Uraz, a odpowiedź organizmu

1. Uraz, a odpowiedź organizmu • Wojciech T. Serednicki • Katedra i Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMUJ

2. Budowa ustroju • Masa komórkowa – 42% m.c. • Przestrzeń pozakomórkowa – 33% m.c. • Tłuszcz – 25% m.c.

3. Budowa ustroju: przestrzenie wodne TBW – całkowita woda ustrojowa – 45-75% m.c. Płyn pozakomórkowy –17-26% m.c. Płyn wewnątrzkomórkowy – 30 – 40% m.c. 2/3 TBW Wewnątrznaczyniowy – 5% m.c. Nacz. limfatyczne –2% m.c. Trzecia przestrzeń * Śródmiąższowy – 10 - 12% m.c.

4. 70 kg. TBW - 60% m.c. (42 l.) P. śródkomórkowy - 40% m.c. 28 l. P. wewnątrznaczyniowy – 5% m.c. 3,5 l. P. pozakomórkowy – 20% m.c. 14 l. P. Śródmiąższowy – 15% m.c. 10,5 l. Utrata ok.. 10% - zagrożenie życia!!!

5. Płyn pozakomórkowy: KATIONY: Na – 143 K – 4,5 Ca – 2,5 Mg – 1,0 ANIONY: Cl – 103 HCO3 – 27,0 HPO4 – 1,0 SO4 – 0,5 Kwasy organiczne – 6,0 Białka – 2,0 Płyn śródkomórkowy: KATIONY:Na – 13 K – 140 Ca – ślad Mg – 22,5 ANIONY:Cl – 3,0 HCO3 – 10,0 HPO4 – 50,0 SO4 – 10 Kwasy organiczne – ślad Białka – 8,0 Średnie stężenia ważniejszych elektrolitów

6. TRAUMA SCORE - CHAMPIONA Częstość oddechów: 10 – 24 - 4 pkt. 25 – 35 - 3 pkt. >35 - 2 pkt. <10 - 1 pkt. 0 - 0 pkt. Ocena stanu pacjenta w urazach Skurczowe ciśnienie krwi: > 90 mm Hg – 4 pkt. 70 – 90 mm Hg – 3 pkt. 50 – 69 mm Hg – 2 pkt. < 50 mm Hg – 1 pkt. 0 mm Hg – 0 pkt. Wysiłek oddechowy: normalny – 1 pkt. wzmożony – 0 pkt. Glasgow Coma Scale: 14 – 15 - 5 pkt. 11 – 13 - 4 pkt. 8 – 10 - 3 pkt. 5 – 7 - 2 pkt. 3 – 4 - 1 pkt. Powrót kapilarny:normalny – 2 pkt. opóźniony – 1 pkt. brak – 0 pkt.

7. GCS – Glasgow Coma Scale 1 Ocena stanu pacjenta w urazach 3 Otwieranie oczu: Spontaniczne – 4 pkt. Na głos - 3 pkt. Na ból - 2 pkt. Żadne – 1 pkt. Odpowiedź ruchowa: Normalna – 6 pkt. Celowe ruchy obronne – 5 pkt. Odruchowe cofanie kończyny – 4 pkt. Zgięcie na bodziec bólowy – 3 pkt. Wyprost na bodziec bólowy – 2 pkt. Brak reakcji – 1 pkt. 2 Odpowiedź słowne: Normalna rozmowa – 5 pkt. Pojedyncze stosowne słowa – 4 pkt. Niewłaściwe słowa - 3 pkt. Proste dźwięki – 2 pkt. Brak odpowiedzi - 1 pkt.

8. Ocena stanu pacjenta w urazach PBSS - PITSBURG BRAIN STEM SCORE .-- uzupełnienie GCS - ocena odruchów z pnia mózg - obecny odruch – 2 pkt. - brak odruchu – 1 pkt. • Oceniane odruchy: • Kaszlowy • Rzęskowy • Rogówkowy • „Oczu lalki” • Prawej źrenicy na światło • Lewej źrenicy na światło

9. Zmiany układowe po urazie: • Centralizacja krążenia (skóra, przewód pokarmowy, nerki) • Zmniejszenie diurezy • Hiperglikemia • Hipoalbuminemia • Supresja układu immunologicznego

10. Wpływ urazu na ustrój: Operacja, wypadek, sepsa, toksemia, oparzenie, inne • odpowiedź neuroendokrynna • odpowiedź metaboliczna • odpowiedź układowa • inne zmiany po urazie • rekonwalescencja i rehabilitacja

11. Obraz kliniczny: • Zmiany wczesne: • szarość twarzy • puls nitkowaty • zimna i wilgotna skóra kończyn • Po wdrożeniu skutecznej resuscytacji: • Wyraźna zmiana – • wzrost temperatury ciała • wzrost objętości wyrzutowej serca

