavioralPathology in Alzheimer Disease Rating Scale • GeriatricEvaluation by Relative´s Rating Instrument • TheNeuropsychiatricInventory • ADL, IADL – ActivitiesofDailyLiving, InstrumentalActivitiesofDailyLiving Lezak, 2004

21. DEMENCE – TESTOVÉ BATERIE • Ve většině formátů vyšetření demencí je setřelá linie mezi vyšetřením mentálního stavu a vyšetřením kognitivních funkcí nebo se vyskytují dohromady • Některé testové baterie – souhrn testů používaných k jiným účelům, jiné – jen komplexní nebo rozšířené vyšetření MSE • Překrývají se s ratingovými škálami a MSE • Testy využívají zjednodušené formy jiných testových položek • ACE - Addenbrooke´s CognitiveExamination • ABCD Arizona BatteryforComunicationDisordersofDementia • CERAD BATTERY • CognitiveScalesforDementia • DementiaAssessmentBattery • FOME FuldObject-MemoryEvaluation • IOWA ScreeningBatteryforMentalDecline • NeuropsychologicalScreeningBattery • PENO Protocol d´EvaluationNeuropsychologiqueOptimal • SIB Severe ImpairmentBattery • MIRBI-2 Mini InventoryofRightBrainInjury • RBANS RepeatableBatteryfortheAssessmentofNeuropsychological status • DRS Dementia Rating Scale

22. ŠKÁLY A TESTY Nejčastěji používané v psychiatrické diagnostice demence

23. MMSE Mini MentalStateExamination • Nejvíce používaná krátká screeningová škála pro demence (samostatně nebo jako součást širších protokolů) • Vyvinuta pro zjednodušení diferenciální diagnózy psychiatrických pacientů • Rutinně používána k zběžnému vyšetření kognitivních funkcí, k výběru vhodných pacientů k léčbě • Vyšetřuje limitovanou sadu kognitivních funkcí jednoduše a rychle • Standardizovaná administrace a skórovací procedura, snadno naučitelná • Faktorová analýza identifikovala 3 ff. – verbální funkce, paměťové schopnosti a konstrukce

24. MMSE • Účel – screening mentálního narušení, zejména u starších osob • Použití – 18 – 85 a více, 3MS pro věk 4 a více • Administrace • Administrující dává otázky v daném pořadí, ihned je zaznamenává i skóruje • Doporučení: • Použití není vhodné pro osoby s vzděláním nižším než 8 stupňů ZŠ • Pacientům nedoslýchavým a neslyšícím administrujeme tištěné formy • Hláskování odzadu a 7kový test nejsou ekvivalentní • Patro, kde se odehrává testování, může být nahrazeno dotazen na ulici, kde nemocný bydlí • 3 slova mohou být administrovány 3x, aby došlo ke správné registraci, ale skór je hodnocen podle prvního pokusu • Alternativní trojice k lopata-šátek-váze: zvonec-džbán-fanoušek, účet-déšť-sůl, býk-válka-sklenice) • Délka administrace 5-10 min

25. MMSE • Testové charakteristiky • MMSE skór je silně ovlivněn věkem a vzděláním – klesá s věkem a roste se vzděláním • Premorbidní IQ má s celkovým skórem silnější vztah než vzdělání (mylně diagnostikovaná demence, maskovaná demence) • Jedinci s nižším vzděláním dělají chyby v opakovaném odčítání, popřípadě hláskování odzadu, opakování slov, psaní, pojmenování, obkreslování • Existují normy stratifikované podle věku a vzdělání • Pohlaví má zanedbatelný vliv na celkový skór – ale ovlivňuje některé položky (ženy častěji selhávají v 7ovém testu, muži v hláskování odzadu a ostatních jazykových položkách) • Etnicita ovlivňuje celkový skór (afroameričani a hispánci bývají často mylně diagnostikováni jako dementní) • Test retestováreliabilita je vysoká (0,83-0,89) • Ekologická validita • MMSE celkový skór koreluje středně významně s mírami funkční kapacity (denní činnosti) • Galloetal. (1998) – špatný výsledek kresby pentagonu – signifikantně vyšší nehodovost • Pokles celkovém skór o více než 4 body za dva roky predikuje zvýšené riziko úmrtí

