Module1. Item 6. Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical.

1. Module1. Item 6.Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical. F. Kohler, E. Toussaint, Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

2. Module 1 : Item 6 (Objectifs) • Le dossier médical : • Connaître le contenu obligatoire du dossier en établissement de santé et les règles de bonnes pratiques y afférant. • Connaître les règles du dossier médical personnel • Connaître les règles du dossier en exercice libéral • Connaître les règles d’accès au dossier médical. • Connaître les règles de conservation du dossier Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

3. Module 1 : Item 6 (Objectifs) • L’information du malade • Connaître les obligations réglementaires et la finalité de cette obligation vis-à-vis du patient et de ses proches. • Connaître les obligations vis-à-vis de l’information concernant les bénéfice et les risques diagnostiques ou thérapeutiques. • Connaître les éléments de preuve de la délivrance de cette information. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

4. Module 1 : Item 6 (Objectifs) • Le secret médical • Connaître le champ d’application du secret médical et professionnel. • Connaître les conséquences de son respect Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

5. Le dossier médical • Définition : • Ensemble des informations médicales, soignantes, sociales et administratives qui permettent d’assurer la prise en charge harmonieuse et coordonnée d’un patient en termes de soins et de santé par les professionnels qui en assurent la prise en charge. • C’est à partir du dossier que l’on assure la traçabilité de la démarche de prise en charge et c’est à partir de vues différentes des données qu’il contient que l’on élabore des bilans d’activité, la tarification à l’activité (PMSI) et des travaux de recherche et des cas types pour l’enseignement. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

6. L’information et sa représentation • Des données de base et des synthèses: • Information initiale • Données de l’interrogatoire et du discours du patient (expression du patient) • Données textuelles structurées (carte d’identité…) • Données de l’examen clinique exprimées par le professionnel de santé (langage spécialisé) • Données quantitatives (poids,taille …) • Données non textuelles (images statiques, dynamiques, sons) • Les données initiales vont alimenter un raisonnement médical le plus souvent hypothético déductif qui va permettre à un professionnel d’élaborer une information synthétique et une stratégie diagnostique et thérapeutique • L’influence du temps va être importante dans la pertinence des données. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

7. Représentation des données • Les données peuvent être brutes (sexe masculin, 98 kilos, 1,50 m) : dans ce cas cela nécessitera un travail d’interprétation et de synthèse à chaque lecture. • « compte tenu de sa taille et de son sexe, il a une surcharge pondérale » • ou encore synthétisée en un diagnostic; « il est porteur d'une obésité due à un excès calorique » • que l'on peut coder « dans la classification internationale des maladies de l'OMS en E66.0 ». • Les données brutes peuvent également recouvrir différents types de données informatiques. • L’implantation informatique des données quel que que soit leur type va conditionner les possibilités de les traiter automatiquement • L’utilisation des données peut être facilitée par des liens sémantiques • Le passage entre données brutes, données interprétées, synthèse, fait appel à des connaissances du domaine et ne peut que très rarement être automatisé Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

8. Contenu réglementaire dans les établissements de santé • Décret 2002-637 du 29 avril 2002 : art 710-2-2 • Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir. • « Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification) ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. • Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles. » • 1) Les informations recueillies lors des consultations externes dispensées dans l‘établissement, lors de l'accueil aux urgences ou au moment de l'admission ou en cours d'hospitalisation • La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ; • Les motifs d'hospitalisation ; • La recherche d'antécédents et de facteurs de risques; • Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; • Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ; • La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

9. Contenu réglementaire dans les établissements de santé • État clinique, soins reçus, • Examens para-cliniques, notamment d'imagerie ; • Les informations sur la démarche médicale (bénéfice/risque), adoptée • Le consentement libre et éclairé dans les conditions prévues à l'article L.1111-4 ;(consentement, libre et éclairé, préalable du patient à tout acte médical ou à tout traitement) • Le dossier d'anesthésie ; • Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ; • Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire (recherche); • La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 ; • Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ; • Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers; • Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; • Les correspondances échangées entre professionnels de santé Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

10. Contenu réglementaire dans les établissements de santé • 2) Les informations formalisées établies à la fin du séjour • Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; • La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; • Les modalités de sortie (domicile, autres structures); • La fiche de liaison infirmière. • 3) Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers (famille, proches…). « Sont seules communicables au patient les informations énumérées aux 1) et 2) ». Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

