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社区健康管理与慢性病防治. 中国社区健康联盟主席 中华医学会社区健康委员会主任 上海交通大学社会医学系主任 上海交通大学医院战略管理研究所副所长 鲍勇教授 博士生导师. 第十一章 社区健康管理与社区慢性病防治 第一部分 —— 社区健康管理 概念 发展趋势 国际 国内 发展建议：网络模式、运作、人才培养 第二部分 —— 社区慢性病防治 概念 规划 案例. 第一部分 —— 社区健康管理 一、 社区 健康管理概念.
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社区健康管理与慢性病防治 中国社区健康联盟主席 中华医学会社区健康委员会主任 上海交通大学社会医学系主任 上海交通大学医院战略管理研究所副所长 鲍勇教授 博士生导师
第十一章社区健康管理与社区慢性病防治 第一部分——社区健康管理 概念 发展趋势 国际 国内 发展建议：网络模式、运作、人才培养 第二部分——社区慢性病防治 概念 规划 案例
第一部分——社区健康管理一、社区健康管理概念第一部分——社区健康管理一、社区健康管理概念 是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。 实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。 社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。
二、社区健康管理的发展趋势 （一）国际发展趋势 1．萌芽期 1978年，WHO和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议（PHC 简称阿拉木图会议）。
2．形成期 1994年西太区会员国批准了题为“健康新地平线”的政策框架。 “健康新地平线”提出有关卫生政策的长远观点，旨在为制定和计划21世纪的未来政策方向起推动作用。 它建议按三个方面来安排和调拨卫生资源。 准备生命 、保护中青年的生命 、提高老年人的生活质量 。
3．发展期 21世纪人人健康战略的总目标和具体指标。 （1）总目标 1）提高全体人民的期望寿命和生活质量；2)改善国家间和国家内部的健康公平；3)建立和完善使人人享有可持续发展的卫生保健体制与服务。 （2）两项政策性目标来实现总目标 1）使健康成为人类发展的核心；2）发展可持续的卫生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于认识到健康不能脱离人类和社会的发展而孤立地发展。
（二）国内发展 1．萌芽期 1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》作出了决定，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。这是中国社区健康管理的开始。
2．形成期 国家劳动和社会保障部在2005年10月正式推出“健康管理师”这一新的职业，说明我国政府已经意识到健康管理的重要性和必要性。
3．发展期 胡锦涛总书记在十七大报告中关于卫生工作的重要指示，标志着卫生事业发展的春天已经到来。国家要从全局来考虑卫生事业的改革和发展，把人人享有基本医疗卫生服务作为历史使命，使之服务于社会主义和谐社会建设的伟大目标。 最近国家卫生部提出实施“健康中国2020”战略。
健康护小康，小康看健康 三步走战略（陈竺部长） 2010年，建立覆盖城乡居民基本卫生保健制度，进入实施全民基本卫生保健国家行列 2015年，进入发展中国家前列地位 2020年，保持发展中国家前列地位，东部地区和中西部地区部分城乡接近或达到中等发达国家水平
三、社区健康管理的重大意义 1．发展社区健康管理是全面建设小康社会、坚持党的基本路线和改革开放的方针政策，坚持全心全意为人民服务宗旨的具体体现。
健康管理 公共卫生服务体系 药品供应保障体系 医疗 服务 体系 医疗保障体系 监管机制 筹资投入 医疗管理机制 运营机制 立法保障 信息技术 定价机制 人力资源 公立医院管理制度 基本药物制度
2．健康管理是从上游解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。2．健康管理是从上游解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。 慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理“热潮”的直接原因和最大需求。 只有实施战略前移（从疾病发生的“上游”入手，即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管理，从以病人为中心转向健康/亚健康人群为中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点放在社区、农村和家庭），才是解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。
3 增强企业核心竞争力 企业健康管理能降低企业总医疗保健费用。美国的企业健康管理经验表明：健康管理对于任何企业及个人都有这样一个秘密，即90％和10％。具体地说就是90％的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10。 企业健康管理能大大减少员工因患病或健康事假而带来的间接经济损失。 企业健康管理是一项吸引优秀员工的福利项目。
4．发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要4．发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要 WHO 认为所有就诊病人中，只有10％左右的患者需要专科医生诊治，而人群中80—90％以上的基本健康问题，可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管理师为骨干的社区卫生服务工作人员来解决。