26. MMSE • Neuropsychologické nálezy • MMSE je nejefektivnější v rozlišování středně těžké a těžké demence od kontrol (x mírná demence, kognitivní narušení psychiatrických pacientů, fokální a lateralizované léze) • Aplikace cut off 24 bez ohledu na věk a vzdělání nebo u pacientů s mírnou demencí nebo ložiskovým kognitivním deficitem vede k chybám • Použití konvenčního cut off u pacientů se suspektní demencí – dobrá specificita, ale nízká senzitivita (není výhodné u screeningového nástroje) • Někteří autoři doporučují zvýšit cut off na 26/27 ke zvýšení senzitivity • MMSE je citlivý ke stupni závažnosti demence – např. oddálené vybavení 3 slov predikuje u kterých pacientů vznikne AD x nejméně citlivá položka – jazykové položky, vyjma tří stupňového povelu) • Lze vytvořit ultrakrátké vyšetření (naučení a oddálené vybavení 3 slov, orientace v čase nebo obkreslování) • MMSE je stabilní v čase u zdravých jedinců, s mírným zlepšením mezi 1. a 2. testováním • MMSE u AD se snižuje v čase s průměrnou rychlostí 3,26 bodu za rok • MMSE skór nediferencuje AD od jiných typů demence, někteří autoři navrhují použití individuálního vzorce položek MMSE, který může pomoci odlišit demence jiných etiologií • MMSE skór predikuje adherenci k medikaci, délku hospitalizace a rehabilitace, průběh a výsledek rehabilitace, riziko úmrtí

27. MMSE Mini MentalStateExamination • Varianty MMSE • Nahrazení hláskování slova a 7ového testu výčtem měsíců pozpátku • Slovo nejen hláskovat odzadu, ale i písmena srovna abecedně • Přidat ještě jedno oddálené vybavení 3 slov po 5 min • Modified MMSE (3MS) – nejčastěji používaná revize (4 nové položky, jiné uspořádání, mírně vyšší senzitivita, stratifikované normy) • CASI (CognitiveAbilitiesScreening Instrument) – vyvinut pro mezinárodní studie starších pacientů • SMMSE (Severe MMSE) – pro závažněji nemocné pacientys MMSE pod 10, GDS pod 5

28. MMSE Mini MentalStateExamination • Třicet otázek (položek), bod za správnou odpověď, maximum 30 • 5 pásem dle dosaženého skóru • 30-27 značí normální kognitivní funkce • 26-25 hraniční nález (lehká porucha kognitivních fcí, počínající demence) • 24-18 lehká demence • 17-6 středně těžká demence • méně než 6 těžká demence

29. MMSE • ORIENTACE • V čase (5 bodů) • Kolikátého je dnes? • Který je dnes měsíc? • Který je rok? • Který je den v týdnu (název)? • Jaké je roční období? • V místě (5 bodů) • Ve kterém jsme státu? • Ve které části státu (ve které zemi) jsme? • Ve kterém městě (obci) jsme? • Můžete mi říci jméno nemocnice (zdravotního zařízení), ve kterém jsme? • V kterém jsme poschodí? • BEZPROSTŘEDNÍ VYBAVENÍ • Opakujte a zapamatujte si slova: JABLKO, STŮL, KORUNA (3body) • Za každé zapamatované slovo je 1 bod. Aby mohla být trojice vybavena později, lze ji až 5x opakovat. Počet opakování se u každého slova zakroužkuje: 1 2 3 4 5 • POZORNOST A POČÍTÁNÍ • Odečítejte od čísla 100 číslo 7. (Provádí se 5 po sobě jdoucích odečtů – 93, 86, 79, 72, 65.) (5 bodů) • VYBAVENÍ • Vybavte si 3 dříve sdělená slova: JABLKO, STŮL, KORUNA (3 body) • POJMENOVÁNÍ PŘEDMĚTů • Pojmenování předmětů: hodinky, tužka (ukážeme předmět) (2body)

