中国大陆自杀 死亡 者抑郁症状评定

1. 中国大陆自杀死亡者抑郁症状评定 Michael Robert Phillips Qijie Shen Xiehe Liu Sonya Pritzker David Streiner Ken Conner Gonghuan Yang

2. 研究背景 • 疾病负担研究发现,到2020年神经精神类疾病负担将占所有疾病负担15%。该负担的83%将来自于发展中国家。 • 国家性精神卫生行动计划的发展和评估应该建立在对各种精神疾病发病率和其他人口学分布的可靠和有效的评估上。 • 关键性的第一步是建立一个可以准确诊断精神状态的操作过程 。

3. 目前抑郁症的诊断现状及其原因 • 2002–2003年使用DSM-Ⅳ为标准的流调发现北京12月内情感障碍发病率为2.5%，上海为1.7%。而美国为9.6%。 • 语言与文化被认为是导致较低报道率的两个潜在原因。中国被试不原意报道精神症状，或者使用不同于西方被试的方法描述抑郁症状。 • 相对于中国较高的自杀率，诊断抑郁的工具在非西方文化背景中的不敏感可能导致了评估抑郁与自杀关系的困难。

4. 理论假设 • 增加文化敏感条款的测量工具将辨别出一些由标准SCID测量不能发现的抑郁患者,并且这些人的自杀风险高于正常人群。 • 使用多元变量测定抑郁严重程度比二元变量测定可以更好的预测自杀风险。

5. 样本 • 样本来源:从145个中国国家疾病监测网网点覆盖的23个有代表性的地区中纳入自杀死亡、非自杀伤害死亡、未确定的意外死亡、和精神病死亡案例。 • 针对1807个入选案例中对其家属开展心理解剖访谈。被试中有67人联系不上，65人拒绝。22个人的调查材料遗失，4例没有完成，41人是因为死者小于16岁而被排除。最后一共纳入了1608个案例 • 1608个案例中自杀病例组887例，非自杀死亡对照组721例。（其中意外伤害死亡687，精神疾病死亡34例。）

6. 样本 • 1493例进行了两次有效心理解剖访谈，115例进行了1次。总共3101次访谈中一个信息提供人的有2404 (78%)，多个信息提供者697人(22%).提供信息者中1541 (50%)为男性, 1115 (36%) 为女性, 445(14%)有男有女. 受访者年龄平均 46岁(SD13). 死亡后到访谈的中位时间数是 11.0 (7.8–14.2) 月。

7. 调查工具 • 每个SCID对抑郁症状的标准提问后增加了1-3个适合中国文化的探测条目。增加条目来自于两位高年资的中国精神科大夫 ； • 记录下死前出现的所有明确的或者处于阈下型的症状； • 即使没有情绪低落和兴趣丧失也要完成全部9大症状的评定 ； • 评定死前因抑郁症状带来的社会功能的影响； • 评定死者抑郁症状对家人的影响；

8. 使用标准及扩增条目测量抑郁的各个症状； 使用标准及扩增条目测量所得的所有症状的数目； 使用标准及扩增条目测量抑郁所得诊断(分为重性抑郁、轻度抑郁、阈下症状、没有症状)； 使用标准及扩增条目测量抑郁死前一月症状严重程度； 测定死前一个月抑郁症对个体的影响 ； 测定死前一个月死者抑郁症状对家人的影响 ； 测定死前死者一个月生活质量 ； 测定一年前慢性生活事件得分 ； 测量内容

9. 统计方法 • 使用SPSS11.0进行分析。 • LOGISTIC回归分析。 • 两种测量工具的ICC 、测量结果经回归分析后的 OR值 、Nagelkerke R2比较。 • 年龄、性别、居住地调整后的自杀风险(OR)值。 • 四个诊断组之间的自杀死亡特征使用卡方比较（分类变量），Kruskal-Wallis检验（连续性变量）。