12. \ Dwie fazy odpowiedzi: 1932 rok – Dawid CUTHBERSTON • Faza odpływu – ebb phase (przedresuscytacyjna) • Faza przypływu – flow phase (zdrowienia)

13. EBB PHASE Łuk odruchowy – obejmuje obwodowy układ nerwowy + układ immunologiczny. Ramię dośrodkowe – cytokiny Koordynator – OUN (podwzgórze) Efektory ośrodkowe – hormony kataboliczne. + • Wolne rodniki tlenowe • Metabolity kwasu arachidonowego (LOX, COX) • Dopełniacz • Cytokiny • Zmiany przepuszczalności ściany jelitowej • Inne Przygotowanie organizmu do nasilonych zmian w fazie katabolizmu

14. EBB PHASE – charakterystyka: - zwiększone stężenie glikokortykosteroidów, - zwiększone stężenie glukagonu, - zmniejszone stężenie insuliny, - zmniejszony przepływ tkankowy, - mała objętość minutowa serca, - zimna i wilgotna skóra. - zmniejszony metabolizm, - obniżona temperatura głęboka ciała, - zmniejszony wydatek energetyczny, - prawidłowa produkcja glukozy, - łagodny katabolizm białkowy, - zwiększone stężenie glukozy we krwi, - zwiększone stężenie katecholamin,

15. FLOW PHASE – charakterystyka: - nasilony metabolizm, - wysoka ciepłota głęboka ciała, - zwiększony wydatek energetyczny, - zwiększona produkcja glukozy, - nasilony katabolizm białkowy, - zwiększone lub prawidłowe stężenie glukozy we krwi, - zwiększone lub prawidłowe stężenie katecholamin - zwiększone lub prawidłowe stężenie glukagonu, - zwiększone stężenie insuliny, - zwiększona objętość minutowa serca, - prawidłowy przepływ tkankowy, - skóra ciepła i różowa

16. URAZ Wstępujące bodźce nerwowe - neutrofile, - makrofagi Zmniejszenie przepływu tkankowego - cytokiny - wolne rodniki - metab. kw. arachidonowego Ośrodkowy Układ Nerwowy - brak apetytu - unieruchomienie - gorączka Bezpośrednie działanie na tkanki hormony Ośrodkowe bodźce nerwowe - wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych - zmiany w uwodnieniu komórek i przemianach energetycznych - katabolizm białek - niewydolność narządów

17. Odpowiedź neuroendokrynna: • BODŹCE PIERWOTNE • uraz tkani i ból • krwotok, hipowolemia • niedotlenienie i kwasica • czynniki emocjonalne • BODŹCE WTÓRNE I MODYFIKATORY • temperatura • glikemia • przesunięcia przestrzeni płynowych • unieruchomienie • schorzenia towarzyszące i leki

18. Odpowiedź neuroendokrynna: Drogi dośrodkowe – uraz tkanki, ból - bezpośrednia stymulacja - histamina - kininy - prostaglandyny Tractus spinothalamicus - interleukina 1 - dopełniacz - endoxyny Podwzgórze

19. Odpowiedź neuroendokrynna: Drogi dośrodkowe – krwotok, hipowolemia - mechanoreceptory (prawy i lewy przedsionek) CSN NERW BŁĘDNY - baroreceptory (tt. płucne, aorta, tt. szyjne) Nerka – układ RAA

20. Odpowiedź neuroendokrynna: Drogi dośrodkowe – niedotlenienie Chemoreceptory ------- n. glosopharyngeus ------- CSN Drogi dośrodkowe – czynniki emocjonalne Układ limbiczny ----------------------- podwzgórze

21. Odpowiedź neuroendokrynna: PODWZGÓRZE RH, RF Tylny płat przysadki: - ADH Przedni płat przysadki: - ACTH - ADH - GH Inne: (prolaktyna, TSH, FSH, LH) OSIE HORMONALNE: Hormony przysadki : - kora nadnerczy GK i MK) - tarczyca (T3, T4) - gonady Układ sympatyczny: - rdzeń nadnerczy (katecholaminy) - komórki alfa trzustki (glukagon) - komórki beta trzustki (insulina)

22. URAZ , HYPOWOLEMIA Stymulacja odruchów CSN Ampflikatory i modyfikatory Ból, strach, sepsa, hipoksja Układ sympatyczny  - wazopresyna  - h. wzrostu  - prolaktyna  ACTH  Epinefryna  Norepinefryna  Kortyzol  Renina  - glukagon  - insulina  - TSH  - FSH  Aldosteron  Angiotensyna II 

