Sessão Clínica

Ministério da Saúde Hospital Federal Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Leonardo Rodriguez Médico Residente R3 Cirurgia Geral

Trauma

Roteiro • Introdução • Avaliação Inicial do Politraumatizado • Avaliação Inicial do Trauma de Abdome • Trauma Aberto • Trauma Fechado • Laparotomia de Emergência • Controle do Sangramento • Lesão Hepática

Introdução • Representa a 7ª causa de morte globalmente. • Principal causa de morte em crianças e adultos até os 44 anos nos EUA. • Representa 1 a cada 6 internações hospitalares nos EUA. • Responsável por 140.000 mortes por ano no Brasil. • Responsável por 60.000.000 de lesões/ano. • Responsável por 147.000 mortes nos EUA em 2000 e 5,8 milhões de mortes mundialmente no mesmo ano. • Mata mais crianças e adultos entre 1 e 34 anos que todas as doenças combinadas nos EUA. • Segunda maior causa de morte no Brasil, só perdendo para as doenças cardiovasculares. • Custo total do trauma nos EUA estimado em 200 bilhões de dólares por ano. • Considerado uma doença, e a única totalmente evitável.

Introdução Mortalidade no Trauma segue padrão trimodal (Trunkey, 1982): • 1º pico: • Segundos a minutos após o trauma • Decorrentes de lesões graves como lacerações de aorta, traumatismo cardíaco e lesões à medula espinhal e tronco cerebral (causas mais comuns) • 50% dos casos de óbito • 2º pico: • Primeiras horas do evento traumático • Potencialmente evitáveis • Principais causas de óbito: hemorragias e lesões do SNC • 30% dos casos de óbito • Atendimento inicial adequado sabidamente interfere na sobrevida • “GOLDEN HOUR” • 3º pico: • Após 24 horas do evento traumático • Decorrentes de complicações sistêmicas como infecções, falência orgânica múltipla e embolia pulmonar (causas mais comuns) • 20% dos casos de óbito

Avaliação Inicial ao Politraumatizado ATLS • Consiste em Exame Primário rápido voltado a identificação das lesões que ameaçam a vida. • O exame primário deve ser feito em não mais de 5 a 10 minutos e é conduzido de acordo com o mnemônico ABCDE do trauma (ATLS): • A (Airway) – Vias aéreas + proteção da coluna cervical • B (Breathing) – Respiração e ventilação • C (Circulation) – Circulação com controle da hemorragia • D (Disability) – Incapacidade, estado neurológico • E (Exposure) – Exposição com controle do ambiente • Só se passa para o próximo passo após o anterior ter sido completamente resolvido.

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do atendimento. • Retirada de corpos estranhos. • Estabilização das vias aéreas: chinlift (elevação do queixo), jawtrust (anteriorização da mandíbula). • Indicações de Via Aérea Definitiva: • Apnéia • Glasgow < 8 – Principal Indicação • Proteção das vias aéreas inferiores contra broncoaspiração gástrica ou de sangue • Comprometimento iminente das vias aéreas (lesão por inalação, fraturas faciais, convulsões reentrantes) • TCE necessitando de hiperventilação • Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação não-invasiva

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva: • Intubação Endotraqueal • Orotraqueal • Nasotraqueal • Via Aérea Cirúrgica • Cricotireoidostomia Cirúrgica • Traqueostomia • Cricotireoidostomia por Punção

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva: • Intubação Endotraqueal • Orotraqueal • Acesso de escolha • Evitar agravamento de lesão cervical • Sequência rápida

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva: • Intubação Endotraqueal • Orotraqueal • Nasotraqueal • Exige paciente alerta e colaborativo • Contra-indicações: apnéia e trauma de face

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva: • Via Aérea Cirúrgica • Indicações • Trauma maxilo-facial extenso • Distorção anatômica resultante de trauma no pescoço • Incapacidade de visualização das cordas vocais (acúmulo de sangue ou edema na via aérea)

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva: • Via Aérea Cirúrgica • Cricotireoidostomia Cirúrgica • Traqueostomia

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva: • Via Aérea Cirúrgica • Cricotireoidostomia Cirúrgica • Incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireóide • Principal indicação: Trauma de face • Contra-indicado em menores de 12 anos (risco de estenose subglótica) (Sabiston – 8 anos)

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva: • Via Aérea Cirúrgica • Cricotireoidostomia Cirúrgica • Traqueostomia

