230-Proceso de Enfermería en Adulto y Envejeciente Unidad I Proceso de Enfermería

1. 230-Proceso de Enfermería en Adulto y Envejeciente Unidad I Proceso de Enfermería Profesor Jorge Montero

2. Definición del concepto • A. Etapas del proceso de Enfermaría • 1. Estimado • 2. Diagnostico • 3. Planificación • 4. Intervención • 5. Evaluación • B. Términos aceptable en el diagnostico de enfermería • Plan de Cuidado • Estudio de caso

3. Objetivos: Conocer el concepto de proceso de enfermería. Conocer e implementar las diferentes partes del proceso de enfermería. Delimitar los diferentes diagnósticos de enfermería. Presentar un caso problema en forma de Plan de Cuidados.

4. El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí misma. El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad. El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia.

5. Etapas del proceso de Enfermaría: • Estimado o valoración: Proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente, familia o comunidad, que utiliza: • Entrevista clínica • Observación • Exploración física: • Fuentes primarias: paciente – historia clínica – familia. • Fuentes secundarias: bibliografía – artículos – otras referencias. • La recogida de datos debe realizarse teniendo en cuenta un punto de vista • holístico. • Datos objetivos: La enfermera ve – observa - mide • Datos subjetivos: La persona – familia o amigos refiere • Datos históricos: Antecedentes • Datos actuales: Datos sobre el problema de salud actual.

6. Diagnostico: Se trata de identificar los problemas y necesidades que el paciente, la familia o comunidad tiene y que son la base del plan de cuidados. ESTABLECIMIENTO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA Y PROBLEMAS INTRDEPENDIENTES. • Además en esta fase el profesional debe identificar asimismo los recursos • necesarios para las intervenciones enfermeras. (Esto puede crear confusión porque podría introducirse en la planificación). • La finalidad de esta etapa: • • Reconocer los problemas de salud - DIAGNÓSTICO NANDA. • • Prevenir las posibles complicaciones. • • Iniciar las acciones para asegurar un tratamiento adecuado y a tiempo. • En esta fase se debe diferenciar entre diagnóstico y problemas • independientes, en relación a que la intervención de enfermería sea autónoma y por tanto la decisión, la acción y los resultados son totalmente responsabilidad del profesional que lo realiza, o es interdependiente, es decir la decisión se deriva del juicio clínico de otro profesional, pero la acción y los resultados son responsabilidad del profesional que lo realiza.

7. Tipos de Diagnósticos: • DIAGNÓSTICO REAL • • Reducir o eliminar factores contribuyentes. • • Promover mayor nivel de bienestar. • • Controlar del estado de salud. • DIAGNÓSTICO DE RIESGO: • • Reducir o eliminar los factores de riesgo. • • Prevenir que se produzca el problema. • • Controlar el inicio de problemas. • DIAGNÓSTICO DE BIENESTAR: • • Ayuda y educación en las conductas que permiten conseguir mayor nivel de bienestar. • PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES: • • Controlar los cambios de estado del paciente • • Manejar los cambios de estado de salud • • Iniciar actuaciones prescritas por EL MEDICO.

8. Planificación:consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del cliente sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo, identificadas en el diagnóstico de enfermería. Esta fase comienza después de la formulación del diagnóstico y concluye con la documentación real del plan de cuidados. • Consta de cuatro etapas: • 1.Establecimiento de prioridades, con base en la jerarquía de Kalish o la de Maslow. • 2.Elaboración de objetivos. • 3.Desarrollo de intervenciones de enfermería. • 4.Documentación del plan. • Intervención o ejecución: En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando las intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico. Los métodos de implementación deben ser registrados en un formato explícito y tangible de una forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo. La claridad es esencial ya que ayudará a la comunicación entre aquellos que se les asigna llevar a cabo el cuidado de enfermería.

9. En esta fase hay que tener presente: • Valorar situación actual y garantizar la seguridad de todos. (medidas • de seguridad del paciente y los profesionales) • Aplicar los protocolos e intervenciones que se han identificado en la • planificación aplicando plan de cuidados estandarizado y/o protocolo • de actuación inmediata. • Registrar • Evaluación (NOC): El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresión, el profesional de enfermería deberá cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En cambio, si la meta ha sido alcanzada, entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar nuevos problemas en esta etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez. Es parte de esta etapa el que se deba establecer metas mensurables —el fallo al establecer metas mensurables resultará en evaluaciones pobres. • El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado en el plan de cuidados de enfermería para así permitir a todos los miembros del equipo de enfermería llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o cambios.

