Laki-Laki 40 tahun dengan SOP ec susp. Astrocytoma High Grade dd Multiple Abcess dd Metastase

1. Laki-Laki 40 tahun dengan SOP ec susp. Astrocytoma High Grade dd Multiple Abcess dd Metastase HANINDIA RIANI P PEMBIMBING dr. Rivan Danuaji Sp. S, M. Kes

2. IDENTITAS • Nama: Tn. R • Umur : 40 tahun • Jenis kelamin : Laki-laki • Pekerjaan : tukang plafon • Agama : Islam • Alamat : Ngadisono, banjarsari, surakarta,Jawa Tengah • Tgl MRS : 13 Mei 2014, jam 10.00 WIB • Tgl pemeriksaan : 23 Mei 2014, jam 09.00 WIB • No CM : 01241095

3. ANAMNESIS • Keluhan Utama : Kejang • Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : Nyeri kepala, kelemahan anggota gerak tubuh sebelah kiri, kesemutan dan kebas pada anggota gerak sebelah kiri

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

6. Dikonsulkan oleh TS jantung ke bag. Saraf Sebelum kejang pasien merasakan tangan sebelah kirinya terasa kesemutan. Saatkejang, menurut pasien kejang kemudian menyebar dari tangan menuju kaki sebelah kiri, menjalar ke tengkuk kemudian ke seluruh tubuh, mata melirik ke atas, pasien tidak sadar. Setelahkejang pasien sempat tertidur kemudian ketika bangun ia tampak bingung dan lemas, tangannya menjadi sangat kebas dan tidak terasa bila disentuh. Menurut istrinya lama kejang sekitar 5 menit Selain kejang pasien mengeluh tangan sebelah kiri terasa berat bila digerakkan, kaki sebelah kiri awalnya tidak terasa berat, tetapi saat ini agak terasa lebih berat. Muntah (-), nyeri kepala (+) memberat sejak januari 2014

7. Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien tidak mengeluh bicara pelo, sulit menelan, ataupun sulit jika berbicara • Tidak ada gangguan perubahan perilaku pasien hanya merasakan tubuhnya menjadi cepat lelah • Pasien masihbisamembedakanmacambau-bauan, tidak mengeluh pandangan kabur, tidak mengeluh penglihatan dobel, dan masihdapatmelihatdenganjelas. Penderita masih bisa merasakan asam, asin, manis dan pahit. Penderita tidak mengeluh ada gangguan pendengaran pada salah satu telinganya, tidak mengeluh telinga berdenging, tidak keluar cairan dari salah satu telinganya.

8. Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat sakit serupa : disangkal • Riwayat penyakit jantung : (+) sejak bulan januari 2014 (ASD) • Riwayat hipertensi : (-) disangkal • Cedera kepala : tidak pernah • Riwayat penyakit cancer sebelumnya : (-)

9. Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat sakit serupa : disangkal • Riwayat penyakit jantung : (+) sejak bulan januari 2014 • Riwayat hipertensi:(-) disangkal • Cedera kepala : tidak pernah • Riwayat penyakit cancer sebelumnya : (-) • Pengobatan TB sebelumnya : (-) • Riwayat infeksi telinga : (-)

10. Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat sakit gigi : (-) • Riwayat batuk darah/sesak : (+) • Riwayat berak darah/lendir : (-) • Riwayat penurunan berat badan: (-) • Riwayat mondok : (+) Pasien 4 bulan yang lalu dirawat di RS Dr Moewardi, masuk ke bagian jantung dengan keluhan utama sesak nafas.

11. Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat penyakit serupa : (-) • Riwayat penyakit TB : (+) istri pasien • Riwayat cancer : (-)

12. Keadaan Sosial Ekonomi • Pasientinggalserumahdenganistrinya dan dua orang anaknya, pasien berobat dengan fasilitas layanan BPJS. Pasien bekerja sebagai tukang plafon selama 10 tahun

13. Riw. Kebiasaan dan Gizi • Riwayat olahraga : jarang • Riwayatmerokok : (+) 1-3 batang perhari sejak usia muda • Riwayat minum-minuman keras : (+) • Riwayat terpapar radiasi : (-) • Riwayat terpapar bahan kimia : (+) terpapar asbes (berkaitan dengan pekerjaannya) • Keadaan gizi : kesan cukup • BB : 65 kg TB : 165 cm BMI : 23,87 kg/m2

14. Pemeriksaan Fisik STATUS INTERNA • Kesan umum : kesadaran COMPOS MENTIS gizi kesan cukup • Tanda vital : • tensi : 120/80mmHg • nadi : 88 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat • respirasi : 20kali/menit • suhu : 36,8o C (axilla) • VAS : 1 • Kepala,leherdanketiak : kepala : dalambatas normal (dbn) leher: JVP dbn Pembesaran KGB : (-) • Jantung: Inspeksi : iktuscordistidaktampak Palpasi : iktuscordistidakkuatangkat Perkusi : kesanbatasjantungMELEBAR Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)