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva: • Via Aérea Cirúrgica • Traqueostomia • Método de exceção • Indicada nas fraturas de laringe • Método de acesso a via aérea em crianças menores de 12 anos

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva: • Cricotireoidostomia por Punção • Punção da membrana cricotireóide com cânula fina • Usar em situações com indicação de via aérea cirúrgica, porém quando a mesma deve ser acessada de imediata, em segundos. Exemplo: paciente com trauma maxilo-facial extenso, desenvolve subitamente apnéia. • Não usar por mais de 30 minutos (retenção CO2), procedendo-se assim que possível via aérea cirúrgica • Uso autorizado em menores de 13 anos

Avaliação Inicial ao Politraumatizado A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical • Colar cervical – todo paciente com trauma fechado acima das clavículas, alteração do nível de consciência ou vítima de trauma multissistêmico deve ser considerado portador de lesão cervical até se prove o contrário. • Suspeita clínica de lesão à medula espinhal é indicação de prancha longa.

Avaliação Inicial ao Politraumatizado B – Respiração e ventilação • Oxigênio suplementar em todos os pacientes • Cânula de Guedel, Máscara de O2 ou TOT • Monitorização da saturação sempre que possível • Oximetria de pulso • Gasometria arterial • Manter SatO2 > 94 % • Inspeção, palpação percussão e ausculta • Ventilação mecânica: • Lesão grave à parede torácica • Diminuição do drive respiratório • Hipoxemia com infiltrado no parênquima

Avaliação Inicial ao Politraumatizado B – Respiração e ventilação • Identificar e tratar: • Pneumotórax hipertensivo • Pneumotórax aberto • Hemotórax maciço • Tamponamento cardíaco • Tórax instável com contusão pulmonar • Diagnóstico clínico e tratamento imediato

Avaliação Inicial ao Politraumatizado C – Circulação com controle da hemorragia • Todo politraumatizado com hipotensão e taquicardia deve ser considerado hipovolêmico até que se prove o contrário. • Monitorar FC, PA, diurese e nível de consciência. • Ausculta e monitorização cardíacas. • 2 acessos periféricos de grosso calibre. • MMSS (Jelco 14 ou 16) • Jugular externa ou dissecção de safena magna quando insucesso nos MMSS • Acesso profundo reservado para indisponibilidade de acesso periférico • Femoral é a preferência • Intra-óssea (platô tibial)– opção em menores de 6 anos • Veias do escalpo – escolha em menores de 18 meses • Sangue: hematócrito e tipagem • Infusão de soluções cristalóides aquecidas. Preferência: Ringer Lactato a 39ºC. • Hemorragias externas são controladas no exame físico primário por meio de compressão direta.

Avaliação Inicial ao Politraumatizado C – Circulação com controle da hemorragia • Reposição padrão: • Ringer Lactato 2000ml EV (Sabiston – 1000ml) (ou 20 ml/kg em crianças) • Repetir infusão caso persista instabilidade hemodinâmica • Hemoderivados indicados na ausência de resposta (Graus 3 e 4) • Avaliar resposta através da melhora do nível de consciência, FC, PA, FR e palidez cutâneo-mucosa. • Manter diurese > 0,5ml/kg/h (1ml/kg/h em menores de 12 anos e 2ml/kg/h em < 1 ano) • Hipotensão refratária: • Sangramento ativo • Choque cardiogênico • Pneumotórax hipertensivo (mais comum) • Tamponamento cardíaco • Contusão cardíaca / IAM • Embolia gasosa ou gordurosa • Choque neurogênico • Insuficiência supra-renal

Avaliação Inicial ao Politraumatizado Graus de Perda Volêmica e Tipos de Reposição

Avaliação Inicial ao Politraumatizado D – Avaliação neurológica • Exame neurológico rápido. • Avaliação da reatividade das pupilas. • Avaliação do nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow. • Procurar sinais de localização de déficit motor e lesão de pares cranianos. • Movimentação das extremidades. • Alteração no nível de consciência • Hipoxemia, Hipotensão, Uso de álcool/drogas • Traumatismos do SNC • Manter PA Sistólica > 90mmHg e PaO2 > 60 mmHg. • Glasgow < 8 = Coma. • Coma = via aérea definitiva (Indicação Absoluta).

