1 / 97

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU Cerrahın rolü…

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU Cerrahın rolü…. Doç.Dr . Kutsal Turhan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı. Çıkar çatışmam yoktur…. Transplantasyon. Öncesi…. Sonrası…. Transplantasyon öncesi ve sonrası…. TARİHÇE. Dr. JD Hardy, Missisipi Üniversitesi-1963

tuari
Télécharger la présentation

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU Cerrahın rolü…

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. AKCİĞERTRANSPLANTASYONUCerrahın rolü… Doç.Dr. Kutsal Turhan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı

  2. Çıkar çatışmam yoktur…

  3. Transplantasyon Öncesi… Sonrası…

  4. Transplantasyon öncesi ve sonrası…

  5. TARİHÇE

  6. Dr. JD Hardy, Missisipi Üniversitesi-1963 Hasta postoperatif 18. gün renal yetmezlik ve enfeksiyon nedeniyle kaybedildi. Hardy, JD, Webb, WR, Dalton, ML Jr, Walker, GR Jr. Lung homotransplantation in man. JAMA 1963; 186:1065. 7

  7. Akciğer transplantasyonu… 1963’ten 1980’e kadar… 40 hastaya akciğer transplantasyonu yapıldı Sadece 2 hasta ‘bir süre’ yaşatılabildi Sadece 1 hasta taburcu edilebildi (Derom-1971. Hastanede 8 ay yattıktan sonra taburcu edildi, kısa sürede sepsis nedeniyle ex.) Alıcılar genellikle ‘çok’ hastaydı Başarısızlığın temel nedenleri bronşiyaldehissans, enfeksiyon ve rejeksiyondu…

  8. Akciğer transplantasyonu… • Transplantasyonda akciğere özel sorunlar: • Enfeksiyon riski: • Akciğer sürekli olarak non-steril hava ile temas halindedir ve denervasyon nedeniyle transplante edilen akciğerde öksürme refleksi yoktur. • 2. Bronş anastomozu ile ilgili sorunlar: • Sistemik dolaşımının ortadan kaldırılmış olması bronş anastomozundaiskemiye neden olur.

  9. İnsanda ilk kalp akciğer transplantasyonu 1981 yılında Stanford Üniversitesinde Bruce Reitz tarafından gerçekleştirildi. 45 yaşında kadın; Primerpulmoner hipertansiyon. Siklosporin A. Kalp-akciğer transplantasyonu… Reitz BA; Wallwork JL; Hunt SA; Pennock JL; Billingham ME; Oyer PE; Stinson EB; Shumway NE . Heart-lung transplantation: successful therapy for patients with pulmonary vascular disease. N Engl J Med 1982 Mar 11;306(10):557-64 .

  10. Tek akciğer transplantasyonu… İlk başarılı tek akciğer transplantasyonu 1983 yılında Dr. Joel Cooper tarafından Toronto Üniversitesinde idiopatik pulmoner fibrozisli bir hastaya yapıldı. Omentum flebiyle iskemik donör bronşunda vaskülarizasyon arttırıldı. Siklosporin kullanıldı ve yüksek doz steroidten kaçınıldı Unilateral lung transplantation for pulmonary fibrosis. Toronto Lung Transplant Group. N Engl J Med 1986 May 1;314(18):1140-5

  11. Çift akciğer transplantasyonu İlk başarılı çift akciğer transplantasyonu 1986 yılında Toronto akciğer transplantasyonu grubu tarafından KOAH’lı bir hastaya uygulandı. Double-lung transplant for advanced chronic obstructive lung disease. Cooper JD; Patterson GA; Grossman R; Maurer J. Am Rev RespirDis 1989;139:303-7.