30. MMSE • OPAKOVÁNÍ • Opakujte po mně následující větu: „žádné kdyby, nebo, ale.“ (1 bod) • TŘÍSTUPŇOVÝ PŘÍKAZ • Subjektu je podán arch papíru s příkazem: Vezměte papír do pravé ruky. Přeložte jej na polovinu. Položte jej na stůl. (1 bod) • ČTENÍ • Subjektu je podán arch papíru, na kterém je napsáno „Zavřete oči“. Subjekt je vyzván, aby nápis přečetl a udělal, co je napsáno. Skórujeme jako 1, když zavře oči. • PSANÍ • Subjekt je vyzván, aby napsal jakoukoliv větu. Věta musí mít podnět a přísudek, musí být smysluplná. (správná gramatika je nezbytná) (1 bod) • KOPÍROVÁNÍ • Subjekt má co nejpřesněji podle předlohy okopírovat obrázek dvou protínajících se shodných pětiúhelníků (viz obrázek). Je třeba, aby bylo zachováno všech 10 úhlů obrazců, 2 úhly se musí protínat. Roztřesení a pootočení obrázku není chyba. (1 bod)

31. CDT ClockDrawing Test • Původně byl užíván k diagnostice unilaterálního vizuospaciálního neglectu (dysfce pravého parientálního laloku) • Dnes je považován za komplexní test, citlivý k velkému množství fokálních lézí • Zachycuje vizuopercepční a vizuoprostorové schopnosti, receptivní jazykové schopnosti, numerické vědomosti, pracovní paměť, exekutivní funkce • Široce používán v psychogeriatrické praxi – funguje jako rychlý kognitivní scan • Velké množství skórovacích protokolů (2, 5, 7, 10, 15, 20 bodová škála) • Účel – je screeningovým nástrojem pro demenci, pro vizuoprostorové, konstrukční a exekutivní obtíže • Věk – normy jsou dostupné pro děti 6-12 let a pro dospělé • Popis testu • Velmi nenáročný – papír, tužka • Může být administrován u ležícího pacienta, u pacientů s afázií, i v případě, že jiné delší vyšetření není možné • Mnoho různých verzí (volná kresba ciferníku, předtištěný kruh o průměru 10cm, obkreslování ciferníku, za deset 11, 11 a deset minut, dvě hodiny, za 20 čtyři)

32. CDT ClockDrawing Test • Administrace • Různé způsoby administrace – viz tabulka • Instrukce: Rád/a bych, aby jste mi nakreslil/a ciferník hodiny s číslicemi, nakreslete jej velký… Nyní prosím zakreslete čas: za deset minut dvě hodiny, jedenáct hodin deset minut. (Tento kruh představuje ciferník hodin, prosím doplňte čísla tak, aby vypadal jako ciferník hodin a poté doplňte čas na jedenáct hodin deset minut – nedoporučuje se zmiňovat slovo ručičky) • Délka vyšetření: 5 minut • Skórování • Kvantitativní systém skórování – 3 bodový …. 10 bodový • Shulmanův systém – jednoduchý a užitečný • 5 perfektní hodiny • 4 minimální vizuoprostorové chyby • 3 nepřesné zobrazení času, vizuoprostorové zobrazení hodin je správné • 2 středně závažná vizuoprostorová desorganizace čísel, přesné zaznamenání času není možné • 1 těžké narušení vizuoprostorové organizace • 0 neschopnost vytvořit jakýkoliv smysluplný obraz ciferníku • Kvalitativní systém skórování – hodnocení velikosti hodin, vynechaných částí, grafických obtíží, chyby vázané na stimulus, konceptuální, perseverativní a chyby prostorového plánování