10. Etapas del proceso de Enfermaría

11. Categorías: NANDA (antes llamada Nor American Nursing Diagnosis Association) es una sociedad científica de enfermería cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico de enfermería. Fue fundada en 1982 para desarrollar y refinar la nomenclatura, criterios y la taxonomía de diagnósticos de enfermería. En 2002, NANDA se convierte en NANDA International. Otras asociaciones internacionales son AENTDE en español, AFEDI (Asociación Francófona Europea de Diagnósticos de Enfermería) y ACENDIO (Europa). NIC: Es la Clasificación de Intervenciones Enfermeras que recoge las intervenciones de enfermería en consonancia con el diagnóstico enfermero, adecuadas al resultado que esperamos obtener en el paciente, y que incluyen las acciones que se deben realizar para alcanzar dicho fin. La NIC utiliza un lenguaje normalizado y global para describir los tratamientos que realizan los profesionales de enfermería desde la base de que el uso del lenguaje normalizado no inhibe la práctica; sino que más bien sirve para comunicar la esencia de los cuidados de enfermería a otros y ayuda a mejorar la práctica a través de la investigación.

12. Categorías: NOC: La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), incorpora una terminología y unos criterios estandarizados para describir y obtener resultados como consecuencia de la realización de intervenciones enfermeras. Estos resultados representan los objetivos que se plantearon antes de efectuar estas intervenciones. También hace uso de un lenguaje estandarizado de cara a universalizar el conocimiento enfermero. Facilita la comprensión de resultados y la inclusión de indicadores específicos para evaluar y puntuar los resultados obtenidos con el paciente.

13. Plan de cuidado: Un plan de cuidados estandarizado (PCE) es la protocolización de las actuaciones de enfermería según las necesidades de cuidados que presentan grupos de pacientes con un mismo diagnóstico médico, que una vez implantados y monitoreados permiten consolidar la evaluación como eje de mejora de las intervenciones. Su estructura esta en relación a las propias fases del proceso de enfermería con un adecuación individualizada sobre las problemáticas del paciente y con la aplicación de los conceptos establecidos en NANDA, NIC, NOC.

14. Estudio de caso. Estructura de los planes de cuidados teóricos: 1. Título: descripción del problema de salud con la referencia GRD correspondiente. 2. Definición problema de salud: breve descripción de la enfermedad y de su relevancia e impacto en la salud de los usuarios. Datos referidos a la incidencia y prevalencia de la enfermedad en la población general y en concreto en el hospital. 3. Objetivos generales: los planteamientos genéricos y metas de cuidados generales que se pretenden conseguir. 4. Criterios de aplicación del plan de cuidados: que circunstancias se han de cumplir para poner en marcha el plan de cuidados. Debe quedar muy claro cuando se aplica el plan. 5. Valoración individualizada: descripción de los problemas y alteraciones de las distintas necesidades básicas al ingreso del paciente. Basada en la hoja de valoración al ingreso del HGUA. 6. Diagnósticos detectados tras la valoración: clasificados en función del proceso asistencial.

15. Estructura de los planes de cuidados teóricos: 8. Complicaciones potenciales: debe constar el objetivo a conseguir y las intervenciones o procedimientos a realizar para conseguir el objetivo. 9. Tabla resumen de los cuidados: aparece los problemas con los cuidados clave de enfermería para solucionar dichos problemas del paciente. 10. Glosario de términos: en aquellos planes en los que aparezcan términos muy específicos de la patología concreta. 11. Bibliografía consultada para la confección de los planes de cuidados: debe seguir las normas de Vancouver.

16. CASO CLÍNICO Paciente MOR de 79 años que acude a urgencias por EPOC con exacerbación e insuficiencia respiratoria hipercapnia. Antecedentes: • No alergias conocidas. • Fumador activo 2 cigarrillos al día, previamente más. • HTA en tratamiento médico. • Dislipemia en tratamiento médico. • Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales (ADOS) . • Probable nefropatía diabética con función renal estable aunque persiste proteinuria (proteínas en la sangre).

17. • Arteriopatía diabética. • Historia neumológica: • EPOC grado 4 con oxigenoterapia domiciliaria de2lt 17-24 horas diarias.(8) • Disnea habitual a pequeños esfuerzos. • Múltiples ingresos por descompensaciones de EPOC reagudizada y insuficiencia cardiaca congestiva.(9) • Coledocolitiasis en 2008 con extracción de cálculos por CPRE. • Carcinoma escamoso T1N0 de cuerda vocal derecha en 1992. Actualmente libre de enfermedad.(10) • BYPASS fémoro-poplíteo de miembro inferior izquierdo en 2002. • Situación basal: vive solo con cuidadora. Prácticamente dependiente para las actividades de la vida diaria (ABVD).