11. Dossier et Haute autorité en Santé (ANAES) • Recommandations (synthèse) • Retrouver rapidement et sans risque d’erreur le bon dossier • Se remémorer les contenus des rencontres précédentes • Disposer à tout moment d’une histoire médicale actualisée et synthétique comportant les éléments utiles à la prise de décision • Structurer le recueil d’information au moment des rencontres • Expliciter les arguments qui sous-tendent les décisions • Planifier et assurer un suivi personnalisé en tenant compte du patient (pathologies présentes, facteurs de risques…) • Favoriser la transmission à un autre soignant • Minimiser le risque iatrogène • Documenter les faits relatifs à la prise en charge • Le dossier du patient est un point important de la procédure d’accréditation (certification) Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

12. Conservation des dossiers • Article R.710-2-7 • Dans les établissements de santé publics ou privés participant au service public hospitalier: les informations concernant la santé des patients sont conservées conformément à la réglementation relative aux archives publiques hospitalières • Dans les établissements de santé privés, ces informations sont conservées dans l’établissement sous la responsabilité d’un ou de plusieurs médecins désignés à cet effet par la conférence médicale • Dans tous les cas, le directeur de l’établissement veille à ce que les dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations de santé conservées dans l’établissement Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

13. Conservation des dossiers • Conservation du Dossier Médical : Loi n°79-18 du 3 janvier 1979 sur les archives qui précise leur définition, deux niveaux : • l’organisation du contenu : tri par les services des documents pertinents à conserver • archivage du contenant : • indexation des dossiers • un service central des archives • Conservation du Dossier Médical dans le temps • Arrêté interministériel du 11 mars 1968 • 20 ans en règle générale • 70 ans pour les affections de pédiatrie, de neurologie,de stomatologie et les maladies chroniques • indéfiniment pour les maladies héréditaires pouvant avoir un retentissement sur la descendance • 40 ans pour les documents liés à la transfusion et à la traçabilité sanguine • mais aussi: • 5 ans pour les autorisations d’opérer un mineur • 5 ans pour les autorisations d’autopsie et de prélèvements d’organes • 20 ans pour les PV d’autopsie • 10 ans pour les bons de médicaments, produits chimiques et toxiques • ... Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

14. Conservation du dossier et responsabilités • Face à l’utilisation médico-légale des dossiers, nécessité de prendre en compte une législation hétérogène en matière de prescription avant la Loi du 4 mars 2002 • responsabilité civile : prescription 30 ans (article 2262 du code civil) • responsabilité pénale • responsabilité administrative • La loi du 4 mars 2002 instaure une prescription spécifique à la responsabilité médicale: « les actions tendant à mettre en œuvre la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic, ou de soins se prescrivent par dix ans à compter de la consolidation du dommage » • En 2004 un projet de décret (non paru en septembre 2005): • Une durée de conservation fixée à 20 ans à compter du dernier passage du patient dans l’établissement • 10 à compter du décès du patient lorsque ce délai expire moins de 20 ans après son dernier passage dans l’établissement • à l’inverse, les informations de santé concernant des mineurs seraient conservées au moins jusqu’au 28ème anniversaire des intéressés • Les délais de conservation seraient suspendus en cas d’introduction d’un recours gracieux ou contentieux • Les personnes concernées peuvent demander à ce que l’original de leur dossier médical (support papier) leur soit remis avant élimination Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

15. Dossier médical en libéral • Le code de déontologie médicale (décret 95-1000 du 6 septembre 1995) prévoit dans l’article 45 que le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. • Le professionnel de santé doit assurer la sécurité en particulier en terme d’intégrité et de confidentialité des informations ainsi détenues mais les moyens à mettre en œuvre pour garantir cette sécurité ne sont pas précisés • Le médecin doit transférer le dossier : • à un autre médecin sur demande du patient • au médecin désigné par le patient en cas de cessation d’activité Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

