Význam včasné léčby hepatitidy B lékem PEGASYS

1. Význam včasné léčby hepatitidy B lékem PEGASYS MUDr. Pavel Šlesinger

2. Úvod • příčina významné morbidity a mortality • celosvětově se během života nakazí více než 2 miliardy lidí virem hepatitidy B • v současnosti chronicky infikováno na světe 400 mil.lidí. U 15-40% rozvoj cirhózy, selhání jater nebo vznik nádorového onemocnění jater • nejvíce Asie /Čína 125 mil./

6. Úvod • příčina 50% všech případů primárních nádorů jater • druhá nejčastější příčina vzniku nádorového onemocnění /po abusu tabáku/ • 100 x nakažlivější než HIV • cirhóza při HBV - uznávaná indikace k transplantaci jater • transplantovat lze i pacienta s nepříliš pokročilým hepatocelulárním karcinomem

7. Charakteristika viru • Hepadnavirus, tzv.Daneova partikule s jádrem tvořeným DNA, DNA polymerázou, nukleokapsidovým proteinem s antigenem HBcAg a vnějším obalem obsahujícím HBSAg/povrchový antigen HBV/ • infekční je pouze celý virus,HBSAg infekční není, je však známkou přítomnosti a replikace viru • známe několik základních subtipůHBSAg s různou geografickou distribucí • třetím antigenem je HBEAg.

9. Genotypy HBV, geografická distribuce

13. Výskyt • celý svět,v oblastech Afriky s endemickým výskytem onemocní především děti • ve vyspělých zemích největší výskyt u dospívajících a dospělých • do roku 2006 v ČR hlášeno 800 případů ročně, poslední 2 roky vlivem vakcinace výrazný pokles akutní hepatitidy B, ještě v polovině 80 let nemocnost trojnásobná

14. Zdroj nákazy • nemocný člověk • nosič • k infekci vnímaví i šimpanzi • příbuzné zvířecí hepadnaviry jsou nepřenosné na člověka

15. Přenos • výskyt HBSAg ve všech tělních tekutinách • zásadní význam mají krev, krevní deriváty, sperma, vaginální sekret, sliny • nejčastější přenos - komunity s používáním společných předmětů/narkomani, ale i rodiny/ • nasokomiálníinfekce/např. hemodialýza/ • profesní onemocnění • pohlavní styk, přenos z matky na novorozence

16. Inkubace,nakažlivost,vnímavost • inkubace 50-180 dní, průměrně 90 dní • všechny HBSAg pozitivní osoby jsou potencionálně infekční • onemocnění probíhá mírně či asymptomaticky u dětí a novorozenců • pravděpodobnost přechodu do chronicity je nepřímo závislá na věku /90% novorozenci, 25-50% 1-5 let, 1-10% ostatní/

17. Inkubace,nakažlivost,vnímavost • přechod do chronicity často při imunodeficitu • anti HBS protilátky v dostatečných titrech • /po onemocnění nebo po aktivní imunizaci/ poskytují ochranu proti reinfekci.

20. Klinický obraz • Příznaky – gastrointestinální • chřipkové • kloubní • nervové • kožní

22. Diagnostika • HBsAg – detekce několik dní až týdnů před a • několik týdnů a měsíců po začátku • onemocnění. • přetrvávání HBsAg více než 6 měsíců – chronické nosičství. • asymptomatické – nosič Australského antigenu provázené známkami jaterního poškození

23. Diagnostika • protilátky anti HBC - objevují se na začátku onemocnění, přetrvávají různě dlouho • pro diagnózu akutního onemocnění významný průkaz anti HBC IgM - vymizí obvykle do 6 měsíců od začátku onemocnění • přetrvávání je známkou chronického postižení jater • protilátky anti HBC IgG - známka prodělané infekce

24. Diagnostika • pozitivita anti HBS – po prodělaném onemocnění nebo úspěšné aktivní imunizaci. • protilátky lze detekovat i po aplikaci hyperimunního globulinu proti VHB,obvykle vymizí po 3 měsících po aplikaci • přítomnost HBeAg – vysoká nakažlivost • přítomnost anti HBE – diskutabilní vzhledem k nakažlivost

25. Diagnostika • stanovení DNA polymerázy – HBV DNA • přesné stanovení množství viru, a tím i jasný průkaz aktivity onemocnění

26. Epidemiologie • preventivní • dodržování bezpečných postupů/biolog,materiál,předměty,nástroj,desinfekce,dialýza,jednorázové jehly a stříkačky,doškolování zdravotníků,prevence-rizikové skupiny,dárci krve/ • aktivní imunizace/rizikové skupiny,zájemci/ • postexpoziční profylaxe • dárci krve • zdravotní výchova

27. Epidemiologie • represivní • izolace nemocného, včasná diagnóza • desinfekce, karanténní opatření - ZZD • vyšetření dárců, jejichž krev byla podána nemocným VHB v průběhu 6 měsíců před podáním

