ZÁTĚŽ, STRES A ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Seminář 4.5.2004 Státní zdravotní ústav

1. ZÁTĚŽ, STRES A ZÁCHRANNÉ SLUŽBYSeminář 4.5.2004 Státní zdravotní ústav MUDr. Jana Šeblová ÚSZS Středočeského kraje Záchranná služba Praha - venkov

2. Stres, stresor a jejich význam • stres = stav živého organismu při mobilizaci obranných/nápravných opatření - není to poškození systému! • stresor = příčina, která stres vyvolala • při ohrožení organismu se spouští poplachová reakce, která mobilizuje energetické zdroje a má vést k obnově homeostázy • spustí se soustava „přednastavených“ rozhodnutí

3. Reakce na stresor • 1. fylogenetická odpověď celého druhu • 2. učení jednotlivce během jeho života • při silném stimulu však nad naučeným převládne stará fylogenetická paměť • automatické spuštění reakce má výhody (rychlost reakce), ale i nevýhody (nemusí být adekvátní) • dnes již mnoho mechanismů neúčelných, neprospěšných či dokonce škodlivých

4. Poplachová reakce • cílem:rychlé uvolnění energie, nerušená činnost CNS, optimální redistribuce krevního objemu (mozek, myokard, kosterní svaly), změny vodního a elektrolytového hospodářství • nervový systém - spuštění a rychlé změny • hormonální systém - pomalejší změny během poplachové reakce

5. Poplachová reakce - pokr. • RTF - nespecifické aktivační mechanismy • reflexy somatosenzorické, visceromotorické a endokrinní - jsou již nepodmíněné • v intenzitě stresové odpovědi jsou značné individuální rozdíly • při opakování zátěžové situace a jejím zvládnutí stresové odpovědi postupně slábnou - podstata ADAPTACE

6. Adaptace • jedna ze základních charakteristik živé hmoty • pomáhá přežít při změně zevních podmínek • adaptace začíná dokonce již na subcelulární úrovni

7. Pozitivní a negativní význam stresu • stresová reakce nezávisí na objektivní intenzitě stresoru, ale jak byl organismem signál vnímán • méně intenzivní stres vede k adaptaci, zlepšení výkonu, je předpokladem aktivního života („eustres“) • neřešitelný stres vyžaduje množství energie a vede k rozvrácení homeostázy („distres“)

8. Duševní (mentální) stres • rychlé změny sociálního prostředí • selekce informací při nadměrné stimulaci • stresující je i senzorická (informační) deprivace • schopnost lidského mozku (na rozdíl od počítačových modelů) přisoudit informaci subjektivní hodnotu • o motivech chování často rozhoduje podvědomí

9. Specifika lidského mozku • mozkový kmen - zajišťuje rytmičnost metabolismu, tato rytmičnost velmi setrvačná (výkyvy hladiny hydrokortisonu se nemění bez ohledu na noční práci…) • v mozkovém kmeni i oblasti pro udržení vědomí • automatizované chování - při duševním stresu porušeno

10. Specifika lidského mozku • schopnost abstrakce, generalizace, symbolizace • stresové mechanismy původně pro fyzické ohrožení přeneseny do oblasti společenské a symbolické • poplachová reakce spuštěna úzkostí • úzkost vzniká aktivací limbického systému, který je nejvíce spjat s emocemi • úzkost se stupňuje nejistotou, nedostatkem informací • repetitivní úkony zvyšují sebekontrolu - narůstání významu rituálů

11. Druhy stresu • běžný stres - součástí běžného života, má i pozitivní funkci, zlepšuje adaptaci • kumulativní stres - sčítání zátěže z jednotlivých oblastí života - může již být nadměrný nebo vede k syndromu vyhoření • Critical Incident Stress - při kritické události, silný, jednorázový • PTSP - kumulace psychologických problémů

12. Kritická událost (Critical Incident) • Definice: jakákoliv událost natolik emocionálně silná, že přesahuje běžné ADAPTAČNÍ schopnosti člověka, vyvolá neobvykle silnou emocionální reakci, může negativně ovlivnit schopnost zdravého jedince fungovat během této událost nebo i poté, co přestala působit

13. Příklady kritických událostí • smrt kolegy během výkonu služby • vážné zranění během výkonu služby • sebevražda kolegy • vážné opakované nehody • traumatická smrt dítěte • medializované události • COKOLIV, CO JE JAKO KRITICKÉ VNÍMÁNO!!!