16. Dossier Médical Personnel: DMP • La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 5 (Article L161-36-1 et suivant(s) ) relative à l’assurance maladie a prévu, dans ses articles 3 à 5, la création du dossier médical personnel. Cette création s’inscrit en outre dans le cadre législatif sur l’hébergement des données de santé, fixé par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. • Le dossier médical personnel a pour objet de : • favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins (loi du 13 août 2004) ; • améliorer la communication des informations de santé, sous le contrôle du patient concerné notamment pour ce qui concerne la confidentialité et conformément aux droits des patients dans le domaine des données personnelles de santé (Loi du 4 mars 2002: Article L1111-7 du Code de la santé publique) ; • par l’implication dans cette démarche des acteurs de soins que sont les professionnels de santé et les patients eux-mêmes, réduire les accidents iatrogènes et les examens redondants et de diminuer les coûts inutiles. • Le dossier médical personnel est un nouvel outil qui doit constituer, pour l’ensemble des professionnels de santé et de soins, un support d'information fédérateur autour et au service du patient. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

17. DMP • LE PATIENT • Le patient doit pouvoir être associé à son dossier sans ambiguïté ni erreur de façon à garantir la confidentialité des informations et à éviter les risques d’erreur médicale liée à une erreur d’identification du patient. • Le patient a, seul, le contrôle d'accès à son dossier. • Le patient accède à son dossier, aux traces des accès à son dossier et aux autorisations d' accès à son dossier. • Le patient peut aussi alimenter lui-même l’espace privé de son dossier. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

18. DMP • LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ET LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ • Lorsque le patient rencontre un professionnel de santé en consultation, il donne éventuellement l'accès de son dossier à cette personne. • Lorsqu'il entre en admission dans un établissement de santé, il donne éventuellement l'accès de son dossier à une équipe de soins. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

19. DMP • HÉBERGEURS Article L1111-8 du CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE • Les professionnels de santé ou les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l'occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales agréées à cet effet. Cet hébergement de données ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprès de la personne concernée. • Les traitements de données de santé à caractère personnel que nécessite l'hébergement prévu doivent être réalisés dans le respect des dispositions de laloi nº 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. La prestation d'hébergement fait l'objet d'un contrat. Lorsque cet hébergement est à l'initiative d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, le contrat prévoit que l'hébergement des données, les modalités d'accès à celles-ci et leurs modalités de transmission sont subordonnées à l'accord de la personne concernée. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

20. Condition d’agrément • Les conditions d'agrément des hébergeurs sont fixées par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés et des conseils de l'ordre des professions de santé ainsi que du conseil des professions paramédicales. • L'agrément peut être retiré, dans les conditions prévues par l'article 24 de la loi nº 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations, en cas de violation des prescriptions législatives ou réglementaires relatives à cette activité ou des prescriptions fixées par l'agrément. • Les hébergeurs tiennent les données de santé à caractère personnel qui ont été déposées auprès d'eux à la disposition de ceux qui les leur ont confiées. Ils ne peuvent les utiliser à d'autres fins. Ils ne peuvent les transmettre à d'autres personnes que les professionnels de santé ou établissements de santé désignés dans le contrat prévu au deuxième alinéa. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

21. Les hébergeurs • Les hébergeurs de données de santé à caractère personnel et les personnes placées sous leur autorité qui ont accès aux données déposées sont astreintes au secret professionnel dans les conditions et sous les peines prévues à l'article 226-13 du code pénal. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

22. Fonctions des hébergeurs • L’hébergeur exerce des activités de consultation, de mise à jour et/ou d’exploitation du DMP et il s’agit en particulier : • d’initialiser l’environnement qui permettra l’inscription des patients (alimenter la base patients, créer les adresses …) • de gérer les contrats avec les patients • gérer les contrats avec PS et ES ou avec une structure relais qui éviterait à chaque ES et PS d’avoir à signer un contrat avec chaque hébergeur • d’ouvrir les DMP • de gérer les doublons éventuels • de gérer les droits d’accès aux DMP (consultations, dépôts de documents) aux personnes autorisées • de garantir une exploitation sécurisée et confidentielle des informations du DMP • d’archiver les dossiers • de fournir des traces de toutes les actions ou tentatives d’actions sur un DMP • de transférer les dossiers vers un autre hébergeur, • de restituer le dossier au patient sur un media, • de gérer un centre d’appel téléphonique offrant une voie d’accès complémentaire à Internet, • de fournir au GIP DMP des indicateurs de fonctionnement. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