人群健康管理 出现疾病症状的 危险人群 疾病管理 只有危险因素但 没有生病的人群 生活方式管理 没有已知危险 因子的人群 健康管理
发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要 2006年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。 世界卫生组织发布的健康公式（健康=15%遗传+10%社会因素+8%医疗+7%气候因素+60%生活方式）也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效地预防的。
四、社区健康管理可持续发展的战略 （一）领导重视，社会关注，形成国家和人民共同发展社区健康管理的景愿。 在党的十七大报告中，胡锦涛总书记对深化卫生改革与发展、完善国民健康政策，提高全民健康水平，指明了目标和方向。要求我们应当始终坚持卫生工作为人民健康服务的方针，把追求人人享有健康作为矢志不渝的奋斗目标。
（二）构建基本卫生健康保健模式，探讨特色社区健康管理模式，可持续发展社区健康管理事业。（二）构建基本卫生健康保健模式，探讨特色社区健康管理模式，可持续发展社区健康管理事业。 1．基本卫生健康保健模式。日前，作者提出了基本卫生健康保健模式——“54321”模式。该模式的构架是：5定即定首诊医疗机构、医疗保险费用、医疗服务数量和质量、公共卫生服务数量和质量、服务人群；4付即政府、保险机构、医疗机构和个人四方付费；3督即政府、居民、社会（第三方）进行监督；2转即首诊医疗机构和综合性医院双向转诊；1考即1年1次考核。
2．探索特色社区健康管理模式。 （1）社区卫生服务机构和综合性医院的联盟模式 该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，综合性医院实施设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和综合性医院保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。 社区卫生服务机构 医院
（2）社区卫生服务机构和健康体检中心的联盟模式（2）社区卫生服务机构和健康体检中心的联盟模式 该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，健康体检中心提供设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和健康体检中心保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。 体检中心 CHS机构
（3）综合性社区健康管理模式 社区卫生服务机构、健康体检中心、健康管理中心、保险机构和综合性医院构建联盟，各个机构各负其责，各尽所能，为社区健康管理共同出力。
（三）社区健康管理基本内容 • 社区健康档案 建立、使用、管理
2．社区健康状况评估预测 健康管理评估专家组根据以上信息可以准确有效地评估出社区居民目前的健康状况及在未来5-10年内相关患慢性病的危险程度、发展趋势及与其相关的危险因素，并确定个人处于“健康”、“亚健康”、“高风险”以及“患病”的状态。
3．社区健康管理保护 第一是设计健康指导方案，由健康管理专家根据社区居民的健康及疾病状况，提供针对性的健康指导建议，并为社区居民定期制定个性化健康处方，以邮件或短信的形式定期发送，帮助社区居民建立合理而健康的生活方式。 第二是跟踪与干预服务，对于参加“跟踪与干预服务”的社区个人，要提供健康状况跟踪与干预服务。通过短信、电话、互联网以及邮件来跟踪个人执行健康管理计划的状况，并定期进行重复评估，给个人提供最新的改善结果。
健康管理服务流程 1健康需求分析 2信息收集 3信息管理 4信息分析与利用 5监测方案制定 与实施 1健康筛选 2评估分析 3风险管理 健康监测 健康评估 健康干预 健康指导 1制定干预计划 2实施干预并监控 3干预效果评估 1健康咨询 2跟踪随访 3健康教育 4健康维护
4．社区健康管理可持续发展 通过以上全面系统的健康管理服务，帮助社区居民改善其不健康生活方式，降低危险因素，从而有效地预防疾病并改善自己的健康。同时进行有效反馈，将健康保护做到最好，全面提升社区居民健康水平。
（四）社区健康管理的人力资源培养 1．社区健康管理人力资源的培训原则 社区健康管理人力资源的培训原则应该是： （1）按照卫生部的培养资质要求； （2）没有就业的后顾之忧； （3）应该和当前的社区卫生服务工作联合在一起。
2．社区健康管理人力资源培训来源 首先是当前正在从事社区卫生服务工作的社区卫生服务工作人员，包括全科医生和社区护士；另外，从事健康管理的人员可以从事培训；第三对在健康体检中心的工作人员可以培训。 3．社区健康管理人力资源培训的政策支持 首先领导要支持，如果在社区卫生服务机构开展培训，中心在经费和时间方面要给予支持；其次国家级培养机构要不断完善培养机构的体制和机制；第三是今后逐渐实施社区健康管理人力资源培训的行业化管理。
形成一个理念 健康使生活更美好（better health; better life） 为什么要做健康管理 目的 意义 方法 成效 社区卫生服务 35
围绕一批组织 中国社区健康联盟 中华医学会健康管理学分会健康管理试验基地委员会 中美社区健康管理研究发展中心 社区卫生服务 36
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构建一个平台 + 社区卫生服务中心 中华医学会健康管理分会 社区健康管理实验基地 社区健康管理平台 社区卫生服务 38
陈竺部长在健康管理大会上 社区卫生服务 39
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形式：中心、其他结构 申请：通过一定的渠道，学会、直接要求 审批：中华健康管理学分会社区健康管理基地建设委员会 内容：现有和发展 评价：第三方评估 发展：整合力量 社区卫生服务 44
链接一个网站 中国社区健康联盟网站 WWW.CCHMA.ORG.CN
创新一个模式 社区卫生服务 50