15. Paru & dada : Inspeksi: pengembangansimetris, Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sde Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suaradasarvesikuler (+/+) suaratambahan (-/-) • Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tidaktampak Palpasi : supel, hepar,liendanmassatakteraba Perkusi : timphani Auskultasi : bisingusus (+) kesan normal

16. Status psikiatri • Emosi : dbn • Proses berpikir: dbn • Kecerdasan : Daya ingat : dbn Menghitung : dbn Pengertian: dbn Persamaan: dbn Perhatian: dbn

17. Status Neurologi KesanUmumdanFungsiLuhur • Kepala : dbn • Kesadaran/GCS : compos mentis / E4V5M6 • Cara bicara : dbn • Fungsipsikosensorik : agnosiasensorik (dbn) agnosia visual (dbn) • Fungsipsikomotorik: dbn TandaRangsanganSelaputOtak • KakuKuduk : (-) TandaBrudzinski I : (-) • Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski II : (-) • TandaKernig : (-) TandaBrudzinski III : (-) • TandaBrudzinski IV : (-)

18. Kolumna vertebralis • Kelainanbentuk : (-) • Nyeritekan/ketoklokal : (-) • Tanda Patrick : (-) • Tanda Anti Patrick : (-) • Gerakan vertebrae cervikal : • fleksi, ekstensidanrotasipasif : dbn • Gerakan tubuh : • membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : dbn

19. Saraf Cranialis • NervusI KananKiri • Anosmia : - - • Parosmia : -- • Halusinasi : - - B. NervusII KananKiri • Visus: > 3/60>3/60 • Kacamata: (-) (-) • Lapang Pandang : dbndbn • Warna : dbndbn • Funduskopi : dbn dbn

20. C. NervusIII, IV, VI KananKiri • Celahmata: simetrissimetris • Posisibola mata: ditengahditengah • Gerak bola mata: dbn • Pupil : ukuran:3 mm 3 mm • Bentuk:bulatbulat • R. cahayalangsung: (+) (+) • R. cahayatdklangsung: (+) (+) • Konvergensi: (+) (+) Akomodasi : (+) (+)

21. SARAF CRANIALIS D. NervusV KananKiri • Sensorik I :dbndbnSensorikII :dbndbnSensorikIII :dbndbnOtotkunyah:dbndbn • Refleksmasseter:dbndbn • Reflekskornea:+ +

22. SARAF CRANIALIS E. NervusVII Saatdiamsaatgerak Kanankirikanankiri • Ototdahi: simetrissimetris • Tinggialis:simetrissimetris • Sudutmata:simetrissimetris • Sudut mulut : simetris simetris • Lipatan nasolabial : simetris simetris • Memejamkan mata : simetris • Meringis: - simetris • Sekresiair mata: dbn • Pengecaplidah: dbn

23. SARAF CRANIALIS F. NervusVIII Kanankiri • Pendengaran: dbndbn • Hiperakusis: (-) (-) • Vertigo : (-) • Nistagmus: (-) G. NervusIX danNervus X KananKiri • Refleksmuntah: dbndbn • Pengecapan : dbndbn • Posisi uvula : dbn • Arkus faring : dbn • Menelan: dbn • Bersuara: dbn • FenomenaVernet Rideau: -

24. SARAF CRANIALIS H. NervusXI KananKiri • Bentukotot:dbndbn • Mengangkatbahu: dbndbn • Berpaling:dbndbn I. NervusXII KananKiri • Atrofilidah:(-) (-) • Kekuatan: simetris • Gerakspontan:(-) • Posisidiam: di tengah • Posisidijulurkan: di tengah

25. PemeriksaanSistemKoordinasiEkstremitas KananKiri • Gerakan abnormal :(-) (-) • Ujijari-jaritangan:dbnsde • Ujipronasi-supinasi : dbnsde • Ujihidung-jari-hidung:dbnsde • Ujitumitlutut : dbnsde • Tapping jari-jaritangan : dbnsde • Ujitumitlutut:dbndbn • Tapping jari-jari kaki :dbndbn • Cara berjalan: dbn • Uji Romberg : (-)

26. PemeriksaanSistemSensorik LenganTungkai KananKirikanankiri Rasa eksteroseptif • Rasa nyeri superficial: dbn↓dbn↓ • Rasa suhu :dbn↓ dbn↓ • Rasa raba ringan : dbn↓ dbn↓ Rasa proprioseptif • Rasa getar : dbn↓dbn↓ • Rasa tekan :dbn↓dbn↓ • Rasa nyeri tekan :dbn↓dbn↓ • Rasa gerak dan posisi : dbndbndbndbn Rasa kortikal • Stereognosis : dbnsde • Barognosis : dbnsde • Pengenalan 2 titik: dbnsde