23. L’accès au dossier et le partage d’informations relatives au patient • Le droit d’accès du patient au dossier…avant 2002 • La loi du 31 décembre 1970 prévoyait que : «la communication de ce qui relève du secret médical ne peut être faite que par l’intermédiaire d’un médecin » • La loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7 instaure l’accès direct: • Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé : • détenues par des professionnels et établissements de santé, • qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention, • ou : • ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé… : résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé…. • à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. • Donc depuis 2002, la personne peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un praticien qu’elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par le décret 2002-636 du 29 avril 2002 • les modalités d’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès, ont fait l’objet d’un guide de bonnes pratiques (février 2004) établies par l’ANAES (Haute Autorité en Santé) et homologuées par arrêté du 5 mars 2004 du ministre de la santé • concerne les informations détenues par un professionnel de santé, un établissement de santé, un hébergeur agréé Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

24. Les modalités de l’accès • La demande doit être adressée • au professionnel, • à l’hébergeur, • dans le cas d’un établissement de santé au responsable de l’établissement ou à la personne désignée par lui (soit un système privilégiant une centralisation des demandes). L’organisation mise en place fait l’objet d’une information dans le livret d’accueil • Avec la double obligation pour l’établissement de : • contrôler l’identité du demandeur • s’assurer de la qualité du demandeur (dans le cas d’un médecin désigné ou d’un ayant droit…) • Avec un délai de réponse de 8 jours à réception de la demande, 2 mois si les informations ont été établies depuis plus de 5 ans ou nécessitant avis de la commission départementale de psychiatrie • Avec le choix pour le patient demandeur : • d’une consultation sur place avec éventuellement délivrance de copies (l’établissement reste le gardien de l’original du dossier avec une obligation d’intégrité du dossier) • de se faire transmettre copie des documents • Avec l’obligation pour l’établissement de proposer un accompagnement médical (art 14) lors des demandes d’accès direct mais dont le refus par le malade ne fait pas obstacle au droit d’accès direct • Avec la possibilité pour le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire de recommander la présence d’une tierce personne lors de la consultation de certaines informations. Le refus du malade de suivre cette recommandation, même implicite, ne fait pas obstacle à la consultation Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

25. La loi du 4 mars 2002 a modifié l’art. 40 de la Loi « informatique et libertés » • Lorsque l’exercice du droit d’accès s’applique à des données de santé à caractère personnel, celles-ci peuvent être communiquées à la personne concernée, selon son choix, directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne à cet effet • La possibilité ainsi ouverte d’un accès direct pour le patient à ses informations médicales informatisées nominatives ou indirectement nominatives concerne : • les informations de cette nature détenues par le système d’information central d’un établissement de santé • les informations de cette nature détenues au travers d’applicatifs mis en place ou développés dans les services d’un établissement de santé et/ou par des professionnels de santé Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

26. Le droit d’accès du patient au dossier les ayants droit • La loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7 instaure : • En cas de décès, droit transmis aux ayants droit, dans la mesure où les informations leur sont nécessaires pour : • leur permettre de connaître les causes de la mort, • défendre la mémoire du défunt • faire valoir leurs droits, • => Demande motivée par les ayants droit • sauf volonté express contraire exprimée par la personne avant son décès • Le refus d’accès doit être motivé ; il ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance d’un certificat médical Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

27. Le droit d’accès du patient au dossier cas du mineur • La Loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7 instaurant l’accès direct du patient à l’ensemble des informations concernant sa santé: • Dans le cas d’une personne mineure le droit d’accès est exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l’intermédiaire d’un médecin soit par envoi de copies soit par consultation sur place pour le titulaire de l’autorité parentale et le médecin désigné • L’opposition prévue par la Loi permettant au mineur de s’opposer à la consultation du titulaire de l’autorité parentale afin de garder le secret son état de santé s’oppose au droit d’accès parental Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

28. Le droit d’accès du patient au dossier : cas du patient sous tutelle • Dans le cas d’une personne adulte mise sous tutelle, le droit d’accès est exercé par le tuteur • Dans le cas d’une personne adulte sous curatelle, le droit d’accès est exercé directement par le patient. Le statut de curatelle est sans conséquence sur l’application de ce droit. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

29. Le droit d’accès du patient au dossier : cas du malade psychiatrique • Application du droit commun dans le cas d’un patient hospitalisé librement • Accès avec présence d’un médecin (l’exception prévue à l’art L.1111-7) 2 conditions: • En cas d’hospitalisation sous contrainte (HO; HDT) • Si existence de risques d’une gravité particulière estimés comme tels par le médecin détenteur des informations • Le choix du médecin est à la charge du demandeur d’accès • Si refus d’accompagnement médical opposé par le demandeur d’accès, saisine de la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques (saisine possible par le demandeur) • L’avis de la Commission s’impose Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