33. CDT ClockDrawing Test • Testové charakteristiky • Vysoká interraterreliabilita bez ohledu na skórovací protokol a skupinu pacientů (0,91), vysoká korelace mezi skórovacími systémy (0,73 – 0,95) • Test retestováreliabilita u pacientů s AD byla uspokojivá (0,78) • Schopnost nakreslit ciferník se málo mění s věkem u starých, kognitivně intaktních lidí, je málo ovlivněna vzděláním, zvl. u osob s více než 10 lety edukace • Středně silně koreluje s ostatními mírami • Orientace v čase • Vizuokonstrukční a vizuoprostorové schopnosti • Některé míry kognitivních fcí – receptivní složka řeči, sémantická fluence, sémantická paměť • Exekutivní fce • Royalletal. (2004) • CLOX 1 (kresba) – míra exekutivních fcí, vysoce koreluje testy EF – WISC, EXIT, senzitivní k narušení organizace a plánování • CLOX2 (obkreslování) – míra vizuokonstrukčních schopností • Nebyl prokázán vztah k paměti • Senzitivita a specificita kolísá studie od studie podle věku a složení vzorku , podle skórovacího protokolu (spíše senzitivní než specifický)

34. CDT ClockDrawing Test • Neuropsychologické charakteristiky • Pravé anteriorní léze – obtíže s vyplněním simultánních příkazů při kresbě • Pravé posteriorní léze – prostorová nepozornost – zapomínání čísel v levé polovině ciferníku, prostorová desorganizace – všechna čísla ciferníku umístěna na pravém okraji ciferníku • Pravé parietální léze – zkreslení nebo opomíjení čísel v levém dolním kvadrantu • Pravé temporální léze – zkreslení nebo opomíjení čísel v levém horním kvadrantu • Většina pravostranných lézí – čísla umístěna v protisměru hodinových ručiček • Levé anteriorní léze – prostorová nepozornost k pravé polovině ciferníku, potíže s řazením příkazu, dělali perseverativní chyby • Levé posteriorní léze – špatné ucelení ciferníku, agrafie • AD – signifikantně horší výsledky než zdravé stejně staré kontroly • Výsledek (CLOX 1) může predikovat stupeň nezávislosti (ADL) • Pacienti se při CLOX2 (obkreslování) zlepšili – na rozdíl od MHD a VD • Nepotvrzený předpoklad – nejprve kresba ručiček a umístění času, poté lokalizace čísel, nakonec tvra hodin • Forst et al. (1993) – výsledek je přímo vztažen k počtu velkých neuronů v hipokampu a parahipokampálním gyru a ne k atrofii parietálního laloku • Cahn-Weiner et al. (1999) – výsledek testu středně koreluje s objemem šedé hmoty v pravém předním horním temporálním laloku (nikde jinde ne) • CDT je dostatečně senzitivní k AD – je doporučen jako screeningový nástroj – samostatně nebo s MMSE • Specificita testu kolísá v metaanalýzách v závislosti na složení vzorku, specificita je horší • Test je užitečný v odlišení normálních jedinců a osob s AD, MPD, MHD, MCI,

35. CDT ClockDrawing Test • Specifické chyby kresby – přesnost kresby ručiček a přesnost umístění a doplnění • typické pro časné stadium AD • Odlišují pacienty s AD od pacientů s depresí • CDT diferencuje pacienty s AD od ostatních typů demence (VD, FTD a HN) • Pacienti s VD využívají než pacienti s AD 2x častěji strategii segmentování • Hodiny pacientů s VD se nezlepšovaly při obkreslování • Hodiny pacientů s HN se také nezlepšovaly při obkreslování • Pacienti s HN používali při kresbě grafomotorické plánování • V kresbách pacientů s AD byly nejčastěji pozorovány konceptuální chyby