10. 结果1对1493个死者家属使用不同测量工具一致性比较结果结果1对1493个死者家属使用不同测量工具一致性比较结果

11. 结果1对1493个死者家属使用不同测量工具一致性比较结果结果1对1493个死者家属使用不同测量工具一致性比较结果 • 表1可以看出两种测量工具除了标准测量中对“不能集中注意力”ICC较差(0.47),余一致性均好(0.61-0.78)。 • 使用了扩增条目的测量工具在测定死前抑郁的发生、症状总数、症状严重程度、以及对9大抑郁症状中的6条测定时，其一致性比标准条目测定的好。 • 使用两种工具评定抑郁对个体社会心理影响的ICC=0.80，抑郁对家庭成员的影响的ICC=0.74,生活质量得分ICC=0.82,慢性生活事件得分的ICC=0.77。

12. 结果2使用两种测量工具死者家属报道死者死前14天出现抑郁症状的情况结果2使用两种测量工具死者家属报道死者死前14天出现抑郁症状的情况

13. 结果2使用两种测量工具死者家属报道死者死前14天出现抑郁症状的情况结果2使用两种测量工具死者家属报道死者死前14天出现抑郁症状的情况 • 使用扩增工具使得报道抑郁症的发生率在自杀死亡人群中由26.4%升至 40.2%，其他死亡由1.0 %升 到2.1%。 • 使用两种测量工具所得重性抑郁发作患者的自杀风险相近（标准工具OR=39.2 (18.2–84.4) ，扩增工具OR=33.9 (19.8–58.1) P〉0.05 ）。 • 有扩增条目的测量工具能更好解释变量。 (R２=0.39 vs.0.31, P=0.001)

14. 结果2使用两种测量工具死者家属报道死者死前14天出现抑郁症状的情况结果2使用两种测量工具死者家属报道死者死前14天出现抑郁症状的情况 • 只能适用扩增条款的诊断的131例患者中，抑郁症状对患者生活影响严重 。死前一个月由于抑郁症引起的的精神功能损害是43.0% (SD20.4%)。其生活质量得分仅为51.5 (10.6)。 • 与928例没有抑郁症状的人比较，其发生自杀的危险是这些人的37.0倍 (17.6–77.6)。

15. 结果2使用两种测量工具死者家属报道死者死前14天出现抑郁症状的情况结果2使用两种测量工具死者家属报道死者死前14天出现抑郁症状的情况 • 除睡眠障碍以外，两种测量方法得到的抑郁症状的自杀风险没有显著性差异。 • 两种测量方法中的“想死”和“无望感”都是与自杀最密切相关的症状。 • 使用两种测量方法所得4个类型诊断（无症状、域下症状、轻度抑郁发作和重度抑郁发作）计算发生自杀的风险。与诊断有&无抑郁的诊断结果比较可以更好的解释变量。（标准测量法4类诊断结果的R2=0.49 而该法2类诊断结果的R2=0.31, Pb0.001；扩增测量法4类诊断结果的R2=0.51 而该法2类诊断结果的R2=0.39, Pb0.001。）

16. 结果2使用两种测量工具死者家属报道死者死前14天出现抑郁症状的情况结果2使用两种测量工具死者家属报道死者死前14天出现抑郁症状的情况 • 无抑郁症状中有其他精神障碍诊断的占总数的38% (109/286)， 而轻度抑郁和阈下抑郁症状中有其他精神障碍诊断的占总数40% (98/244) （X2=0.23, df=1, P=0.629）。所以。对于患有轻度抑郁和阈下抑郁症状患者的自杀风险不能用其他精神病来解释。

17. 结果2使用两种测量工具死者家属报道死者死前14天出现抑郁症状的情况结果2使用两种测量工具死者家属报道死者死前14天出现抑郁症状的情况 • 男性受试家属比女性受试报道更多的抑郁症状和更强的由症状引起的社会心理影响。 • 在非自杀死亡案例中多个家属做受试提供了比单个家属受试更多的抑郁症状。

18. 结果3887例自杀死亡者中不同诊断组的特征比较结果3887例自杀死亡者中不同诊断组的特征比较

19. 结果3887例自杀死亡者中不同诊断组的特征比较结果3887例自杀死亡者中不同诊断组的特征比较 • 286人没有抑郁，244人有域下症状或轻度抑郁，123例抑郁发作只能符合扩增测量工具诊断标准，234例抑郁发作符合标准测量工具诊断标准。 • 使用标准测量工具就能诊断的患者年龄较大，更容易有预先的自杀意图，更容易接受精神治疗，社会功能及心理受到抑郁影响也更大 。 • 只能使用扩增条目测量工具才能诊断的患者其抑郁症状对个体，家庭的影响较小。更容易在死前一周伴有急性的生活事件 。 • 没有抑郁症状的自杀死亡者更年轻，出现自杀意念次数更少。慢性刺激少，有着更高的生活质量。更多的有突发生活事件 。