Avaliação Inicial ao Politraumatizado D – Avaliação neurológica Escala de Coma de Glasgow (ECG / GCS)

Avaliação Inicial ao Politraumatizado D – Avaliação neurológica • Classificação da gravidade do TCE: • Leve – Glasgow > 13 • Moderado – Glasgow entre 9 e 12. Indica internação e TC Crânio • Grave – Glasgow < 8. Indica TOT, VM com hiperventilação, Internação, TC Crânio e CTI (monitorizar PA e PIC) • Sinais clínicos de Gravidade: • Sinal de Battle (equimose retro-auricular) • Sinal do Guaxinim (equimose retro-orbitária) • Rinorragia • Otorragia • Lesões focais • Hematoma Subdural Agudo • Hematoma Epidural • Lesões Difusas • Lesão Axonal Difusa • Concussão Cerebral

Avaliação Inicial ao Politraumatizado E – Exposição com controle do ambiente • Despir totalmente o paciente • Avaliar lesões associadas como fraturas, lesões corto-contusas e pulsos periféricos • Avaliar dorso, períneo e extremidades • Evitar hipotermia • Cobertores • Mantas térmicas • Fluidos aquecidos

Avaliação Inicial ao Politraumatizado • Medidas auxiliares à avaliação primária: • Monitorização não-invasiva • ECG • Oxímetro de pulso • Pressão Arterial • Gasometria arterial • Cateterização Vesical • Importante para avaliação da reposição volêmica • Contra-indicado se suspeita de lesão uretral (sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento da próstata ou fratura pélvica) • CNG • Evitar risco de broncoaspiração • Indicada em pacientes em Ventilação Mecânica ou com trauma abdominal • Contra-indicada na suspeita de fratura de base do crânio e da lâmina crivosa (passar orogástrica) • Radiografias e procedimentos diagnósticos • Só indicado na avaliação primária quando disponível na Sala de Trauma, e após a estabilidade hemodinâmica • RX Cervical perfil, Tórax AP e Bacia AP • FAST e LPD

Avaliação Inicial ao Politraumatizado • O Exame Secundário só deve ser iniciado após o término do Exame Primário, tendo-se alcançado a reanimação e normalização das funções vitais. • Consiste na história detalhada e no exame físico detalhado. • História: • Mecanismo do trauma • História Clínica A M P L A: • A – Alergia • M – Medicamentos • P – Passado médico, “prenhez” • L – Líquidos e sólidos ingeridos • A – Ambiente do trauma

Avaliação Inicial ao Politraumatizado • Avaliação Secundária – Exame Físico: • Exame físico detalhado e pormenorizado dos pés à cabeça, na procura de lesões não observadas inicialmente. • “Dedos e tubos em todos os orifícios” • Sistematização: • Cabeça, face e pescoço; • Tórax; • Abdome, períneo, reto e vagina; • Sistema musculoesquelético; • Exame neurológico completo • Toque retal – avaliar crepitação (lesão retroperitoneal) e status da próstata (lesão uretral) • Exames laboratoriais e radiológicos mais específicos • LPD, USG Abdome, cateterismo nasogástrico e vesical

Avaliação Inicial ao Politraumatizado • Medidas auxiliares à Avaliação Secundária: • Investigação de lesões específicas dos diversos órgãos e aparelhos • TC • RX contrastados • RX contrastados de extremidades • Endoscopias • Ultrassonografias • Uretrocistografia

Avaliação Inicial ao Politraumatizado • Reavaliação, Monitorização Contínua e Cuidados Definitivos • Após a Avaliação Secundária • Monitorização contínua dos sinais vitais através de exame físico seriado • Paciente deve ser constantemente avaliado, tratando eventuais alterações • Tratamento específico das lesões • Momento de transferir o paciente em caso de carência de recursos • Não retardar a transferência para realizar exames diagnósticos nesta fase

Avaliação Inicial do Trauma de Abdome • Muito comum • 25 a 36% dos pacientes politraumatizados necessitam de laparotomia. Classificação do Trauma Abdominal • Aberto (penetrante) • Mais comum no Brasil • Lesões de alças intestinais (52%), seguido de lesões de fígado (28%) e baço (7%) • Fechado (contuso) • Mais comum nos EUA • Lesões de baço, seguido de fígado e alças intestinais de delgado • 5 a 8 % necessitam de laparotomia

