1 / 33

Uraz, a odpowiedź organizmu

Uraz, a odpowiedź organizmu. Wojciech T. Serednicki Katedra i Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMUJ. Budowa ustroju. Masa komórkowa – 42% m.c. Przestrzeń pozakomórkowa – 33% m.c. Tłuszcz – 25% m.c. Budowa ustroju: przestrzenie wodne.

tyne
Télécharger la présentation

Uraz, a odpowiedź organizmu

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Uraz, a odpowiedź organizmu • Wojciech T. Serednicki • Katedra i Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMUJ

  2. Budowa ustroju • Masa komórkowa – 42% m.c. • Przestrzeń pozakomórkowa – 33% m.c. • Tłuszcz – 25% m.c.

  3. Budowa ustroju: przestrzenie wodne TBW – całkowita woda ustrojowa – 45-75% m.c. Płyn pozakomórkowy –17-26% m.c. Płyn wewnątrzkomórkowy – 30 – 40% m.c. 2/3 TBW Wewnątrznaczyniowy – 5% m.c. Nacz. limfatyczne –2% m.c. Trzecia przestrzeń * Śródmiąższowy – 10 - 12% m.c.

  4. 70 kg. TBW - 60% m.c. (42 l.) P. śródkomórkowy - 40% m.c. 28 l. P. wewnątrznaczyniowy – 5% m.c. 3,5 l. P. pozakomórkowy – 20% m.c. 14 l. P. Śródmiąższowy – 15% m.c. 10,5 l. Utrata ok.. 10% - zagrożenie życia!!!

  5. Płyn pozakomórkowy: KATIONY: Na – 143 K – 4,5 Ca – 2,5 Mg – 1,0 ANIONY: Cl – 103 HCO3 – 27,0 HPO4 – 1,0 SO4 – 0,5 Kwasy organiczne – 6,0 Białka – 2,0 Płyn śródkomórkowy: KATIONY:Na – 13 K – 140 Ca – ślad Mg – 22,5 ANIONY:Cl – 3,0 HCO3 – 10,0 HPO4 – 50,0 SO4 – 10 Kwasy organiczne – ślad Białka – 8,0 Średnie stężenia ważniejszych elektrolitów

  6. TRAUMA SCORE - CHAMPIONA Częstość oddechów: 10 – 24 - 4 pkt. 25 – 35 - 3 pkt. >35 - 2 pkt. <10 - 1 pkt. 0 - 0 pkt. Ocena stanu pacjenta w urazach Skurczowe ciśnienie krwi: > 90 mm Hg – 4 pkt. 70 – 90 mm Hg – 3 pkt. 50 – 69 mm Hg – 2 pkt. < 50 mm Hg – 1 pkt. 0 mm Hg – 0 pkt. Wysiłek oddechowy: normalny – 1 pkt. wzmożony – 0 pkt. Glasgow Coma Scale: 14 – 15 - 5 pkt. 11 – 13 - 4 pkt. 8 – 10 - 3 pkt. 5 – 7 - 2 pkt. 3 – 4 - 1 pkt. Powrót kapilarny:normalny – 2 pkt. opóźniony – 1 pkt. brak – 0 pkt.

  7. GCS – Glasgow Coma Scale 1 Ocena stanu pacjenta w urazach 3 Otwieranie oczu: Spontaniczne – 4 pkt. Na głos - 3 pkt. Na ból - 2 pkt. Żadne – 1 pkt. Odpowiedź ruchowa: Normalna – 6 pkt. Celowe ruchy obronne – 5 pkt. Odruchowe cofanie kończyny – 4 pkt. Zgięcie na bodziec bólowy – 3 pkt. Wyprost na bodziec bólowy – 2 pkt. Brak reakcji – 1 pkt. 2 Odpowiedź słowne: Normalna rozmowa – 5 pkt. Pojedyncze stosowne słowa – 4 pkt. Niewłaściwe słowa - 3 pkt. Proste dźwięki – 2 pkt. Brak odpowiedzi - 1 pkt.

  8. Ocena stanu pacjenta w urazach PBSS - PITSBURG BRAIN STEM SCORE .-- uzupełnienie GCS - ocena odruchów z pnia mózg - obecny odruch – 2 pkt. - brak odruchu – 1 pkt. • Oceniane odruchy: • Kaszlowy • Rzęskowy • Rogówkowy • „Oczu lalki” • Prawej źrenicy na światło • Lewej źrenicy na światło

  9. Zmiany układowe po urazie: • Centralizacja krążenia (skóra, przewód pokarmowy, nerki) • Zmniejszenie diurezy • Hiperglikemia • Hipoalbuminemia • Supresja układu immunologicznego

  10. Wpływ urazu na ustrój: Operacja, wypadek, sepsa, toksemia, oparzenie, inne • odpowiedź neuroendokrynna • odpowiedź metaboliczna • odpowiedź układowa • inne zmiany po urazie • rekonwalescencja i rehabilitacja

