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¿CU Á NDO LA HTA ES ALGO MAS QUE UN DOLOR DE CABEZA?

¿CU Á NDO LA HTA ES ALGO MAS QUE UN DOLOR DE CABEZA?. LUIS FERNANDO OSIO JIMENEZ MEDICINA INTERNA – CARDIOLOGIA FELLOW DE ECOCARDIOGRAFIA FUNDACION VALLE DEL LILI CALI. Tensión Arterial (mm Hg) ‏. Categoría. Sistólica. Diastólica. <120. y <80. Normal. 120-139. o 80-89.

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  1. ¿CUÁNDO LA HTA ES ALGO MAS QUE UN DOLOR DE CABEZA? LUIS FERNANDO OSIO JIMENEZ MEDICINA INTERNA – CARDIOLOGIA FELLOW DE ECOCARDIOGRAFIA FUNDACION VALLE DEL LILI CALI

  2. Tensión Arterial (mm Hg)‏ Categoría Sistólica Diastólica <120 y <80 Normal 120-139 o 80-89 Prehipertensión 140-159 o 90-99 Hipertensión estadío 1 ≥160 o ≥100 Hipertensión estadio 2 Hipertensión Arterial JNC 7 JNC 7: Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52.

  3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL • HTA afecta 50 millones de personas en EE.UU • Cada incremento de 20mmHg PAS y 10mmHg PAD dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular. • El adecuado control de TA permite: 25% menos IAM 40% menos ECV 50% menos ICC Disminución mortalidad global Hypertension2003;42:1206–1252

  4. Riesgo de Enfermedad CV se dobla concada incremento de 20/10 mmHg TA 8 7 6 Riesgo de Enfermedad CV 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 TAS/TAD (mm Hg) *Individuals aged 40-70 years, starting at BP 115/75 mm Hg. CV, cardiovascular; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure 1. Lewington S, Cardiovascular Issues in Ageing Pilots. et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913 2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Pressure. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/289.19.2560v1. Assessed 5-1-08

  5. Consecuencias de Hipertensión: Daño Organo Blanco Hipertensión TIA, stroke HVI, CHD, ICC Enfermedad Arterial Periférica Enfermedad Renal Crónica Retinopatía CHF=congestive heart failure; CHD=coronary heart disease; LVH=left ventricular hypertrophy. Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

  6. El Continuum Cardiovascular Stress Oxidativo / Disfunción Endotelial Daño de Organo Blanco Remodelación Patológica Injuria Tisular (IAM, Stroke) Enfermedad Vascular Daño de Organo Disfunción (ICC, Renal)‏ Disfunción Vascular Falla de Organo End Stage Factores Riesgo: Diabetes Hipertensión Muerte MI: Myocardial infarction HF: Heart failure Adapted from Dzau et al. Circulation. 2006;114:2850-2870.

  7. Tendencias Históricas en HTA National Health and Nutrition Examination Survey Tendencias en consciencia, tratamiento, y control de presión arterial elevada en adultos entre 18-74 años 1976-1980 51% 31% 10% 1988-1991 73% 55% 29% 1991-1994 68% 54% 27% 1994-2000 70% 59% 34% 2003-2004 75% 65% 33% Conscientes Tratamiento Control SBP < 140 mmHg and DBP < 90 mmHg Adapted from: Hajjar I, et al. JAMA. 2003;290:199-206. Ong KL et al Hypertension 2007: 49;69-75

  8. Guías Latinoamericanas en Hipertesnión Arterial Journal of Hypertension 2009, 27:905–922

  9. Evolución en Entender la Enfermedad Cardiovascular: Riesgo Total Tabaco Dislipidemia Hipertensión Edad Sexo Diabetes Mellitus Enfermedad Cardiovascular es una interrelación de Factores de Riesgo Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Poulter N. Am J Hypertens. 1999;12:92S-95S.

  10. Impacto de los factores de riesgo en la mortalidad global Attributable mortality (in percent) of 56 000 000 deaths in year 2000 7 million deaths Adapted from Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1604.