27. PemeriksaanSistemOtonom • Miksi : dbn • Defekasi: dbn • Salivasi : dbn • Sekresikeringat : dbn

28. PemeriksaanSistemMotorikdanRefleks Ekstremitassuperior LenganAtasbawahtangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri • Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal • Tonus : normal spastiknormal spastik normal spastik Kekuatan • Fleksi : 5 4- 5 4- 5 4- • Ekstensi : 5 4- 5 4-5 4- Reflekfisiologis • Bisep : (+2/+3) • Trisep : (+2/+3) • Reflekpatologis • Hoffman : (-/-) • Tromner : (-/-)

29. PemeriksaanSistemMotorikdanRefleks Ekstremitas Inferior Tungkaiatasbawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri • Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal • Tonus : normal/spastik normal/spastiknormal/normal Kekuatan • Fleksi : 5 4+ 54+ 54+ • Ekstensi : 5 4+ 5 4+ 54+ • Klonus : • Lutut : (- / -) • Kaki : (-/ -)

30. Refleks kanankiri • Refleks patella :+2+3 • RefleksAchilles :+2+3 • Reflkes Babinski :(-)(-) • RefleksChaddock : (-) (-) • RefleksOpenheim : (-) (-) • Refleks Gordon : (-) (-) • RefleksStransky :(-)(-) • RefleksGonda :(-)(-) • Refleks Schaeffer : (-) (-) • Refleks Mendel B : (-)(-) • RefleksRosolimo: (-) (-) • Refleksdindingperut: (+) (+)

31. RefleksPrimitif • Refleksmemegang : (-) • Refleks snout : (-) • Refleksmenghisap : (-) • Reflekspalmo-mental : (-)

32. Pemeriksaan Penunjang

33. Laboratorium

34. Pemeriksaan Penunjang Rontgen thorax (tanggal 13 Mei 2014) • Cor : membesar dengan CTR > 50%, apex grounded, pinggang jantung bulging, inverted coma sign (+) • Pulmo: tak tampak infiltrat di kedua lapang paru • Kesan : cardiomegaly dengan konfigurasi LVH, dan LAH

35. EKG (tanggal 13 Mei 2014) : irama sinus, HR 88x/mnt, global iskemik • Echocardiografi (22 Januari 2014) : ASD secundum L to R shunt, PH moderate dan TR mild

36. CT scan kepala dengan kontras

37. CT scan kepala dengan kontras

38. MRI Brain T1W aksial

39. MRI Brain T1W aksial dgn kontras

40. MRI Brain T1W aksial dgn kontras MRI Brain T1W aksial

41. MRI Brain T1W sagital dgn kontras MRI Brain T1W sagital

42. MRI Brain T2W aksial

43. MRI Brain T2W koronal

44. MRI Brain FLAIR aksial

45. RESUME

46. RESUME • Status interna : TD : 120/80 • Status neurologis : GCS E4 V5 M6 • Fungsi luhur : dbn • Tata bicara : dbn • Fungsi sensoris :hemihipestesi sinistra, hemiparestesi sinistra • Fungsi motorik : lateralisasi sinistra • Reflek fisiologi : bisep 2/3, trisep 2/3, patella 2/3, achilles 2/3 • Nervi craniales : dbn • Status psikiatrik: dbn

47. RESUME • Laboratorium : lekositosis, peningkatankadarnetrofil, penurunankadarlimfosit, trombositosis,hiponatremi ringan • CT scan kepalapolos : menyokong astrositoma dd metastase • MRI kepaladengankontras:menyokong gambaran Multipel abses dd metastasis • Rontgen thorax AP/lat : cardiomegaly dengan konfigurasi LVH, dan LAH • EKG : irama sinus, HR 88x/mnt, global iskemik

48. Diagnosis • Diagnosis Klinis: Bangkitan parsial simpleks, cephalgia kronis, hemiparese sinistra, hemihipestesi sinistra, hemiparestesi sinistra, sesak napas, nyeri dada • Diagnosa Topis : corteks lobus parietal, temporal • Diagnosa Etiologis :SOP ec susp. High grade astrocytoma dd multiple abcess cerebri dd metastase

49. PENATALAKSANAAN Umum: prinsip 6 B • Breathing : menjaga patensi jalan nafas • Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit • Brain : memantau tekanan intra kranial • Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK • Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi • Bone and Skin: mencegah dekubitus dan kontraktur

50. PENATALAKSANAAN Pengobatan Spesifik ( Saat diperiksa, tanggal 23 Mei 2014) Medika mentosa : • InfNaCl 0,9% 20 tpm • Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam • Injdexametason 5 mg/24 jam • Paracetamol 2 x 1000 mg k/p • Asam folat 1 x 1 tab • Depakote 2 x 250 mg • Nonmedikamentosa : Fisioterapi