  11. Obraz kliniczny: • Zmiany wczesne: • szarość twarzy • puls nitkowaty • zimna i wilgotna skóra kończyn • Po wdrożeniu skutecznej resuscytacji: • Wyraźna zmiana – • wzrost temperatury ciała • wzrost objętości wyrzutowej serca

  12. \ Dwie fazy odpowiedzi: 1932 rok – Dawid CUTHBERSTON • Faza odpływu – ebb phase (przedresuscytacyjna) • Faza przypływu – flow phase (zdrowienia)

  13. EBB PHASE Łuk odruchowy – obejmuje obwodowy układ nerwowy + układ immunologiczny. Ramię dośrodkowe – cytokiny Koordynator – OUN (podwzgórze) Efektory ośrodkowe – hormony kataboliczne. + • Wolne rodniki tlenowe • Metabolity kwasu arachidonowego (LOX, COX) • Dopełniacz • Cytokiny • Zmiany przepuszczalności ściany jelitowej • Inne Przygotowanie organizmu do nasilonych zmian w fazie katabolizmu

  14. EBB PHASE – charakterystyka: - zwiększone stężenie glikokortykosteroidów, - zwiększone stężenie glukagonu, - zmniejszone stężenie insuliny, - zmniejszony przepływ tkankowy, - mała objętość minutowa serca, - zimna i wilgotna skóra. - zmniejszony metabolizm, - obniżona temperatura głęboka ciała, - zmniejszony wydatek energetyczny, - prawidłowa produkcja glukozy, - łagodny katabolizm białkowy, - zwiększone stężenie glukozy we krwi, - zwiększone stężenie katecholamin,

  15. FLOW PHASE – charakterystyka: - nasilony metabolizm, - wysoka ciepłota głęboka ciała, - zwiększony wydatek energetyczny, - zwiększona produkcja glukozy, - nasilony katabolizm białkowy, - zwiększone lub prawidłowe stężenie glukozy we krwi, - zwiększone lub prawidłowe stężenie katecholamin - zwiększone lub prawidłowe stężenie glukagonu, - zwiększone stężenie insuliny, - zwiększona objętość minutowa serca, - prawidłowy przepływ tkankowy, - skóra ciepła i różowa

  16. URAZ Wstępujące bodźce nerwowe - neutrofile, - makrofagi Zmniejszenie przepływu tkankowego - cytokiny - wolne rodniki - metab. kw. arachidonowego Ośrodkowy Układ Nerwowy - brak apetytu - unieruchomienie - gorączka Bezpośrednie działanie na tkanki hormony Ośrodkowe bodźce nerwowe - wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych - zmiany w uwodnieniu komórek i przemianach energetycznych - katabolizm białek - niewydolność narządów

  17. Odpowiedź neuroendokrynna: • BODŹCE PIERWOTNE • uraz tkani i ból • krwotok, hipowolemia • niedotlenienie i kwasica • czynniki emocjonalne • BODŹCE WTÓRNE I MODYFIKATORY • temperatura • glikemia • przesunięcia przestrzeni płynowych • unieruchomienie • schorzenia towarzyszące i leki

  18. Odpowiedź neuroendokrynna: Drogi dośrodkowe – uraz tkanki, ból - bezpośrednia stymulacja - histamina - kininy - prostaglandyny Tractus spinothalamicus - interleukina 1 - dopełniacz - endoxyny Podwzgórze

  19. Odpowiedź neuroendokrynna: Drogi dośrodkowe – krwotok, hipowolemia - mechanoreceptory (prawy i lewy przedsionek) CSN NERW BŁĘDNY - baroreceptory (tt. płucne, aorta, tt. szyjne) Nerka – układ RAA

  20. Odpowiedź neuroendokrynna: Drogi dośrodkowe – niedotlenienie Chemoreceptory ------- n. glosopharyngeus ------- CSN Drogi dośrodkowe – czynniki emocjonalne Układ limbiczny ----------------------- podwzgórze

  21. Odpowiedź neuroendokrynna: PODWZGÓRZE RH, RF Tylny płat przysadki: - ADH Przedni płat przysadki: - ACTH - ADH - GH Inne: (prolaktyna, TSH, FSH, LH) OSIE HORMONALNE: Hormony przysadki : - kora nadnerczy GK i MK) - tarczyca (T3, T4) - gonady Układ sympatyczny: - rdzeń nadnerczy (katecholaminy) - komórki alfa trzustki (glukagon) - komórki beta trzustki (insulina)

  22. URAZ , HYPOWOLEMIA Stymulacja odruchów CSN Ampflikatory i modyfikatory Ból, strach, sepsa, hipoksja Układ sympatyczny  - wazopresyna  - h. wzrostu  - prolaktyna  ACTH  Epinefryna  Norepinefryna  Kortyzol  Renina  - glukagon  - insulina  - TSH  - FSH  Aldosteron  Angiotensyna II 