30. En cas de contestation : la CADA • Droit d’accès du patient au dossier médical: • en cas de litige entre un patient et un établissement, relatif à la communication du dossier médical, la saisine de la Commission d’accès aux documents administratifs (CADA). • l’avis de la CADA est un préalable obligatoire à l’ouverture d’un contentieux • mise en place par la loi du 17 juillet 1978 • La mise en place de la CRCI: • Les Commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) ont été créées par un décret du 3 mai 2002 en application des articles L. 1142-6 et L. 1143-1 du code de la santé publique Elle peut être saisie par le patient et peuvent accéder au dossier Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

31. L’accès au dossier par d’autres personnes que le patient • Secret médical et secret professionnel • La Loi du 4 mars 2002, dans son art. L.1110-4, pose comme principe que : • toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et des informations la concernant • exceptés les cas de dérogations légales, • Ce secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s’impose à tout professionnel de santé, ainsi qu’à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. • Le dossier médical et les informations médicales qui y sont contenues sont confidentielles et relèvent du secret professionnel. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

32. La notion et les limites du secret partagé: • La Loi du 4 mars 2002, dans son art. L.1110-4: • Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. • Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

33. Secret médical et secret professionnel:en cas de non respect… • La violation du secret professionnel constitue : • Une faute déontologique de nature à entraîner une sanction disciplinaire (art 4 code de déontologie) • Une infraction pénale (article 226-13 du code pénal) Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

34. Les échanges prévus par la loi • Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, • Échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin: • d’assurer la continuité des soins • ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

35. Les échanges intra établissement • Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

36. Les réseaux • Le dossier de financement à présenter au guichet unique prévoit un volet sur • les modalités par lesquelles les patients manifestent leur volonté d’être pris en charge dans le réseau Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

37. L’information au médecin désigné par le patient • Un droit d’accès au dossier médical dans le cadre de la finalité du dossier patient (assurer la coordination et la continuité des soins) • le décret du 29 avril 2002 fait obligation aux établissements de santé : • D’informer le médecin désigné par le patient, de l’hospitalisation du patient (date, heure, service), • De transmettre copie des informations nécessaires à la continuité des soins, au choix du patient: • soit au patient directement • soit au médecin désigné par le patient dans les 8 jours Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

38. Les communications à des tiers autorisés • Les autorités judiciaires: flagrant délit ou commission rogatoire • Les experts désignés par une juridiction civile ou administrative mais avec accord du patient • Les agents de l’administration fiscale face aux membres des professions de santé mais sans accès aux noms des personnes soignées • Ne sont pas autorisés: médecins des compagnies d’assurance, employeur • A noter: le recueil du consentement du patient ne suffit pas à exonérer de l’obligation de secret professionnel telle que définie par le code pénal Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

39. Droit d’accès au dossier médical : des cas d’autorisation d’accès sans autorisation préalable du patient • La « saisie » judiciaire du dossier médical (loi 93-2 du 4 janvier 1993 et loi 2000-516 du 15 juin 2000) • art 81 du code de procédure pénale • sur commission rogatoire • Ou en cas d’enquête de crime et délit flagrant • Pas d’opposabilité du secret médical ou professionnel Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

40. Droit d’accès au dossier médical : des cas d’autorisation d’accès sans autorisation préalable du patient • Le contrôle médical de l’Assurance maladie : • Le décret du 28 novembre 1984 donnait accès aux praticiens conseils aux informations médicales des dossiers. La loi du 4 janvier 1993 reprise par l’ordonnance n° 96-345 a confirmé cette disposition assortie de l’obligation de secret professionnel. La loi du 4 mars 2002 prévoit que : les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, dans le respect du secret médical • L’accès des médecins experts de l’HAS (ANAES): • La Loi du 4 mars 2002 prévoit que les médecins experts de l’agence n’ont accès aux données à caractère personnel que si elle sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission d’accréditation lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