36. DRS Mattisova škála demence • DRS – 2 DEMENTIA RATING SCALE, druhé vydání • Účel – škála je ukazatelem kognitivního fungování u lidí s diagnostikovanou nebo předpokládanou demencí • Věková skupina - vhodný pro osoby nad 55 let • Smysl vyšetření • starší pacienti nebo pacienti s kognitivním postižením - málo odpovědí při standardním vyšetření (WAIS III, WMS III) - ztěžuje dg. • DRS byla vyvinuta, aby kvantifikovala mentální stav těchto pacientů • Jurica et al. (2001) - nová zmodernizovaná verze DRS - 2 – rozsáhlejší manuál, vylepšená skórovací příručka, nové a rozsáhlejší normy, alternativní verze testu, test sám o sobě zůstal stejný • Testové položky - uspořádány hierarchicky, od složitějších k jednoduchým, adekvátní odpověď na počátku zrychluje testování • ADMINISTRACE • Examinátor dává otázky (přesně podle vyšetřovacího archu) a odpovědi zapisuje. • Subtesty DRS - administrovány v pevném pořadí (odpovídá jednotlivým subškálám, jen některé položky subškály Pozornost jsou prezentovány na jiných místech, kde jsou vmezeřeny v časových prodlevách mezi vybavením z paměti) • Pokud je první nebo druhá položka subškály zodpovězena správně, potom i další položky této subškály jsou ohodnoceny plným počtem bodů bez nutnosti jejich administrace a examinátor může postoupit k vyšetřování další subškály. • Doba administrace: zdravý jedinec 10 až 15 minut, pacient s demencí 30-45 minut

37. DRS Mattisova škála demence • Vyšetřuje 5 oblastí, které jsou obzvláště citlivé k behaviorálním změnám, charakteristickým demenci Alzheimerova typu (viz tabulka) • Pozornost • Iniciace/perseverace • Konstrukce • Konceptualizace • Paměť • Na rozdíl od jiných testů nevyužívá stoupající obtížnost – vyjma číselných řad je 1. položka nejtěžší, i nejtěžší položka DRS je v kapacitě většiny zdravých starších osob – úspora času • POROVNÁNÍ S MMSE • Skóry MMSE a DRS jsou vzájemně převoditelné pomocí z-skóru nebo percentilového skóru • Existuje několik rovnic pro převedení hrubého skóru jednoho testu do hrubého skóru testu druhého - různé výsledky, proto je nutno tyto rovnice užívat obezřetně. • 41,53 + 3,26 (MMSE) • výzkum byl proveden na pacientech s pravděpodobnou AD • 33,86 + 3,39 (MMSE) • výzkum byl proveden na pacientech se suspektním kognitivním narušením • 45,5 + 3,01 (MMSE) • výzkum byl proveden na pacientech se suspektním narušením paměti

38. DRS

39. DRS Mattisova škála demence • Testové charakteristiky • Skóry negativně korelují s věkem, pozitivně korelují se vzděláním a výší premorbidního IQ • Při hodnocení celkového skóru je třeba zohlednit věk, vzdělání, komunitu, pohlaví a rasu • V celkovém skóru testu se pomítají i různé kulturní vlivy • Změna v čase – u normálních zdravých pacientů se skór nemění v průběhu 2 let • Pokles o >10% je neobvyklý (méně než 5% zdravých lidí) s je suspektní pro kognitivní deficit • Test-retestováreliabilita je excelentní 0,97 pro celkový skór • Split half reliabilita 0,90 • Α-koeficienty pro jednotlivé subškály : pozornost a konceptualizace 0,95……paměť 0,75 • Konstruktová validita – byla vyšetřována ve vztahu k obdobným škálám WAIS-R a jiných kognitivních testů – interpretace subškály konstrukce je sporná, koreluje silněji s testy pozornosti než s vizuokonstrukčními mírami • Někteří autoři vypouštějí subtest konstrukce a nahrazují vizuokonstrukčními testy, zvl. U pacientů, u kterých předpokládáme deficit v této oblasti • Faktorová analýza - v metaanalýzách – rozdílné výsledky