  11. Establecer el daño de órgano blanco • Electrocardiographic LVH • (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 24 mm*ms) • or Echocardiographic LVH(LVMI M ≥ 125 g/m2, W ≥ 110 g/m2) • Carotid wall thickening (IMT > 0.9 mm) or plaque • Carotid-femoral pulse wave velocity • > 12 m/sec • Ankle/Brachial BP index < 0.9 • Slight increase in plasma creatinine: • M: 115-133 mol/l (1.3-1.5 mg/dl); • W: 107-124 mol/l (1.2-1.4 mg/dl) • Low estimated glomerular filtration rate (< 60 ml/min/1.73m2) • or creatinine clearance (< 60 ml/min) • Microalbuminuria 30-300 mg/24h • or albumin-creatinine ratio: ≥ 17 (M); ≥ 25(W) mg/g creatinine Vascular aging 2007 ESH Guidelines for the Management of Hypertension. Mancia et al. J Hypertens 2007, 25:1105-1187

  12. Objetivos del tratamiento antihipertensivo

  13. ACTIVIDADES MEDICAS CLAVES EN EL PACIENTE HIPERTENSO ARTERIAL Clasificar el nivel de HTA Calcular el riesgo CV global del paciente Co morbilidades Comunicar al paciente las metas que se van a trabajar para alcanzar Combinar

  14. CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA

  15. El Problema

  16. Sin Indicaciones asociadas Con Indicaciones Asociadas Droga(s) para la indicación asociada Otras drogas Antihipertensivas (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) según necesidad. Estadio 1 HTA (TAS 140–159 o TAD 90–99 mmHg) Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination. Estadio 2 HTA (TAS >160 o TAD >100 mmHg) 2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB) No en metas de Tensión Arterial Optimize o adicione dorgas adicionales hasta que se alcanze la meta de tensión arterialConsidere consulta con un especialista. Algoritmo Tratamiento Hipertensión Arterial Cambios Estilo de Vida No en metas de TA (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica Selección Inicial de Drogas JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314

  17. Múltiples Agentes Antihipertensivos Son Necesarios para Alcanzar Metas TA No. de agentes antihipertensivos Trial Meta TA (mm Hg) 1 2 3 4 UKPDS DBP <85 ABCD DBP <75 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 AASK MAP <92 IDNT SBP <135/DBP <85 DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

  18. The Seventh Report of the Joint National Committee AA, aldosterone antagonist; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II-receptor blocker; βB, ß-blocker; CCB, calcium channel blocker; MI, myocardial infarction; CAD, coronary artery disease. Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289(19):2560-2572.

  19. ESH 2003: Combinaciones Posibles de Diferentes Clases de Agentes Antihipertensivos Las combinaciones mas efectivas y bien toleradas son mostradas en líneas sólidas. Diuréticos Bloqueadores del receptor AT1 -bloqueadores Calcioantagonistas -bloqueadores Inhibidores ECA ESH= European Society of Hypertension ESH Guidelines. J Hypertens. 2007;25:1105-1087.

  20. 2006 Revisión -Bloqueadores Removidos ≥55 años o Pacientes raza negra a cualquier edad <55 años A* C or D Paso 1 Paso 2 A* + C or A* + D A* + C + D Paso 3 Adicione: • Mayor terapia diurética o • alfa bloqueadores o • betabloqueadores Considere manejo especializado Paso 4

  21. Diagnóstico de Hipertensión Refractaria(Calhoun et al; Hypertension 2008) • Tensión arterial >140/90 o 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica y • Paciente prescrito con 3 o mas medicaciones antihipertensivas a dosis óptimas, incluyendo un diurético tiazida • o • Tensión arterial en metas pero paciente requiriendo 4 o mas medicaciones antihipertensivas

  22. Posibles explicaciones para el manejo subóptimo Relacionados con el médico Relacionado con el paciente • Tratamiento insuficiente • Elección del medicamento • Dosis del medicamento • Ausencia de sinergia si se usa más de un medicamento • Problemas de compliance • Enfermedad asintomática? • Efectos colaterales

  23. Cómo elegir una combinación fija? Qué dicen las guías?: La Guías ESH/ESC recomiendan diferentes combinaciones Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.2007;28:1462-1536.