14. Kritické události - ošetřování dětí

15. Kritické události - ošetřování dětí

16. Kritické události - hromadné dopravní nehody

17. Kritické události - hromadné dopravní nehody

18. Kritické události - hromadné dopravní nehody

19. Kritické události - zásahy při přírodních katastrofách

20. Kritické události - smrt mladých lidí

21. Kritické události - ohrožení vlastní nebo kolegů

22. Kritické události - ohrožení vlastní nebo kolegů

23. Složky odpovědi na stres: fyzické • vycházejí z poplachové reakce: • zvýšený TK, Tf • žízeň, pocení, nevolnost, slabost, zvracení • dechové obtíže • bolest na hrudi • křeče, záškuby • bolest hlavy • obtíže s viděním

24. Složky odpovědi na stres: kognitivní • zmatenost, snížení pozornosti, koncentrace, potíže s pamětí • nerozhodnost • zhoršené abstraktní myšlení, zhoršené řešení problémů • obviňování někoho • zvýšené nebo naopak snížené uvědomování si okolního dění

25. Složky odpovědi na stres: emocionální • úzkost, nejistota, obavy, deprese, strach • agitovanost, vznětlivost, hněv • pocit viny • popření • akutní panická ataka • ztráta emoční kontroly • neadekvátní emoční odpověď • pocit zahlcení

26. Složky odpovědi na stres: behaviorální • změny v aktivitě, neschopnost odpočinku • stáhnutí do sebe • podezřívavost • zvýšená lekavost • změny v řečovém projevu • emocionální výbuchy • změna chuti k jídlu (snížení/zvýšení) • nespecifické tělesné obtíže

27. Stresová odpověď • VYSOCE INDIVIDUÁLNÍ • teorie cílového orgánu - dáno genetickou výbavou (kardiovaskulární systém, GIT, dýchací, imunitní, pohybový aparát…) • vliv chování na stresové odpovědi (rodičovské/pečovatelské modely chování) • osobní životní zkušenosti a vlivy

28. Příklady klinických stavů s podílem následků stresu • kardiovaskulární systém (ICHS, hypertenze, arytmie) • GIT (vředy, kolitida, poruchy motility) • pohybový systém (vertebrogenní obtíže, tenzní bolesti hlavy, náchylnost k úrazům) • dýchací systém (astma, hyperventilace) • imunitní systém (infekce, alergie, autoimunitní choroby, nádory)

29. Představa o záchranářích • „syndrom Johna Wayna“ - rozhodnost, akceschopnost, nezranitelnost, železné nervy, neustálé řešení kritických situací…. • v seriálech ze záchranářského prostředí je neustálý hektický ruch, hraničící s chaosem

30. Realitu práce všichni známe... • nekonečná trpělivost při čekání na práci a při jednání s opilci a komočními pacienty… • schopnost rozhodnutí nesmí znamenat zbrklost • akceptování zodpovědnosti • určitá izolace • schopnost empatie • sociální inteligence • pokora

31. Osobnostní charakteristiky záchranáře • orientace na detaily, obsedantně-kompulsivní rysy • potřeba řídit • ochota podstoupit vysoké riziko • vysoká potřeba stimulace • vysoká potřeba okamžitého ocenění • vysoká odolnost vůči zátěži • orientace na činnost • vnitřní motivace

32. Techniky zvládání stresu Praktická ukázka Dotazník technik zvládání stresu

33. Techniky zvládání stresu • pozitivní techniky zvládání stresu: • cvičení - snižování svalového napětí, podporuje relaxaci, vylučování endorfinů, posiluje svaly, zrychluje se metabolismus, snižuje chuť k jídlu • relaxace: psychické zklidnění, podporuje pocit sebekontroly, tlumí soustředění na starosti, snižuje svalové napětí • výživa: jídlo, tekutiny, vitamíny, pozor na alkohol a nikotin...

34. Techniky zvládání stresu • kontraproduktivní mechanismy reakce na stres: • tendence k nadměrné kontrole událostí a jevů • rezignace na kontrolu nad vlastním životem • abúzus alkoholu a ostatních psychoaktivních látek • repetitivní kompulze

35. Akutní reakce na stres • přechodná porucha, avšak závažně významná • odpověď na výjimečný duševní nebo fyzický stres • projevy: zúžení vědomí, pozornosti, dezorientace, stažení nebo naopak agitovanost, hyperreaktivita • může být amnézie

36. Syndrom vyhoření • objevuje se v důsledku dlouhodobého stresu • častý u profesí s častým stykem s lidmi • častý tam, kde je vysoká zodpovědnost • dochází ke zničení adaptačních mechanismů a schopnost vyrovnat se se zátěží • tři složky syndromu vyhoření: • 1. emocionální vyčerpání • 2. depersonalizace • 3. snížená osobní výkonnost

