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CANAL ARTERIEL DU NOUVEAU NE

CANAL ARTERIEL DU NOUVEAU NE. DESC Réa Med Nice, juin 2004 Ariane Légaut. ANATOMIE. Canal situé entre l’artère pulmonaire et l’aorte, réalisant un shunt partiel de la circulation pulmonaire, dès 8 SA Muscle lisse en double hélice Ouverture active (stimuli humoraux, nerveux, hémodynamiques).

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CANAL ARTERIEL DU NOUVEAU NE

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Presentation Transcript

  1. CANAL ARTERIEL DU NOUVEAU NE DESC Réa Med Nice, juin 2004 Ariane Légaut

  2. ANATOMIE • Canal situé entre l’artère pulmonaire et l’aorte, réalisant un shunt partiel de la circulation pulmonaire, dès 8 SA • Muscle lisse en double hélice • Ouverture active (stimuli humoraux, nerveux, hémodynamiques)

  3. CIRCULATION FOETALE • 2 circuits en parallèle, avec 2 shunts (foramen ovale et canal artériel) • Débit droit (66%) > gauche (34%) • Débit pulmonaire faible car RVP élevées • Échanges gazeux placentaires → hypoxie fœtale (SaO2 70% dans le canal d’Arantius)

  4. Circulation fœtale et saturation en oxygène Revue de Médecine, 1978

  5. ADAPTATION A LA VIE EXTRA UTERINE • Exclusion de la circulation placentaire • Aération pulmonaire rapide : ↑ SaO2 • Conditions : • maturité pulmonaire et surfactant (35 SA) • commande ventilatoire • force musculaire (-80 cmH2O pour le 1er cycle) • expulsion du liquide alvéolaire • Modifications humorales (PGE2) : ↓ RVP • Libération de catécholamines : débit VG doublé • Inversion des pressions (G>D) : fermeture du FO, flux inversé dans le canal artériel

  6. ADAPTATIONA LA VIE EXTRA UTERINE • Fermeture du canal artériel • fonctionnelle en 72h (96h chez le prématuré) • anatomique en quelques semaines • Variations de sensibilité à l’O2 et aux PG • Constriction, raccourcissement, épaississement, débutant à l’extrémité pulmonaire du canal • Circulation en série

  7. FERMETURE PREMATUREE • Idiopathique ou iatrogène (Luchese, Arq Bras Cardiol, 2003) • AINS : • CIA, CIV au 1er trimestre • fermeture prématurée du canal artériel au 2e trimestre • 1/5000 femmes traitées • exposition prolongée (Tarcan, J Perinat Med, 2004) • risque majoré si HTA, β méthasone Robert-Gnansia, 2002

  8. FERMETURE PREMATUREE • Conséquences : • HTAP, épanchement pleural • défaillance cardiaque droite (cavités dilatées, IT, IP, ↑ flux par FO) • insuffisance rénale, oligo-anurie, oligoamnios • mortalité périnatale • Conduite à tenir : extraction fœtale Kim, Pediatr Cardiol, 2003

  9. PERSISTANCE • Cardiopathie congénitale la plus fréquente, 0.04-0.08%, 2-3 filles / 1 garçon • Incidence corrélée à l’âge gestationnel : 20% avant 32 SA, 60% avant 28 SA • Lésions associées : rares • sténose pulmonaire, atrésie pulmonaire, coarctation aortique, interruption de l’isthme aortique, hypoplasie du cœur gauche • syndrome de CHAR (1978), avec dysmorphie faciale et anomalies digitales Willye, Semin Neonat 2003

  10. Facteurs favorisants : prématurité détresse respiratoire, hypoxie, acidose remplissage massif (sécrétion rénale de PG) diurétiques (furosémide ≠ thiazidiques) photothérapie (poids < 1000g) effets discutés du surfactant exogène pas d’influence du mode de ventilation formes familiales (autosomique dominant) rubéole maternelle PERSISTANCE

  11. PERSISTANCE • Clinique : peu spécifique • cardiaque : souffle continu, défaillance • respiratoire : oxygénodépendance, HTAP • digestif : entérocolite nécrosante • neurologique : hémorragie intra-ventriculaire, phénomène de vol diastolique • Echographie : • diamètre, longueur, direction du flux, débit • retentissement : dysfonction diastolique du VD Schmitz, Early Hum Dev, 2004

  12. PERSISTANCE • Complications : • défaillance cardiaque ou respiratoire • insuffisance respiratoire chronique • endocardite infectieuse (1e cause chez l’enfant) • anévrysme Sadiq, Am J Cardiol, 2004 Chraibi, Ann Cardio Angeio, 2003