  23. Odpowiedź metaboliczna na uraz gromadzenie tłuszczu anabolizm EBB FLOW 0 METABOLIZM godziny dni tygodnie miesiące

  24. Odpowiedź metaboliczna na uraz FAZA EBB (24-36 godz.) (wstrząs) Postępowanie – cele: • Zmiany hormonalne: • ACTH, GH, ADH, GK, Aldosteronu, AK, Glukagonu  insulina - utrzymanie objętości krwi (resuscytacja płynowa) - dostarczenie glukozy do CSN Główne źródło metabolizmu: - glikogenoliza (wątroba)

  25. Odpowiedź metaboliczna na uraz FAZA FLOW (1 – 10 dni) (kataboliczna) Postępowanie – cele: • Zmiany hormonalne: • Glukagonu • Insuliny - utrzymanie homeostazy - gojenie ran • Główne źródło metabolizmu: • lipoliza • glukoneogeneza

  26. Odpowiedź metaboliczna na uraz Dobowe zapotrzebowanie energetyczne:

  27. Odpowiedź metaboliczna na uraz Bilans azotowy: 30 G N = 187,5 G białka = ca. 1 kg. tkanki mięśniowej 1 g N = 6,25 G białka

  28. Odpowiedź metaboliczna na uraz Bilans azotowy: 2 podfazy (Morre`a) 2. ADAPTACJI – spadek i stopniowa normalizacja utraty azotu - przesunięcie albumin z przestrzeni pozanaczyniowej do naczyń - „wykluczanie” albumin z glikozaminoglikanów macierzy śródmiąższowej - restytucja błon komórkowych - zmniejszenie insulinooporności - mobilizacja płynów • OSTRA – wzrost utraty azotu- sekwestracja płynów - blokada albumin w macierzy śródmiąższowej - wzrost objętości płynu pozakomórkowego - oporność na insulinę • SKUTKI: • hiponatremia • hipoalbuminemia • hiperglikemia SKUTKI: - normalizacja natremii - normalizacja glikemii - normalizacja poziomu albumin

  29. PRZESUNIĘCIA PŁYNOWE PO URAZIE PODSTAWY PATOFIZJOLOGICZNE: NOCYCEPTYWNO – HIPOWOLEMICZNE- wyzwalane bezpośrednio obrażeniem tkanek lub hipowolemią - transmisja – układ nerwowy i hormonalny - ROLA: umiejscowienie obrażenia i oszacowanie wielkości hipowolemii 2 ramiona odpowiedzi: ZAPALNO – ODPORNOŚCIOWE - rozwija się w następstwie martwicy własnego lub obecności obcego białka - nakłada się na odpowiedź neurohormonalną - główna rola systemu proteaz/antyproteaz - SKUTEK: wzrost „obmywania” tkanek ---- wzrost przepływu limfy ----- wzrost przepływu tkankowego ----- wzrost objętości wyrzutowej serca ale i wzrost sekwestracji płynów

  30. PRZESUNIĘCIA PŁYNOWE PO URAZIE 3 FAZY: 3. FAZA MOBILIZACJI- ze wzrostem produkcji moczu i natiurezą - okres wyrównywania przesunięć w przestrzeniach wodnych organizmu 1. FAZA WSTRZĄSOWA - od wystąpienia urazu do przywrócenia efektywnej objętości tętniczej - mieści się w fazie EBB • 2. FAZA SEKWESTRACJI • zatrzymanie wody i sodu w tkankach • mieści się w początkowym okresie fazy FLOW

  31. INNE REAKCJE PO URAZIE: • Produkty ostrej fazy: • Haptoglobina • Fibrynogen • Zaburzenia układu krzepnięcia • Zaburzenia układu immunologicznego • 2. Chemiczne mediatory zapalne • 3. Zaburzenia układu krzepnięcia • 4. Zaburzenia układu immunologicznego

  32. WSPÓŁZALEŻNOŚĆ ZMIAN PATOLOGICZNYCH W KONSEKWENCJI URAZU IMMUNOSUPRESJA ZAB. HEMODYNAMIKI MODS SIRS/ sepsa URAZ HIPOWOLEMIA ARDS HIPOPROTEINEMIA HIPOALBUMINEMIA DIC

  33. MOŻLIWOŚCI MODYFIKACJI ODPOWIEDZI ORGANIZMU NA URAZ Poprzez wpływ na odpowiedź neurohormonalną:- wczesne intensywne leczenie p-bólowe, – leki p-zapalne (również antybiotyki), – koanalgetyki, – antycytokiny, - wczesna interwencja chirurgiczna, - techniki psychologiczne i relaksacyjne, - wyrównywanie zaburzeń hemodynamicznych, wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych Poprzez wpływ na odpowiedź metaboliczną - odpowiednie odżywianie pourazowe (immunonutrition) - podaż insuliny i czynników wzrostu - podaż leków steroidowych, anabolicznych, czy beta1-agonistycznych, - stymulację mięśni prążkowanych (umiarkowany trening przed planowym zabiegiem chirurgicznym), - wczesna rehabilitacja i fizjoterapia pourazowa

More Related