  12. 13

  13. KOAH/Amfizem 8417 (%35.8) İdiopatik pulmoner fibrozis 4897 (%20.8) Kistik fibrozis 3743 (%15.9) Alfa-1 antitripsin eksikliği 1679 (%7.1) Primer pulmoner hipertansiyon 788 (%3.3) Bronşektazi 636 (%2.7) Sarkoidozis 603 (%2.6) Re-transplant 496 (%2.1) Diğer 2269 (%9.7) The ISHLT Registry: 26th Report - 2009 Total Number 23528: (1/1995 – 6/2008 ) Akciğer Transplantasyonu Endikasyonları:

  14. ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications for Single Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2009) ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141 *Other includes: Sarcoidosis: 2.0% Bronchiectasis: 0.4% Congenital Heart Disease: 0.3% LAM: 0.9% OB (non-ReTx): 0.5% Miscellaneous: 5.3%

  15. ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications for Bilateral/Double Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2009) ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141 *Other includes: Sarcoidosis: 3.0% Bronchiectasis: 4.4% Congenital Heart Disease: 1.3% LAM: 1.2% OB (non-ReTx): 1.2% Miscellaneous: 5.8%

  16. ADULT LUNG TRANSPLANTATIONMajor Indications By Year (%) ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141

  17. AVERAGE CENTER VOLUMELung Transplants: January 1, 2000 - June 30, 2009 ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141

  18. The ISHLT Registry: 26th Report - 2009 Merkezin yoğunluğu-sürvi ilişkisi

  19. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2006; Volume 25, Number 7: 745-755

  20. ALICININ PREOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ

  21. Kime-ne zaman ? Kesin kurallar yoktur Akciğer transplantasyonu çoğu hasta için palyatif bir prosedürdür Donör sayısı sınırlı Riski yüksek bir prosedür (mediansağkalım 5 yıl) Sadece yaşam kalitesini arttırmak için yapılmamalıdır

  22. Transplantasyon sonrası yaşam beklentisi transplantasyonsuz yaşam beklentisinden uzunsa yapılmalıdır IPF, kistikfibrozis ve PPH’lu hastaların bekleme listesinde kaybedilme olasılığı daha yüksek Her ülkede farklı donör organı paylaştırma sistemleri mevcut Kime-ne zaman ?

  23. Akciğer transplantasyonu adaylarının seçiminde uluslararası kriterler ENDİKASYONLAR Kronik son dönem akciğer hastalığı 2-3 yıl beklenen yaşam süresi NYHA fonksiyonel sınıf III veya IV Maksimal medikal tedaviye yanıt yok Yeterince ‘sağlıklı’ Programa katılmaya istekli Orens et al. The journal of Heart and lung Transplantation. July 2006

  24. AGE DISTRIBUTION OF LUNG TRANSPLANT RECIPIENTS BY ERA ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141 Transplants with unknown recipient age were excluded from this tabulation.

  25. Successful lung transplantation in an octogenarian. Norihisa Shigemura, MD, Stacey Brann, MD, Susan Wasson, CRNP, Jay Bhama, MD, Christian Bermudez, MD, Brack G. Hattler, MD, Bruce Johnson, MD, Maria Crespo, MD, Joseph Pilewski, MD, and Yoshiya Toyoda, MD, Pittsburgh, Pa J Thorac Cardiovasc Surg. 2009

  26. KOAH En sık endikasyon Transplantasyon yapılmadan da uzun süre yaşayabilirler Aşağıdakilere rağmen kötüleşen hastalar transplant adayıdır: Sigara içimini bırakmış Maksimal bronkodilatör tedaviyi almış Rehabilitasyon uygulanmış Uzun süreli oksijen tedavisi almış Uygun olan hastalarda endoskopik ya da cerrahi akciğer volüm küçültme işlemi yapılmış

  27. BODE indeksi: B: Vücut kitle indeksi O: Hava yolu obstrüksiyonu D: Dispne E: Egzersiz kapasitesi BODE indeksi 5’in üzerindeki hastalar transplant açısından değerlendirilmelidir. BODE indeksi 7-10 olanlar listeye alınmalıdır. KOAH

  28. AKCİĞER TRANSPLANTASYONU BEKLEME LİSTESİNE ALINMA • KOAH • BODE indeksi 7-10 arası ya da aşağıdakilerden en az biri: • Akut hiperkapniye (PCO2 > 50 mm Hg) bağlı gelişen alevlenme nedeniyle hospitalizasyon öyküsü • Oksijen tedavisine rağmen pulmoner hipertansiyon ve/veya kor pulmonale. • FEV1 < % 20 ya da DLCO < % 20 ve amfizemde homojen dağılım. 30

  29. KİSTİK FİBROZİS Üçüncü en sık endikasyon Sepsis kesin kontrendikasyondur Dirençli Pseudomonas ve Stafilokok enfeksiyonları kontrendikasyon değildir Burkholderiacepaciakomplex enfeksiyonu çoğu merkezde kesin kontrendikasyon olarak kabul edilmektedir.