41. Droit d’accès au dossier médical : des cas d’autorisation d’accès sans autorisation préalable du patient • L’accès des médecins de l’Inspection générale des affaires sociales : • La Loi du 4 mars 2002 prévoit que les membres de l’Inspection générale des affaires sociales titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre permettant l’exercice en France de la profession de médecin n’ont accès aux données à caractère personnel que si elle sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical • Le médecin responsable de l’information médicale : • La circulaire 303 du 24 juillet 1989 relative à la généralisation du PMSI et à l’organisation de l’information médicale • La loi du 27 juillet 1993 portant diverses mesures d’ordre social évoquant dans son art. L710-5 le partage de l’information et du secret médical, permet au médecin responsable de l’information médicale d’accéder à des informations médicales nominatives • La commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI) peut être saisie par toute personne s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins • La commission a la charge d’émettre un avis sur les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages, ainsi que su le régime d’indemnisation applicable. Pour ce faire, la Loi a prévu que la commission régionale peut obtenir communication de tout document, y compris d’ordre médical. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

42. Information du patient • Une exigence légale avant la Loi de 2002 développée de manière constante par la jurisprudence • Sans information réelle et adaptée du patient, il est dérisoire d’évoquer l’obligation légale d’obtenir un consentement éclairé du patient, préalable à la réalisation de tout acte diagnostic • Le droit à l’information est un préalable indispensable à l’application effective d’autres droits attribués au patient et relatifs au traitement des informations le concernant tels que droit à rectification, droit à la sécurité de données Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

43. L’information due au patient • L’information due par l’établissement de santé : • la législation jusqu’en 2002 : • L.78-753 du 17 juillet 1978 relative aux améliorations des relations entre l’administration et le public et • L.2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations • L.2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades • Quelles Informations ? • Les réponses au public et la notion de secret professionnel • Le livret d’accueil et l’information claire compréhensible et adaptée sur les conditions de séjour • Les informations d’ordre financier et d’ordre social • L’identification des acteurs hospitaliers • …. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

44. Une origine légale de l’information du au patient par les équipes médicales • La Loi 91-748 du 31 juillet 1991 reprise par l’article L.710-2 du Code de la Santé Publique • a légalisé le droit à l’information du patient et a précisé que l’obligation de communiquer les informations existantes dans le dossier médical devait être réalisée dans les limites des règles déontologiques Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

45. Le Code de Déontologie Médicale • Dans sa version actuelle décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 indique : • Art. 34 :« le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s’efforcer d’en obtenir la bonne exécution. » • Art. 35 : • « le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. • la clause de réserve • Toutefois, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic graves, sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination • Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. » Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

46. Le code de Déontologie • Art. 36 : • «le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. • Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité. » • Art. 64 : • « lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement du malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume sa responsabilité personnelle et veille à l’information du malade. » Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

47. La charte du patient hospitalisé (circulaire 95-22 du 6 mai 1995) • les établissements de santé doivent veiller à ce que l’information médicale et sociale des patients soit assurée et que les moyens mis en œuvre soient adaptés aux éventuelles difficultés de communication ou de compréhension des patients, afin de garantir à tous l’égalité d’accès à l’information. • Le secret médical n’est pas opposable au patient. • Le médecin doit donner une information simple, accessible, intelligible et loyale à tous ses patients. Il répond avec tact et de façon adaptée aux questions de ceux-ci. • Afin que le patient puisse participer pleinement aux choix thérapeutiques qui le concernent et à leur mise en œuvre quotidienne, les médecins et le personnel paramédical participent à l’information du malade, chacun dans son domaine de compétences. • Pour des raisons légitimes et qui doivent demeurer exceptionnelles, un malade peut être laissé dans l’ignorance d’un pronostic ou d’un diagnostic graves… de même la volonté du patient de ne pas être informé sur son état de santé doit être respectée… » Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

48. La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : • Art. L.1111-12 : • «toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui lui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. • Note : Cette information « Bénéfice/risque » doit figurer dans le dossier • Lorsque postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver. • Art. L.1111-2 : • Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel • La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

49. La charge de la preuve • Art. L.1111-2 : • Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l’information sont établies par l’Agence Nationale de l’Accréditation et de l’Évaluation en Santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé. • En cas de litige, il appartient au professionnel de santé d’apporter la preuve que l’information a été donnée à la personne dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP

50. Une décision : c’est le patient • Art. L.1111-4 : • «toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. » • Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix; Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. • Aucun acte médical, aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP