1 / 54

Lithiases rénales

Lithiases rénales. Dr Thierry Gauthier Hôpital Riviera, site du Samaritain 20.7.04. Généralités:. 1-2% des admissions hospitalières 5% de la population Prédominance homme 20-30 ans RR 2.57 si AF positive 80% s’éliminent spontanément 30-50% de récidives à 5 ans. Colique néphrétique:.

treva
Télécharger la présentation

Lithiases rénales

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Lithiases rénales Dr Thierry Gauthier Hôpital Riviera, site du Samaritain 20.7.04

  2. Généralités: • 1-2% des admissions hospitalières • 5% de la population • Prédominance homme 20-30 ans • RR 2.57 si AF positive • 80% s’éliminent spontanément • 30-50% de récidives à 5 ans

  3. Colique néphrétique: • Douleur intense évoluant par vague • Nausées, vomissements • Hématurie macro ou micro : 95% • Irradiation en fonction du niveau de l’obstacle

  4. Définition: • Colique simple • Colique compliquée (<5%): • T° > 38 °C • Oligurique • Femme enceinte • Hyperalgique

  5. Imagerie diagnostique: • ASP : • sensibilité 50-60% • Manque: urate pur, xanthine, cystine • spécificité 80% • phlébolites • Surprojections digestives

  6. Imagerie diagnostique: • US abdominal en général combiné à l’ASP • Difficulté de détection des calculs < 5 mm • DD avec calcifications vasculaires intra-rénales • Opérateur dépendant • 21-35% de faux négatifs pour l’hydronéphrose • Faux positifs d’hydronéphrose (10%) • sensibilité64%, spécificité100%

  7. Imagerie diagnostique: • CT spiralé non injecté • Tous les calculs sauf indinavir sont radio-opaques • Œdème de la paroi urétérale autour du calcul • sensibilité 97%, spécificité 96%,mieux que CT + ASP • Evaluation de la forme de la taille. • 80% calculs < 6 mm s’évacuent spontanément • Calcul > 5 mm, 2/3 proximaux de l’urètre, chance d’expulsion faible surtout si bas situés • 80% calculs > 7 mm seront traités par l’urologue • 90% d’évacuation spontanée des calculs à la jonction vésico-urétérale (traitement si > 10 mm)

  8. Imagerie diagnostique: • UIV: • Mauvaise fiabilité pour les calculs < 4mm, • Montre l’anatomie: • diverticules caliciels, rétrécissement des tiges calicielles, anomalies de forme du bassinet, syndrome de la jonction, anomalie du nombre ou du trajet des uretères. • Risque de rupture du bassinet • Sensibilité et spécificité < CT spiralé

  9. Imagerie diagnostique: • Uro-IRM: • Préconisée dans l’uropathie obstructive • Lors de contre-indications à l’iode et Rx: Grossesse, allergie, IRC, enfant… • Mauvaise évaluation de la cause de l’obstruction (calcul, caillot, tumeur) • Coût élevé • Disponibilité restreinte

  10. Prise en charge en phase aiguë:Colique simple: • Soulager la douleur: • AINS, opiacés, spasmolytiques (?) • Hydratation normale, bien répartir l’hydratation sur la journée • Tenter de récupérer le calcul à tout prix • Bouteille PET coupée, filtre à café, passoire

  11. Colique simple:Traitement ambulatoire • Donner des antalgiques en réserve • Aviser le patient de consulter si: • T° > 38, frissons • vomissements, • réapparition ou modification de la douleur • malaise • urines rouges • oligurie durant 24h

  12. Indications à l’hospitalisationIndications: • Colique hyperalgique • Colique fébrile • Colique avec IRA ou oligurie • Colique dans le cadre d’une IRC • Colique chez la femme enceinte

  13. Prise en charge urologique:Indications: • Colique néphrétique compliquée • IR et uropathie pré-existante • Rein unique • Rein transplanté • Calcul > 6 mm • Calculs bilatéraux • Empierrement de la voie excrétrice post-LEC

  14. Autres causes d’obstruction: • Nécrose papillaire • diabète, AINS (phénacétine +++), drépanocytose • Caillot sanguin • Tumeur • Compression extrinséque • Maladie de la jonction pyélo-urétérale

  15. Lithiases rénales Physiopathologie

  16. Il n’y a pas de causalité unique…

  17. Facteurs de risque généraux: • Sexe masculin : RR: 2 • AF positive: RR: 2.57 • AP de lithiase • HTA

  18. Bilan étiologiquePremière lithiase calcul disponible: • Sang: calcium, créatinine • Urines de 24h: calcium, créatinine, urate, urée, Na • Idéalement 4 à 6 semaines après la colique • Spot sur urines du réveil: pH, bandelette urinaire, cristallurie • Spectrographie par infra-rouge du calcul

  19. Bilan étiologiquePremière lithiase calcul indisponible: • Sang: calcium, PO4, urate, créatinine • Urines de 24h: calcium, PO4, acide urique, créatinine, urate, urée, Na • Idéalement 4 à 6 semaines après la colique • Spot sur urines du réveil: pH, bandelette urinaire, cristallurie

  20. Bilan étiologique approfondi:Lithiases récidivantes • Sang: Na, K, Ca, PO4, urate, protéines totales, glycémie, bicarbonates, créatinine • Urines de 24h: créatinine, Ca, PO4, urate, urée, Na, K, Cl, oxalate, citrate, Mg • Spot sur urines du réveil: pH, bandelette urinaire, cristallurie, culture. • PTH, vitamine D, glycolate selon avis spécialisé.

  21. Indications au bilan approfondi: • Première lithiase précoce: • enfant, adolescent, adulte jeune • Néphrocalcinose • Lithiase bilatérale ou multiple d’emblée • Lithiase active ou multirécidivante • 0.5/an • Récidive malgré diète et prise en charge médicale. • Rein unique ou restant

  22. Indications au bilan approfondi: • AP d’intervention urologique • Intervention urologique nécessaire pour le nouveau calcul • Pathologies associées: • Crohn, RCUH, syndrome sec. • Anomalie anatomique • Absence de facteurs environnementaux ou nutritionnels identifiables

  23. Eléments anamnestiques Hydratation Apports en calcium Enquête alimentaire

  24. Evaluation de l’hydratation: • Déterminer les apports sur 24h: • Petit déjeuner, matinée, dîner, après-midi, souper, soirée, hydration nocturne. • Nature des boissons • But diurèse > 2.5 l/24h bien réparti sur les 24h

  25. Evaluation des apports en calcium: • Consommation de Ca • Lait: 1g/l, Gruyère 1g/100g, pâte molle: 400 mg/100g, yaourt 300 mg/180g, • eau minérale: cf tableau • eau du robinet: dépend du lieu • reste de l’alimentation: 250 mg/j • But 800 – 1000 mg au minimum

  26. Enquête alimentaire: • Consommation de viande: • Acidifie les urines • Augmente l’oxalurie • Augmente l’uricosurie • Réduit la citraturie • Réduit la protéinurie de Tamm-Horsfall

  27. Autres aliments favorisant la lithiase: • Aliments riches en purines: • Abats, sardines, thon à l’huile, lentilles, … • Aliments riches en oxalate: • Chocolat noir, cacao, rhubarbe, épinards, betteraves, bettes • Aliments riches en sel: augmentent la calciurie • Fromages, charcuteries, bouillons, plats pré-cuisinés, cacahuètes, chips, flûtes… • Boissons sucrées • Boissons alcooliques

  28. Nature de la lithiase: • Lithiase calcique (oxalate de calcium) • Lithiase urique • Lithiase de struvite • Xanthine • Adénine • Cystine • Lithiase médicamenteuse (Indinavir)

  29. Lithiase oxalo-calcique: • Facteurs favorisants: • Hypercalciurie • Hyperoxalurie • Hyperuricémie • pH acide • Défaut d’inhibiteurs Mg, citrate

  30. Fréquence de la cristallurie oxalo-calcique selon la calciurie:

  31. Hypercalciurie primaire: • Hyperabsorption digestive (PTH ) • Apports calciques dépendante • Apports calciques indépendante • Hyperexcrétion (PTH ), ostéoporose • Bilan: • PTH, 25 et 1,25(OH) vitamine D, • Tests dynamiques

  32. Hypercalciurie secondaire: • Normocalcémique: • Acidose tubulaire type I • Diabète phosphaté (1,25, abs. Ca,  CaU) • Acétazolamide, furosémide, stéroïdes, Dent • Hypercalcémique: • Hyperparathyroïdie primaire, hyperthyroïdie • Immobilisation (> 2 à 3 semaines) • Néoplasique: MM, lymphome, paranéoplasique, métastases osseuses… • Intoxication à la vitamine D • Sarcoïdose

  33. Hyperoxalurie primaire: • Maladie héréditaire rare par déficit enzymatique et accumulation d’oxalate dans de nombreux organes • Manifestations précoces et sévères • Supplément de vitamine B6, diète, Mg, orthoposphates, citrate de K • Traitement définitif par greffe hépatique

  34. Hyperoxalurie secondaire: • Alimentaires • Entéropathie inflammatoire • Résection grêle • Stéatorrhée

  35. Fréquence de la cristallurie oxalo-calcique selon l’oxalurie

  36. Fréquence de la cristallurie oxalo-calcique selon le produit Ca x Ox

  37. Hyperuricosurie: • Primaire: • Déficit enzymatique (Lesh-Nyan, Van Gierke) • Secondaire: • Goutte primaire • Syndrome de lyse tumorale • Alimentation carnée • Consommation d’alcool (bière) • Hydratation insuffisante

  38. Hypocitraturie • Mineure: • Régime carné • AINS • Rein médullaire en éponge • Hypokaliémie sur diurétiques, abus de laxatifs, hyperaldostéronisme primaire, • Polykystose rénale • Diarrhées chroniques • Hypocitraturie idiopathique

  39. Hypocitraturie: • Majeure: • Acidose tubulaire distale (complète ou non) • Maladie de Dent (X linked) • Iléopathie sévère ou resection iléale étendue • Diamox • Infection urinaire

  40. Anomalie morphologique: • Rein médullaire en éponge • Hypocitraturie, acidose tubulaire distale, hypercalciurie. • Rein en fer à cheval: • stagnation de l’urine dans certaines zones • Polykystose: • Hypocitraturie, lithiase urique, Ca-Ox, Ca-PO4 • Autres malformations: • Mégauretère, diverticules caliciels, RVU, vessie neurogène, hydronéphrose sur sténose de la jonction

  41. Anomalies endocriniennes, métaboliques et tubulopathies: • Hyperparathyroïdie primaire: • Hypercalcémie, PTH élevée • Acidose tubulaire type I (distale) • Urines alcalines, hypercalciurie, hypocitraturie, souvent associée au Cacci-Ricci • Maladie de Dent (liée à l’X)

  42. Prévention de la récidive:Mesures générales: • Non spécifique: • Augmenter la diurèse à 2.5 l/j au minimum. • Boire 3 dl au coucher • Boire 3 dl lors de la nycturie • Les calculs se forment la nuit !

  43. Prévention de la récidive:Mesures générales: • Favoriser un régime végétarien fruits et légume • Apports de K • Apports de citrate • Alcalinisation des urines

  44. Prévention de la récidive:Mesures générales: • Réduire les apports carnés: 120-150 g/j • Evite l’acidification des urines • Réduit l’uricosurie • Réduit l’oxalurie • Réduit la calciurie • Augmente la citraturie

  45. Prévention de la récidive:Traitement spécifique: • Hyperoxalurie secondaire: • Conseils diététiques (par diététicienne, en présence de la personne qui fait la cuisine à la maison) • Vérifier que les apports calciques sont suffisants (800-1000 mg/j) • Modérer les apports viande, poissons: 120-150 g/j

  46. Prévention de la récidive:Traitement spécifique: • Hypercalciurie idiopathique: • Maintenir les apports calciques entre 800-1000 mg/j • Risque d’hyperoxalurie • Risque d’ostéoporose • Augmenter l’hydratation • Modérer les apports viande, poissons: 120-150 g/j • Modérer les apports en sel • Thiazides si échec (HTZ 25 mg/j)

  47. Incidence de la lithiase selon les apports calciques Oxalurie selon apports calciques

  48. Prévention de la récidive:Traitement spécifique: • Hyperuricurie: • Diète appropriée • Hydratation suffisante • Alcalinisation des urines (Uralyt-U) • Uralyt-U ou PM 40-60 mEq/j • Si échec considérer allopurinol • Allopur, Zyloric, 200-300 mg/j.

  49. Prévention de la récidive:Traitement spécifique: • Hypocitraturie: • Citrate de K ou de Na • Uralyt-U ou PM 40-60 mEq/j • Réduire les apports en viande • Eviter ou réduire les AINS

More Related