Avaliação Inicial do Trauma de Abdome Propedêutica do Trauma Abdominal • Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) • Exame rápido e o mais sensível para diagnóstico de hemoperitônio • Colocação de cateter na cavidade peritoneal, linha média, infra-umbilical • LPD positivo quando • Aspiração de 10 ml de sangue não diluído. Infusão de 1000ml SF 0,9% e aspiração de 200ml. Laboratório: • Hemácias > 100.000/mm3 (1.000 a 5.000 no Trauma Aberto e 10.000 no Trauma Torácico inferior com lesão no diafragma) • Leucócitos > 500 células/mm3 • Amilase > 175 UI/dl • Detecção de bile, bactérias ou restos alimentares • Indicações: • Pacientes INSTÁVEIS • Choque ou hipotensão inexplicáveis • Exame físico não confiável, paciente anestesiado, drogado ou com alteração do sensório, TCE, TRM • Trauma penetrante: só em FAB com penetração peritoneal e exame físico negativo • Contra-indicação: clara indicação de laparotomia • Contra-indicação relativa: gravidez, obesidade e laparotomia prévia • Baixa especificidade: Atentar para lesões retroperitoneais ou fraturas pélvicas, que podem ou não positivar o LPD

Avaliação Inicial do Trauma de Abdome • Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Principais limitações: • Hematoma retroperitoneal • Pode não diagnosticar lesões do retroperitônio, rim, duodeno, pâncreas e bexiga extra-peritoneal • Lesões diafragmáticas • Lesões intestinais discretas e de vísceras ocas • Pode dar resultados falso-positivos nos sangramentos provenientes da parede abdominal.

Avaliação Inicial do Trauma de Abdome Propedêutica do Trauma Abdominal • USG • Objetiva evidenciar líquido livre na cavidade • FAST (FocusedAssessmentSonography for Trauma) • Preferencialmente realizado na Sala de Trauma, à beira do leito, quando disponível • Exame rápido (3 minutos) e confiável, avalia abdome e algumas estruturas torácicas • Objetivo: identificar líquido livre, e detecta coleções de 250 ml ou maiores • Avalia 4 pontos: • Subxifóide – avaliação dos seios cardio-frênicos e pericárdio • QSD – avaliação do seio costo-frênico D, espaço de Morison, fígado e rim D • QSE – avaliação do seio costo-frênico E, baço e rim E • Supra-púbico – avaliação da bexiga e fundo-de-saco de Douglas • Limitações: resultados falso-negativos para lesões retroperitoneais e de vísceras ocas; operador-dependente • Indicado no paciente INSTÁVEL • Paciente instável, com FAST positivo = Laparotomia • Paciente estável, com FAST positivo = complementar com TC Abdome • Paciente estável, com FAST Normal = observação

Avaliação Inicial do Trauma de Abdome Propedêutica do Trauma Abdominal • TC • Melhor exame no paciente Estável, cuja conduta inicial é Conservadora. • Ideal para Trauma Fechado, desde que com Estabilidade Hemodinâmica • Alta especificidade: 92 a 98% • Permite diagnóstico de lesões peritoneais de vísceras ocas e sólidas • Avaliação adequada do retroperitônio, dos traumas duodenais, pancreáticos e renais • Permite acompanhamento conservador de lesões em órgãos sólidos (fígado, baço e rim) • Avalia perfusão renal (contraste venoso) e vísceras ocas (contraste oral) • Pacientes com lesões em outros sistemas (ex. TCE) são bons candidatos à TC • Não-invasivo • Contra-indicações: Instabilidade hemodinâmica, alergia a contraste iodado, não-colaboração do doente e demora na disponibilidade do recurso • Indicado SOMENTE no paciente ESTÁVEL Hemodinamicamente.

Avaliação Inicial do Trauma de Abdome Propedêutica do Trauma Abdominal • Laparoscopia • Uso limitado • Pode ser usado nos traumas fechados sem instabilidade hemodinâmica • Melhores indicações: • Avaliar lesões diafragmáticas em feridas penetrantes tóraco-abdominais • Avaliar feridas tangenciais da parede abdominal (avaliar penetração da cavidade) • Angiografia • Casos selecionados • Avaliação de trombose da artéria renal • Manejo da hemorragia de fraturas pélvicas (angiografia + embolização) • Manejo de sangramentos menores da artéria hepática ou esplênica