  24. Effects of HCTZ and chlorthalidone on SBP as a function of daily dose (mg) Carter BL. Hypertens 2004; 43:4-9

  25. 10,305 pacientes TC ≤ 6.5 mmol/L (250 mg/dL) ASCOT-LLA atorvastatina 10 mg placebo Doble ciego Diseño del estudio 19,257 pacientes hipertensos ASCOT-BPLA atenolol ± bendroflumetiazida amlodipino ± perindopril

  26. Algoritmo de tratamiento para presión arterial objetivo < 140/90 mm Hg ó < 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes amlodipino 5-10 mg atenolol 50-100 mg adicionar adicionar bendroflumetiazida-K 1.25-2.5 mg perindopril 4-8 mg adicionar doxazosin GITS 4-8 mg adicionar Medicamentos adicionales: moxonidine/espironolactona

  27. End point primario: Infarto del miocardio no fatal, enfermedad coronaria fatal % 5.0 Atenolol  tiazida (No. de eventos =474) 4.0 Amlodipino  perindopril (No. de eventos = 429) 3.0 2.0 P = 0.1025 1.0 Años 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 ) Número en riesgo Amlodipino  perindopril 9639 9475 9337 9168 8966 7863 Atenolol  tiazida 9618 9470 9290 9083 8858 7743

  28. Endpoints: Infarto del miocardio no fatal (excluyendo silencioso) + enfermedad coronaria fatal % 5.0 Atenolol  tiazida (No. de eventos 444) 4.0 3.0 Amlodipino  perindopril (No. de eventos 390) 2.0 P= 0.0458 1.0 0.0 Años 4.0 0.0 1.0 3.0 5.0 2.0 Número en riesgo Amlodipino  perindopril 9639 9485 9354 9193 8998 7895 Atenolol  tiazida 9618 9475 9302 9099 8881 7768

  29. Evento vascular cerebral fatal y no fatal % 5.0 Atenolol  tiazida (No. de eventos 422) 4.0 3.0 Amlodipino  perindopril (No. de eventos 327) 2.0 P = 0.0003 1.0 0.0 Años 3.0 1.0 2.0 0.0 4.0 5.0 Número en riesgo Amlodipino  perindopril 9639 9483 9331 9156 8972 7863 Atenolol  tiazida 9618 9461 9274 9059 8843 7720

  30. Mortalidad Cardiovascular % 3.5 Atenolol  tiazida (No. de eventos 342) 3.0 2.5 2.0 Amlodipino  perindopril (No. de eventos 263) 1.5 1.0 p = 0.0010 0.5 0.0 Años 3.0 4.0 5.0 2.0 1.0 0.0 Número en riesgo Amlodipino  perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078 Atenolol  tiazida 9618 9532 9415 9261 9085 7975

  31. Mortalidad por todas las causas % 10.0 Atenolol  tiazida (No. de eventos 820) 8.0 6.0 Amlodipino  perindopril (No. de eventos 738) 4.0 p = 0.0247 2.0 0.0 Años 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Número en riesgo Amlodipino  perindopril 9639 9544 9441 9332 9167 8078 Atenolol  tiazida 9618 9532 9415 9261 9085 7975

  32. Nuevos casos de diabetes mellitus % 10.0 Atenolol  tiazida (No. de eventos = 799) 8.0 6.0 Amlodipino  perindopril (No. de eventos = 567) 4.0 p < 0.0001 2.0 0.0 Años 0.0 3.0 4.0 5.0 1.0 2.0 Número en riesgo Amlodipino  perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenolol  tiazida 9618 9295 9014 8735 8455 7319

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