40. DRS Mattisova škála demence • Neuropsychologické nálezy • Na rozdíl ad jiných krátkých screeningových nástrojů DRS velmi přesně identifikuje AD od kontrol • Původní cut off (137, revidován 123) byl známkou pro suspektní narušení – problematické • Dobře odlišuje AD, VD od zdravých kontrol (83% senzitivita a 100% specificita) • Celkový skór je používán k určení stádia demence – ve smyslu úrovně narušení • Vzorec subškálových skórů může pomoci odlišit zdravé jedince od mírně dementních, mírnou demenci od středně těžké • Skóry subškál korelují i s nálezy neurozobrazovacích metod, např. škála paměti s objemem hipokampu, škála iniciace – perseverace s atrofií frontálních laloků • Pacienti s AD • Téměř vždy narušení škály paměti – více než ostatní pacienti s demencí jiné etiologie (zejména LBD, FTD, tzv. subkortikální patologie – MPD, VD, MHD, progresivní supranukleární obrna) • Dopadali signifikantně lépe v subškále Iniciace – perseverace než pacienti s LBD, MHD • VD – horší typicky v konstrukci • Celkový skór i jednotlivé skóry pozitivně korelují se schopností provádět běžné i instrumentální denní aktivity u AD (ADL, IADL), ale ne s problémy v chování • Také predikuje efekt rehabilitace (např. návrat do původní situace bydlení) a délku přežití u AD • Var. Extended Scale for Dementia (ESD) – revize DRS – rozšířené položky orientace, informace, odečítání, přičítání 3, jednoduchá aritmetika, asociační učení, Block design z dětského Wechslera

41. 7MSSedmiminutový test • Účel – tento nástroj byl vyvinut jako rychlá screeningová procedura pro identifikaci časnýc stádií AD • Je kombinací 4 testů, známých z jiných kontextů • 16 položkové vylepšené vyšetření vybavení s nápovědou • Test sémantické fluence • TemporalOrientation Test • CDT (za 20 minut 4) se zjednodušeným 7 bodovým skórováním • Výsledky těchto testů se kombinují do 1 souhrnného skóru • Věk, vzdělání, pohlaví nemají vliv na výsledek testu • Uspokojivé hodnoty reliability (interrater r., test retestové r.) 0,92 a 0,91 • Uspokojivé hodnoty i senzitivity a specificity (nad 0,90) • Hlavní limitace nástroje • Malý homogenní validizační vzorek • Komplexní skórovací algoritmus k získání celkového souhrnného skóru

42. GDSGeriatricDepressionScale • Účel škály – screening deprese, specificky vytvořený pro starší pacienty • Věková skupina – starší 17 let • Popis • Deprese je velmi častá v starších věkových skupinách (Rinaldi et al. (2003): 10 - 15% starších pacientů nemocnic a pečovatelských domů v USA trpí velkou depresí, Lebowitz et al. (1997): 15-27% starších lidí v USA trpí subsyndromální depresí • Vyšetření deprese by mělo být vždy součástí vyšetření staršího pacienta • Diagnoza deprese v seniu je obtížná – symptomy běžně spojené s depresí se zastírají příznaky stárnutí (zpomalení, nespavost, problémy s pamětí a koncentrací atd.) • 30 položek (15, 5 ve zkrácené podobě) ano/ne položek k samostatné administraci • Administrace – vyšetřující požádá pacienta, aby vyplnil jednoduchý formulář, týkající se změn nálady, u každé otázky zakroužkoval ano nebo ne tak, aby to vystihovalo jeho/její pocity v současné době (alternativně – otázky mohou být pacientovi čteny) • Doba administrace – 5-10 minut pro GDS 30 a 5-7 minut pro GDS 15 • Skórovací procedura • 1 bod za každou položku označenou velkými písmeny • Celkový skór 0 (bez deprese) až 30 (těžká deprese) • Demografické vlivy • Věk – nemá silný vliv na celkový skór, nejednotné výsledky studií • Pohlaví – nejednotné výsledky, žádný vliv – riziko falešně negativních výsledků u mužů v porovnání s ženami • IQ/vzdělání – nižší vzdělání je spojeno s vyššími skóry v GDS 30 i GDS 15 • Etnicita – ve skupině afroameričanů podhodnocuje tento test depresi