Avaliação Inicial do Trauma de Abdome

Trauma Aberto • Perfuração por Arma de Fogo (PAF) • É igual a Laparotomia Exploradora • Únicas possíveis exceções: • Lesões tangenciais no QSD do abdome no paciente ESTÁVEL clinicamente, onde pode-se adotar conduta expectante. • Feridas na transição tóraco-abdominal, sem irritação peritoneal, com exame do abdome normal, indica-se a Laparoscopia. • Ferida por Arma Branca (FAB) • Risco menor de lesão grave • Indicações de Laparotomia imediata: • Evisceração • Irritação peritoneal • Se ESTABILIDADE hemodinâmica, explorar a ferida, avaliar trajeto da lesão e fazer exames específicos • Fistulografia • Laparoscopia • Lavado Peritoneal Diagnóstico (positivo no Trauma Aberto se 1000 a 5000 hemácias/mm3) – Acurácia de 90% • Exame físico seriado – Acurácia de 94% • Índice de 20% de laparotomias não-terapêuticas nos ferimentos penetrantes

Trauma Aberto Trauma Abdominal Aberto Paciente instável? Não Sim Ferimento por arma de fogo? Não Sim Indicação clínica ou ao RX simples de Lapa Exploradora? Não Sim Laparotomia Exploradora Laparoscopia ou TC com triplo contraste ou Observação Clínica

Trauma Fechado • Grande desafio propedêutico. • Lesões por compressão, esmagamento, cisalhamento ou desaceleração. • Acidentes automobilísticos respondem por 60%. • Vísceras parenquimatosas são as mais acometidas: baço (25 a 45%) e fígado. • Exame físico sensível e confiável no paciente desperto, hemodinamicamente estável e sem lesões em outros sistemas. • Desafio no paciente comatoso, vítima de TCE e/ou com lesões multissistêmicas. • Doentes com trauma abdominal fechados que se apresentam hipotensos, sem resposta à reposição volêmica ou com sinais de peritonite, devem ser submetidos a Laparotomia Exploradora precocemente.

Avaliação inicial do Trauma de Abdome Trauma Abdominal Fechado ATLS e radiografias iniciais Hemodinamicamente Estável Hemodinamicamente Instável LPD ou FAST Suspeita de lesão do diafragma TC Abdome Procurar outra causa de choque Negativo Positivo Normal Laparoscopia Observação Hemoperitônio Lesão Grave de órgão sólido Lesão de víscera oca Hemoperitônio Sem lesão de órgão sólido Laparotomia Exploradora

Laparotomia de Emergência • Toda laparotomia do trauma obedece à mesma seqüência metódica e prática:

Laparotomia de Emergência Ganhando o acesso • A Laparotomia no trauma deve ser rápida e direta. • Entre na cavidade peritonial com uma grande incisão mediana xifopubiana. • Quanto menos estável o paciente, mais rápido você deve mergulhar na cavidade. • Não perder tempo caçando hemácias com o bisturi elétrico. • Entrar com três cortes longos e precisos de bisturi frio: • 1º - da pele ao subcutâneo • 2º - do subcutâneo à linha alba na aponeurose • 3º - da aponeurose à gordura pré-peritoneal.

Laparotomia de Emergência Ganhando o acesso • Esqueça a dança elaborada de dar um pique no peritônio entre duas Kellys levantadas. Enfie o dedo na lâmina fina de peritônio ou no defeito peritonial comumente encontrado imediatamente acima da cicatriz umbilical e entre na cavidade. • Corte o peritônio com um par de tesouras fortes, juntamente com a gordura peritoneal sobrejacente. Proteja as alças para baixo e corte o falciforme entre pinças. Você entrou.

Laparotomia de Emergência Uma vez dentro do abdome... • Uma vez dentro do abdome, eviscere imediatamente o intestino na sua direção (p/ a direita e para cima). Não coloque compressas antes de eviscerar. • Após eviscerar, retire os coágulos com as mãos e as compressas, aspire rapidamente o sangue e parta para a hemostasia temporária.

Laparotomia de Emergência Uma vez dentro do abdome... • Escolha a técnica hemostática temporária com base no mecanismo da lesão. • Em trauma contuso, comece com um tamponamento empírico. • Comece com o QSD, colocando compressas em cima e abaixo do fígado. Tampone a goteira parietocólica direita. • Mova-se para o QSE, puxe o baço gentilmente na sua direção e tampone-o com compressas. Crie um sanduíche por compressão medial do baço.

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