  13. PERSISTANCE • Critères de traitement : pas de consensus • retentissement hémodynamique • critères échographiques • diamètre > 1.5mm à H30 pour poids < 1500g (Se 83%, Sp 90%) • OG/Ao > 1.5 à H24 (Se 88%, Sp 95%) • DTDVG/Ao > 2.1 • VEVG > 300 ml/kg/min • aspect du flux diastolique • prévention de l’endocardite infectieuse

  14. PERSISTANCE • Prévention : 60% d’enfants traités par excès • corticothérapie anténatale • remplissage et usage des diurétiques prudents • éthamsylate • 1 seule étude, critères diagnostiques non précisés • ligature chirurgicale • poids < 1000g et oxygénothérapie à H24 • ↓ NEC, pas de bénéfice sur IRC, hémorragie IV • AINS : indométhacine ou ibuprofène • pas de bénéfice sur morbi-mortalité (Fowlie, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2003) • effets secondaires rénaux

  15. PERSISTANCE • Traitement médical : • restriction hydrique, AE prudente, diurétiques • indométhacine : depuis 1976 • efficacité 93% (Leonhardt, Acta Paediatr, 2004) • 33% de réouverture • effets secondaires : IR, hémorragies, vol TSA (Osborn, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2003) • CI : atteinte rénale, thrombopénie • posologie : 0.1 mg/kg/j pendant 3 à 5 jours ± dose de charge (0.2 mg/kg/j) • durée de traitement discutée (Cochrane Database, 2004 ; Lee, Pediatrics, 2003) • 2e cure après échappement : 95% de succès (Kumar, J paediatr Child Health 1997)

  16. PERSISTANCE • Traitement médical : • ibuprofène : • efficacité comparable à l’indométhacine (Chotigeat, J Med Assoc Thai, 2003 ; Chen, Pediatr Int, 2003) • moins d’effets secondaires rénaux, mais HTAP • voie IV ou orale (Heyman, Pediatrics, 2003) • pas de recommandations pour la pratique

  17. PERSISTANCE • Traitement chirugical : 1e par Gross en 1938 • si échec du traitement médical ou contre-indication • ligature, clip ou section • thoracotomie, mini-thoracotomie , thoracoscopie (Hines, Ann Thorac Surg, 2003 ; Villa, Eur J Cardio Thorac Surg, 2004), abord extra-pleural (Vicente, Ann Thorac Surg, 2004) • mortalité péri-opératoire liée à la prématurité

  18. PERSISTANCE • Traitement chirurgical : • procédure réalisée dans les USI néonat (Kuster, Eur J Pediatr Surg, 2003 ; Lin, Acta Paediatr Taiwan, 2003) • protocole anesthésique : AG IV, DV ou DL selon l’abord chirurgical, instabilité hémodynamique (hypovolémie, OAP) et respiratoire (HFO) • complications : • réouverture • anévrysme • ligature accidentelle de l’AP, l’aorte descendante • paralysie récurrentielle (Villa, Eur J Cardio Thorac Surg, 2004) • complications de la thoracotomie (défaillance respiratoire, pneumothorax, scoliose…)

  19. PERSISTANCE • Traitement radiologique : • 1e réalisation Porstmann 1967 • embolisation par coils, bouchon d’Amplatzer…(Rangel, Angiology, 2003) • 95 à 100% de succès à 6 mois • complications (5%) : • embolisation • shunt résiduel • hémolyse (Chantepie, Arch Mal Cœur Vaiss, 2000) • protrusion dans l’AP gauche (Soares, Echocardiography, 2004), dans l’aorte • paralysie récurrentielle (Liang, Am Heart J, 2003) • endocardite infectieuse (Bilge, Angiology, 2004)

  20. Boudjemline, Arch Pediatr 2004

  21. PERSISTANCE • Choix du traitement : • prématuré : traitement médical en 1e intention • chirurgie versus embolisation ? • taille et morphologie du canal artériel, calcifications • âge et poids du patient • clinique : défaillance cardiaque, antécédents de thoracotomie, cicatrice pleurale Jacobs, Ann Thorac Surg, 2003

  22. CONCLUSION • Canal indispensable à la circulation fœtale • Fermeture précoce à la naissance • Fermeture prématurée surtout iatrogène • Persistance surtout chez le prématuré • diagnostic échographique • traitement médical • si échec ou CI, chirurgie ou embolisation

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