23. Odpowiedź metaboliczna na uraz gromadzenie tłuszczu anabolizm EBB FLOW 0 METABOLIZM godziny dni tygodnie miesiące

24. Odpowiedź metaboliczna na uraz FAZA EBB (24-36 godz.) (wstrząs) Postępowanie – cele: • Zmiany hormonalne: • ACTH, GH, ADH, GK, Aldosteronu, AK, Glukagonu  insulina - utrzymanie objętości krwi (resuscytacja płynowa) - dostarczenie glukozy do CSN Główne źródło metabolizmu: - glikogenoliza (wątroba)

25. Odpowiedź metaboliczna na uraz FAZA FLOW (1 – 10 dni) (kataboliczna) Postępowanie – cele: • Zmiany hormonalne: • Glukagonu • Insuliny - utrzymanie homeostazy - gojenie ran • Główne źródło metabolizmu: • lipoliza • glukoneogeneza

26. Odpowiedź metaboliczna na uraz Dobowe zapotrzebowanie energetyczne:

27. Odpowiedź metaboliczna na uraz Bilans azotowy: 30 G N = 187,5 G białka = ca. 1 kg. tkanki mięśniowej 1 g N = 6,25 G białka

28. Odpowiedź metaboliczna na uraz Bilans azotowy: 2 podfazy (Morre`a) 2. ADAPTACJI – spadek i stopniowa normalizacja utraty azotu - przesunięcie albumin z przestrzeni pozanaczyniowej do naczyń - „wykluczanie” albumin z glikozaminoglikanów macierzy śródmiąższowej - restytucja błon komórkowych - zmniejszenie insulinooporności - mobilizacja płynów • OSTRA – wzrost utraty azotu- sekwestracja płynów - blokada albumin w macierzy śródmiąższowej - wzrost objętości płynu pozakomórkowego - oporność na insulinę • SKUTKI: • hiponatremia • hipoalbuminemia • hiperglikemia SKUTKI: - normalizacja natremii - normalizacja glikemii - normalizacja poziomu albumin

29. PRZESUNIĘCIA PŁYNOWE PO URAZIE PODSTAWY PATOFIZJOLOGICZNE: NOCYCEPTYWNO – HIPOWOLEMICZNE- wyzwalane bezpośrednio obrażeniem tkanek lub hipowolemią - transmisja – układ nerwowy i hormonalny - ROLA: umiejscowienie obrażenia i oszacowanie wielkości hipowolemii 2 ramiona odpowiedzi: ZAPALNO – ODPORNOŚCIOWE - rozwija się w następstwie martwicy własnego lub obecności obcego białka - nakłada się na odpowiedź neurohormonalną - główna rola systemu proteaz/antyproteaz - SKUTEK: wzrost „obmywania” tkanek ---- wzrost przepływu limfy ----- wzrost przepływu tkankowego ----- wzrost objętości wyrzutowej serca ale i wzrost sekwestracji płynów

30. PRZESUNIĘCIA PŁYNOWE PO URAZIE 3 FAZY: 3. FAZA MOBILIZACJI- ze wzrostem produkcji moczu i natiurezą - okres wyrównywania przesunięć w przestrzeniach wodnych organizmu 1. FAZA WSTRZĄSOWA - od wystąpienia urazu do przywrócenia efektywnej objętości tętniczej - mieści się w fazie EBB • 2. FAZA SEKWESTRACJI • zatrzymanie wody i sodu w tkankach • mieści się w początkowym okresie fazy FLOW

31. INNE REAKCJE PO URAZIE: • Produkty ostrej fazy: • Haptoglobina • Fibrynogen • Zaburzenia układu krzepnięcia • Zaburzenia układu immunologicznego • 2. Chemiczne mediatory zapalne • 3. Zaburzenia układu krzepnięcia • 4. Zaburzenia układu immunologicznego

32. WSPÓŁZALEŻNOŚĆ ZMIAN PATOLOGICZNYCH W KONSEKWENCJI URAZU IMMUNOSUPRESJA ZAB. HEMODYNAMIKI MODS SIRS/ sepsa URAZ HIPOWOLEMIA ARDS HIPOPROTEINEMIA HIPOALBUMINEMIA DIC

33. MOŻLIWOŚCI MODYFIKACJI ODPOWIEDZI ORGANIZMU NA URAZ Poprzez wpływ na odpowiedź neurohormonalną:- wczesne intensywne leczenie p-bólowe, – leki p-zapalne (również antybiotyki), – koanalgetyki, – antycytokiny, - wczesna interwencja chirurgiczna, - techniki psychologiczne i relaksacyjne, - wyrównywanie zaburzeń hemodynamicznych, wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych Poprzez wpływ na odpowiedź metaboliczną - odpowiednie odżywianie pourazowe (immunonutrition) - podaż insuliny i czynników wzrostu - podaż leków steroidowych, anabolicznych, czy beta1-agonistycznych, - stymulację mięśni prążkowanych (umiarkowany trening przed planowym zabiegiem chirurgicznym), - wczesna rehabilitacja i fizjoterapia pourazowa