28. Léčba akutní hepatitidy B • hospitalizace pacienta na infekčních odděleních • fyzické a psychické zklidnění pacienta • podávání podpůrných léků,které zabraňují dalšímu poškozování jater.buněk a pomáhají v jejich regeneraci/hepatoprotektiva,vitamíny/. • dieta

29. Léčba chronické hepatitidy B PEGASYS • v posledních 15 letech výrazný vývoj • zásadní přínos konvenčního interferonu a později pegylovaného interferonu alfa-2a /Pegasys/ • další preparáty používané v léčbě-lamivudin, adefovirdipivoxil

30. Indikační kriteria léčby • přítomnost chronické infekce HBV,tedy doba trvání infekce déle než 6 měsíců • známky aktivní virové replikace /HBV DNA v séru vyšší než 10 na 5 kopií/ml • biochemická nebo morfologická aktivita, progredující fibróza jater

31. Indikační kritéria léčby • stejná u pacientů s chronickou VHB nebo-kompenzovanou jaterní cirhózou/stadium A Child-Pugh/ • vyšší aktivita transamináz na počátku léčby-vyšší šance na úspěšnou léčbu • léčba indikována u nemocných s divokým typem HBV /tvořících HBeAg/ stejně jako u infekcí HBeAg-mínus mutantním virem, který HBeAg netvoří, přesto se aktivně replikuje

32. Cíl léčby chronické hepatitidy B • infekci nelze zatím dostupnými léky zcela a definitivně eliminovat • cílem je redukce hladiny HBV DNA /potlačení či vymizení hladiny DNA, udržení na minimální úrovni po dobu života pacienta/ • histologické zlepšení, pokles aktivity transamináz, snížené riziko rozvoje hepatocelulárního karcinomu

33. Podávání antivirových léků • typ léčby z hlediska délky podávání léků: - krátkodobá léčba - časově omezená /Pegasys/ - dlouhodobá léčba - časově neomezená

34. Cíl časově omezené léčbyPEGASYS • u HBeAg pozitivní formy-sérokonverzeHBeAg /anti HBE a snížení sérové hladiny HBV DNA pod 10 na 5 kopií, které trvá i po ukončení léčby. • u HBeAg negativní formy je cílem snížení HBV DNA v séru pod 10 na 5 kopií /ml trvající i po ukončení léčby/SVR/

35. Léčba chronické VHBPEGASYS • pegylovaný IFN alfa-2a /Pegasys/ v dávce 180 ug 1x týdně - nejúčinnější dostupná léčba v současné době, velmi dobrá tolerance léčby • lék první volby pro iniciální terapii chronické VHB, HBeAg pozitivní i negativní • kontraindikace léčby/především dekompenzovaná cirhóza jaterní/ • Riziko relapsu onemocnění po ukončení úspěšné léčby Pegasysem nízké /5-10%/

36. Přednosti léčby interferonemPEGASYS • kratší a lépe definovaná doba léčby • velká pravděpodobnost setrvalosti dosaženého potlačení virové replikace a sérokonverzeHBeAg/antiHbe/u původně HBeAg pozitivních pacientů/ • pouze při kontraindikaci, neúčinnosti nebo při špatné toleranci je na místě léčba jinými preparáty

37. Časově neomezená léčba • v případě neúčinnosti léčby IFN /Pegasys/ • lékem první volby by měl být - adefovirdipivoxil • v praxi se však léčba zahajuje výrazně levnějším lamivudinem, resistence na léčbu se u 50% pacientů objevuje již za 2 roky, po 4 letech u zhruba 70% léčených pacientů

38. Časově neomezená léčba • při neúčinnosti lamivudinu se k preparátu přidává adefovirdipivoxil • neexistuje žádné standardní doporučení pro délku trvání dlouhodobé léčby. Závisí na zhodnocení případu ošetřujícím lékařem • obecně lze léčbu ukončit při vymizení HBsAg, u imunosuprimovaných pacientů, nutné počítat s možností závažné rekurence onemocnění

39. Délka léčby chronické hepatitidy B

40. Další možnosti časově neomezené léčby • nukleosidové analogy/studie/ • Entecavir /Baraclude/ • Emtricitabin • Clevudin • Telbivudin • nukleotidové analogy • Tenofovir

41. Hlavníúkol • aktivní vyhledávání a léčba nemocných s chronickou VHB,a tím zabránění přechodu onemocnění do pokročilých stádií • nutnost včasné terapie chronické VHB pegylovaným IFN /Pegasys/, a tím zabránění komplikací /jaterní fibróza, cirhosa, hepatocelulární karcinom/ - významně ovlivní kvalitu a délku života pacientů

42. Závěr • diagnostika a léčba chronické VHB je v ČR na vysoké úrovni, neliší se od postupů v nejvyspělejších zemích • výsledky antivirové terapie jsou srovnatelné • léčba je dostupná pro všechny indikované pacienty • plně hrazena zdravotními pojišťovnami