  30. KİSTİK FİBROZİS • Mekanik ventilasyondaki hastalar ancak aşağıdaki şartları karşılıyorlarsa transplant adayı olurlar: • Ventilatör ihtiyacı doğmadan önce değerlendirilip listeye alınmışlarsa • Başka organ disfonksiyonları yoksa • Entübasyonu kabul etmişlerse • Entübasyonun yol açabileceği klinik durumlarındaki kötüleşmeler sonucu transplantasyonun kontrendike olabileceği hakkında bilgilendirilmişlerse.

  31. AKCİĞER TRANSPLANTASYONU BEKLEME LİSTESİNE ALINMA • KİSTİK FİBROZİS • FEV1 beklenenin %30’unun altında ya da (FEV1 >%30 ise) akciğer fonksiyonlarında hızlı kötüleşme (kadınlarda ve 18 yaşın altındaki hastalarda prognoz daha kötü olduğundan erken listeye alınmalıdırlar) ve/veya aşağıdakilerden herhangi biri: • Oksijen ihtiyacında artış • Hiperkapni • Pulmoner hipertansiyon 33

  32. İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS • İkinci en sık endikasyon • ‘Usual interstisial pneumonia’ (UIP) tanısı sonrası ortalama sağkalım 2,5-3,5 yıldır • Bekleme listesinde eksitus riski en yüksek hastalar • NSIP ile ayırıcı tanısı yapılmalı (prognoz daha iyi) • HRCT’de tipik UIP görünümü olan hastalarda prognoz daha kötü.

  33. AKCİĞER TRANSPLANTASYONU BEKLEME LİSTESİNE ALINMA • İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS • Histolojik veya radyolojik olarak UIP tanısı, ya da aşağıdakilerden herhangi biri: • Beklenen DLCO <%39 • Altı aylık takipte FVC’de %10’dan fazla azalma • Altı dakika yürüme testinde oksijen satürasyonunun %88’in altına düşmesi • HRCT’de bal peteği görünümü (fibrozis skoru >2) 35

  34. PULMONER ARTERİYEL HİPERTANSİYON • NYHA Sınıf I ve II’de median sürvi 59 ay, sınıf III’te 32 ay, IV’te 6 ay. • İntravenöz Epoprostenol tedavisi sürviyi iyileştirir (5 yıllık sürvi % 55 vs %29). • Üç aylık tedaviye rağmen sınıf III ve IV olan hastalar transplant adayıdır.

  35. AKCİĞER TRANSPLANTASYONU BEKLEME LİSTESİNE ALINMA • İDİYOPATİK PULMONER ARTERİYEL HİPERTANSİYON • Maksimal medikal tedaviye rağmen persistan NYHA III. ya da IV. derece • Düşük (350 m) veya azalan altı dakika yürüme testi • Intravenöz epoprostenol ya da benzerleriyle tedavinin başarısız olması • Kardiyak indeks <2 L/min/m2 • Sağ atrium basıncı >15 mm Hg 37

  36. KESİN KONTRENDİKASYONLAR Kanser * Tedavisi mümküm olmayan ‘başka’ organ hasarı Tedavi edilemeyen kronik ekstrapulmoner enfeksiyon Belirgin göğüs duvarı deformitesi-spinaldeformite Programa uyumsuzluk Ciddi psikiyatrik hastalık Sosyal destek yokluğu Madde bağımlılığı (Tütün, alkol vs..) Akciğer transplantasyonu adaylarının seçiminde uluslararası kriterler Orens et al. The journal of Heart and lung Transplantation. July 2006

  37. RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR Yaş > 65 Genel durum bozukluğu Rehabilitasyon potansiyeli kötü olan sınırlı fonksiyonel durum Havayolunun rezistansuşlarlaenfekte olması. VKİ > 30 Kg/m² Ciddi osteoporoz Mekanik ventilasyon Koroner arter hastalığı Akciğer transplantasyonu adaylarının seçiminde uluslararası kriterler Orens et al. The journal of Heart and lung Transplantation. July 2006