18. Enfermedad actual: • Paciente que acude a urgencias por presentar desde esta noche aumento de su disnea habitual, llegando a ser de mínimos esfuerzos y sibilancias audibles. Ortopnea. No tos ni expectoración. No edemas maleolares. La cuidadora afirma que ayer fumó seis cigarrillos. • Exploración física: • TA 150/85 mmHg • FC 80 lpm • FR 34 rpm • Tª 36;0ºC • SAT02 90% con FiO2 del 26%. • Peso: 74kg • Altura: 1,65cm. • Hemodinámicamente estable, consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Hipofonesis generalizada, sibilancias diseminadas.

19. Exploración complementaria: • • Gasometría arterial destacando acidosis respiratoria. • • RX tórax: cardiomegalia. Signos de edema intersticial. • • ECG: Bloqueo de rama derecha. • Evolución clínica: • Paciente que con los antecedentes descritos acude por descompensación de EPOC con insuficiencia respiratoria hipercapnia que empeora tras tratamiento inicial en urgencias y precisa ventilación mecánica no invasiva. Tras valoración con neumólogo de guardia se orientan como diagnósticos: • 1. Broncoespasmo severo. • 2. Reagudización de EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). • 3. Insuficiencia respiratoria hipercapnia. • 4. Acidosis respiratoria. • Se decide su ingreso en la planta de neumología para estabilización y evolución con tratamiento broncodilatador.

20. Después de evaluar los datos el diagnóstico según los criterios de NANDA son: • 0204 Disnea r/c deterioro intercambio gaseoso y m/p taquicardia y taquipnea. • 00092 Intolerancia a la actividad r/c entre desequilibrio y demandas • de oxígeno y m/p disnea, aumento de frecuencia cardiaca y • respiratoria anormales en respuesta a la actividad. • Alteración del patrón del sueño r/c disnea, Ortopnea y m/p por • múltiples despertares y descanso no reparador. • 00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c déficit de • conocimientos, complejidad del régimen terapéutico y m/p conductas • no apropiadas o adaptativas y verbalizaciones del propio paciente. • 00099 Mantenimiento inefectivo de la salud r/c patología respiratoria • y m/p consumo de tabaco habitual. • 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (catéter • venoso periférico).

21. Intervenciones: (NIC) • Vigilancia parámetros respiratorios, ritmo, profundidad . • Anotar las características de la tos y enseñar a toser de manera efectiva. • Colocar paciente en posición Fowler para permitir máxima ventilación. • Administrar broncodilatadores si procede. • Administrar aerosol terapia si procede. • Enseñar uso de inhaladores si es el caso. • Administrar oxigenoterapia según prescripción facultativa. • Controlar eficacia de la oxigenoterapia mediante pulsioximetría y gasometría arterial. • Prevención tromboembólica. • Rehabilitación respiratoria que incluyan ejercicios de entrenamiento muscular, fisioterapia, educación sanitaria y tratamiento dietético.

22. Evaluación: • NOC: Resultados: Realizará respiraciones eficaces y no presentará signos • y síntomas de mala perfusión. • 0403 Estado respiratorio: ventilación. • 0402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso. • 0410 Estado respiratorio: Permeabilidad vías respiratorias. • Indicadores: • 040313 Disnea de reposo. • 040316 Dificultad respiratoria. • 040211 Saturación de oxígeno. • 040206 Cianosis. • La mayoría de los centros hospitalarios o de salud ha confeccionado sus propios planes de cuidado sobre la base de los protocolos NANDA, NIC y NOC; que han sido adaptados a las condiciones de dicha institución.

23. Referencias: • Tortora, T. J. y Derrickson, D. B. (2006). Principios de Anatomía y Fisiología.. 11 a Ed. México: Panamericana • Shmaefsky, R. (2007) Applied Anatomy & PhisiologySt Paul: Paradigm • Alice G. Ettinger, Pamala F. Burch (2007) Medical Terminology For Health Careers • Second Edition EMCP Paradigm • Smith, F. Duell, J. & Martin, C. (2009). Técnicas de enfermería clínica De las técnicas básicas a las avanzadas.. 7 a. ED. España: Person • www.sci.lib.uci.edu/HSG/Nursing.htm/ • www.wholenurse.com

24. Gracias