43. GDSGeriatricDepressionScale • Normativní data – cutoff skóry • Testové charakteristiky • Interní konzistence – různé výsledky 0,32 – 0,83, čím delší, tím vyšší reliabilita • Test retestováreliabilita – relativně vysoké TR korelace po 1-2 měsících, po 6 měsících jsou nižší, ale uspokojivé, významně klesají u osob s kognitivním deficitem • Psaná versus verbální administrace – u zdravých osob jsou korelace uspokojivé, u osob s kognitivním deficitem je nízká – zpochybňuje výsledek testu u kognitivním narušením • Validita • Faktorová analýza - různé výsledky 0,5,6 faktorů, závislost na kulturním prostředí a překladu GDS • Středně významné korelace s mírami deprese (BDI – 0,73-0,90, Hamiltonova škála 0,33-0,83) • Krátká versus dlouhá škála – evaluace diagnostické validity naznačuje, že senzitivita a specificita obou testů je srovnatelná, horší u starších osob s kognitivním deficitem

44. GDSGeriatricDepressionScale • GDS je krátká, jednoduchá pro administraci • Autor záměrně nezařazoval položky, týkající se viny, sexuality, sebevraždy a somatických obtíží • Dichotomické hodnocení položek je snadné (nevyžaduje úplnou kognitivní integritu), vede k lepší spolupráci – BDI, Zung • Administrace verbální nebo samostatný self report • Škála není vhodná pro těžce a středně těžce dementní pacienty, doporučuje se doplnit informace od blízkých příbuzných

45. BCRS BriefCognitive Rating Scale • Rozšířený MSE (semistrukturované interview) o kvalitativní rysy pozorované v interakci s pacientem (2 časti) • Vhodné doplnit data od pečovatele, pokud pacient není sto adekvátně referovat • Široce používána ve výzkumu a při volbě medikace • Poskytuje index obecné úrovně kognitivního fungování, stádia demence a změny v čase • 1. část – má 5 os • Koncentrace a počítací schopnosti • Recentní paměť • Staropaměť • Orientace • Fungování a sebeobsluha • Každá osa má 7 bodovou škálu hodnocení, charakterizovanou deskripcí (skór 1-2 je považován za intaktní funkci, skór ≥ 4 označuje středně těžkou nebo těžkou demenci) • Skór pro 5 os 1. části může být zprůměrován a interpretován na 7 bodové škále GDS • Z prvních pěti os byla původně odvozena GDS • 2. část – má 3 osy, odděleny, protože nebyly autory považovány za úzce vztažené k progresi onemocnění AD • Jazyk • Motorický doprovod • Afektivní doprovod • Jazyková škála nedostatečné pokrývá celé spektrum jazyka a řeči, jde jen o porozumění

46. Ostatní škály a jiné nástroje • Ischemiský skór Hachinského • IADL/ADL • GDS (Global Deterioration Scale)

47. Etiologie kognitivního deficitu • Čtyři nejčastější příčiny úbytku kognitivních funkcí v průběhu stárnutí • Inaktivita • Progresivní a reverzibilní demence vedoucí k úmrtí • Progresivní, ale nepřecházející v demenci (AACD) • Reverzibilní delirium – imponuje jako „akutní demence“ depresivní „pseudodemence“ – léčitelná antidepresivy

48. DEMENCE A DEPRESE Diferenciální diagnostika

49. Diferenciální diagnostika • Nesprávně pozitivní dg. • Interference motivačních a emočních a situačních ff. s faktory kognitivními • Zapomnětlivost při normálním stárnutí • Delirium • Deprese – „pseudodemence“ • Schizofrenie • Mentální retardace • Simulace a předstíraná (faktitivní) porucha

50. Deprese a demence ve stáří • Preexistující mírné kognitivní narušení u pacientů, u kterých později vznikne deprese (velká nebo subsyndromální) • Velká deprese se sekundárním kognitivním narušením jako součást depresivní symptomatiky (tzv. „pseudodemence“, deprese s reverzibilní demencí) • Deprese u pacienta s dg. demence, nejčastěji AD • DD není jednoduchá, zvl. u starších osob • Přítomný symptom většinou není plným vyjádřením dg. kritérií