  38. Akciğer transplantasyonu adaylarının seçiminde uluslararası kriterler • Alıcı: • Yaş < 50 (kalp-akciğer), 55 (çift akciğer), 60 (tek akciğer) • Donor: • Yaş < 40 (Kalp-akciğer), < 50(Akciğer) • Sigara öyküsü< 20 paket yılı • PO2 > 300mmHg (FiO2 100%, PEEP 5cmH2O) • Göğüs radyogramı: Normal • Bronkoskopi: Pürülansekresyon yok • Toraks travması yok • Balgamda bakteri ve fungus yok • Iskemi süresi < 6-8 saat Balsam et al., Cardiac Surgery in the Adult, 2003;1461-1490

  39. Donör sayısını artırma stratejileri • Marjinal akciğer donörlerinin kullanılması • Akciğer koruma ve saklama yöntemlerinin geliştirilmesi • Canlıdan akciğer nakli • Kalbi atmayan donörden nakil • Akciğer ayırma tekniği (split-lungtechnique)

  40. Marjinal donör stratejisi - UPMC Donör: 105 erkek, 78 kadın Donör yaşı: 37.0+/-1.1 (3 to 70) 25% 50 yaşından büyük 6.0% 60 yaşından büyük 36% Cerrahi öncesi atelektazi veya infiltrasyonlar var 55% Pozitif gram boyama 48% Pozitif balgam kültürü

  41. Marjinal donör stratejisi - UPMC • Daha önce açık kalp ameliyatı geçirmiş 5 donör • Donörlerin %10’unda astım veya amfizem • %2 si HBV pozitif • %16’sında > 20 paket yılı sigara öyküsü (maks. 60 paket.yıl) • %27’sinde madde kötüye kullanımı (kokain, mariuhana) 44

  42. DONÖR AKCİĞERİ UYGUNLUĞU DEĞERLENDİRİLME KRİTERLERİ • ÖN DEĞERLENDİRME: • Yaş < 55 • ABO uyumu • Normal akciğer grafisi • Sigara < 20 paket yılı • Belirgin künt veya penetran travma öyküsü yok. • Aspirasyon- sepsis öyküsü yok. • Kardiyak – pulmoner ameliyat öyküsü yok • Uzun zamandır entübe ise kültür bilgileri • %100 FiO2, 5 PEEP, 10 ml/kg TV: PaO2 > 300mmHg • Büyüklük uyumu

  43. DONÖR AKCİĞERİ UYGUNLUĞU DEĞERLENDİRİLME KRİTERLERİ • SON DEĞERLENDİRME • Akciğer grafisinde istenmeyen değişiklik yok, • Oksijenasyon bozulmamış, • Bronkoskopideaspirasyon veya kitle yok, • Görüntüsel değerlendirme: • Parankim yeterli, • Adhezyon veya kitle yok • Travmanın tekrar değerlendirilmesi

  44. AKCİĞERİN SAKLANMASI ve HAZIRLANMASI • ŞİŞKİNLİK: Akciğer hem yıkanırken, hem de saklanırken, normal inspirasyon sonu tidal volüme denk olacak şekilde şişirilir. • YIKAMA-SAKLAMA DERECESİ: Pulmoner arter yıkanması,1-4 oC’de yapılır. Akciğerler çıkarıldıktan sonra kristaloid solüsyona batırılır ve saklanması ve taşınması sırasında yaklaşık 1 oC olacak şekilde buz içinde paketlenir.

  45. Akciğer koruma solüsyonları • İntrasellüler: • University of Wisconsin (UW) • Euro Collins (EC) • Ekstrasellüler • Perfadex • Celsior • Papworth

  46. Akciğer Transplantasyonunda Prosedür Seçimi • Tek akciğer tx:Idiopatikpulmonerfibrozis, amfizem, sarkoidozis, re-transplantasyon. • Çift akciğer tx:Kistikfibrozis, bronşektazi, amfizem, pulmoner hipertansiyon, septik akciğer hastalığı. • Kalp-akciğer tx:Eisenmenger sendromu, her iki organın disfonksiyonu, pulmoner hipertansiyon.

More Related