20. 结果4 使用两种测量方法所得抑郁症状数目及强度与自杀风险的关系

21. 结果4 使用两种测量方法所得抑郁症状数目及强度与自杀风险的关系 • 自杀风险与抑郁症状的数目和严重程度有着强的“量-效关系”。

22. 讨论 • 使用增加针对抑郁症文化敏感条目的诊断工具提高了抑郁症的辨别率,提高了测试者之间内部一致性。 • 研究需要把它应用在大型社区项目中以便确定其效果。使用文化敏感扩增条目将会提高SCID中其他疾病的诊断(焦虑,物质滥用等)。 • 发展和检验这些项目是一个长期的过程。 • 提高非西方文化中精神流行病学的可靠性是关键的一步。 • 增加条目使得受试负担增加 。

23. 讨论 • 自杀的风险与抑郁严重程度增加线性相关.多元的定量的测定抑郁可以比二元定性测定抑郁更好的预测自杀。 • 既往心理解剖偏重于定性,可能没有估计到亚抑郁、焦虑的重要性。没有估计到一些人格特征对自杀的影响。(冲动性和攻击性)这些都可以作为连续变量测量。 • 以定性诊断疾病为基础的扫描会错误地把有着亚症状的人群分到低危险组中.但是这些人实际上有着比没有抑郁症状人群要高的自杀风险。 • 一些非诊断的自杀因素（如：慢性刺激,急性刺激,生活质量 ）也可以通过连续测量获得。

24. 对国内研究的影响 • 精神-心理疾病与文化背景密切相关。在国内开展其他精神疾病研究需要使用西方文化背景的标准或者量表的时候，按本文方法：1 保证翻译的准确性； 2 在测量必要的时候，联系实际，增加文化敏感条目（本土化）。 • 建立中国自己的诊断标准和相应量表的必要性。 • 诊断结论实现多元、等级化。能更为细致的描述疾病。 • 即使使用了扩增条目的诊断,仍有286/887，不能用抑郁解释,在今后的研究中是否可以增加人格特质的研究,(冲动行,攻击性)，对高危人群使用什么样的筛差工具合适？

25. 对国内研究的影响 • 1 死亡登记制度的改善需要立即进行。不能够我们所有的研究都建立在对死亡原因事后推测上。 • 2 测量工具的中国特色。（值得在其他诊断工具推广） • 3 心理解剖中对信息人提供信息方式的选择。时间的选择？ • 4 诊断标准是否符合中国？如，是否14天的时间标准在中国是否适用。

26. 费老师点评 • 本文重点1 对受试的选择，选择什么样的信息人能够最好的获得最多、最确切的信息。 • 本文重点2 调查时间距离死亡时间为11个月，但是有研究发现，在该时间段内，提供的信息与死亡3－4个月内调查没有明显差异。

27. 费老师点评 • 本文重点3 研究对诊断结果实现了“连续谱诊断”，这样的诊断方式符合抑郁本身就是一个连续过程的事实。对研究其他疾病如焦虑、人格障碍等也可以采用这样的诊断。使用“连续谱诊断”对研究疾病与疾病事件的影响、后果可以进行严格的“量－效”关系的分析。

28. 费老师点评 • 本文重点4 本文通过评定抑郁症状的数目、严重程度预测自杀风险。通过多元连续性诊断能更好的预测自杀风险。 本文通过评定死亡前生活质量、慢性生活事件、突发生活事件等连续性变量很好的预测自杀风险。

29. 费老师点评 • 本文重点5 对两组测量工具的ICC进行比较的方法“bootstrap procedure“。这是没有其他方法可以对其进行比较的时候选用的一种方法。 具体方法为对进入样本重复抽样，抽出后放入再抽出，循环进行，抽一次看一次两者差距，得到差距的分布，计算其95%的可信区间。