37. Projevy syndromu vyhoření • 1. fáze: přetrvávající vznětlivost, úzkost, poruchy koncentrace, bolesti hlavy, zapomínání • 2. fáze: odkládání povinností, nespolehlivost, snížení schopnosti jednat, stažení se do sebe, únava, zvýšená spotřeba alkoholu, cigaret • 3. fáze: fyzické vyčerpání, projevy deprese, chronické bolesti hlavy, emocionální únava, suicidální myšlenky

38. Posttraumatická stresová porucha • rozvoj po expozici kritické události, s následnou reakcí strachu, bezmocnosti, děsu • příznaky trvají déle než měsíc • je významný stav nepohody • zasažení sociálního, pracovního i rodinného života

39. Posttraumatická stresová porucha: příznaky • vtíravé myšlenky (přetrvávají nepříjemné vzpomínky na událost, sny nebo pocit, že se událost znovu vrací, při vzpomínce výrazný pocit psychické nepohody i silné fyziologické reakce) • vyhýbání (myšlenkám a činnostem, které připomínají událost, neschopnost přesně si vybavit určité části, snížení zájmu, odcizení ostatním lidem, zúžené prožívání, pocit omezení budoucnosti…)

40. Posttraumatická stresová porucha: příznaky (pokr.) • hypervigilance (potíže se spánkem, vznětlivost, výbuchy vzteku, obtíže se soustředěním, nadměrná čilost, nadměrná lekavost…)

41. CISM • Critical Incident Stress Management • příprava a prevence před kritickou událostí • debriefing (do 24 - 72 hodin) • odložený debriefing - (až do 3 měsíců) • defusing (do 8 hodin) • demobilizace (po ukončení směny) • podpora na místě události (on-scene support) • individuální krizová intervence • podpora rodinných příslušníků • následné služby

42. CISM • předpoklad působení technik CISM: • vytvoření odolnosti proti psychologické traumatizaci (PTSP), vede k pochopení reakce na krizovou událost • normalizuje stresovou reakci a obnovuje normální úroveň fungování jedince • učí vhodné mechanismy adaptace na stres • je zaměřen na specifická profesní rizika

43. CISM je: • diskuze • proces • podpora • strukturované setkání po události, týkající se právě kritické události • systém prvků a postupů, cílem je preventivní působení na možnou psychologickou morbiditu (80% účastníků zvládne kritickou událost bez rozvoje PTSP)

44. CISM není: • psychologická nebo psychiatrická léčba • psychoterapie, i když využívá podobných technik jako některé školy • psychologické poradenství

45. CISM • Komu je určen? • při kritické události rozlišujeme: • primární oběti - postižené nehodou, katastrofou (těm jsou určeny další podpůrné psychologické služby) • sekundární oběti: záchranáře (nutnost odložení emocí během výkonu práce!!) • přihlížející, svědkové neštěstí • členové rodin sekundárních obětí

46. Historické kořeny • většinou během válečných událostí, cílem technik podobných dnešnímu debriefingu bylo obnovení akceschopnosti vojáků • 1. světová válka - individuální pohovor s psychiatrem, vyšší účinnost okamžitě poskytnuté psychologické pomoci • 2. světová válka - Dr. S.L.A. Marshall, velmi podobné dnešnímu pojetí debriefingu

47. Historické kořeny - pokračování • Korea, Vietnam - Marshallovy debriefingy • první výzkumný projekt, který prokázal význam debriefingu - během Libanonské války v roce 1982 • Mitchellův model prvně popsán v roce 1983

48. Debriefing - popis a vysvětlení fází • úvod -vysvětlení účelu, co bude probíhat • fáze faktů - jméno, úloha při události, co se stalo… všichni • fáze myšlenek - přechodová fáze k emocím • fáze reakcí - emocionální úroveň • fáze symptomů - shrnutí, vysvětlení symptomů • fáze učení - přechod zpět na kognitivní úroveň, vysvětlení technik zvládnutí stresu • návrat na výchozí úroveň - ukončení sezení

49. Defusing - popis a vysvětlení fází • úvod - totožný jako u debriefingu • průzkum - spojení fáze myšlenek, faktů a reakcí, naslouchání a identifikace symptomů stresové odpovědi • informace - shrnutí informací, seznámení s možnostmi zvládnutí stresu, uzavření sezení a stanovení pokračování

50. Demobilizace • na konci směny při katastrofách velkého rozsahu • 10 minut informace, týkající se příznaků stresu, technik zvládnutí stresu, praktická doporučení (jídlo, spánek, alkohol…) • odpočinek a relaxace 20 minut • demobilizace má usnadnit odpočinek, „vypnutí“