- Bajo riesgo hemorrágico:

1. Tto con 2 antiagregantes por Alto riesgo cardiovascular y/o cerebral Tto con 1 antiagregante por profilaxis Cardiovascular y /o cerebral DEMORAR CIRUGIA ELECTIVA SI < 3 meses de: SCA, IAM, ACVA o SC o by pass coronario ***. (< 3 meses de: SCA, IAM, ACVA o SC o by pass coronario o < 12 meses Stent fármaco activo, o SCASEST ) *** CIRUGÍA URGENTE OK con reserva de plaquetas PACIENTES SIN MUY ALTO RIESGO TROMBÓTICO Y CIRUGIA ELECTIVA o CIRUGIA URGENTE DEMORABLE - Bajo riesgo hemorrágico: - 1 a 5 días pre- cirugía sustituir su antiagregante por AAS 100 mg y no interrumpir - Riesgo intermedio o clínicamente relevante - 5 días pre- cirugía sustituir su antiagregante por AAS 100 mg y no interrumpir .- Alto riesgo hemorrágico - 5 días pre-cirugía sustituir su antiagregante por AAS 100 mg e interrumpirlo 2días precirugía -Bajo riesgo hemorrágico: Mantener AAS 100 mg + clopidogrel Riesgo hemorrágico Intermedio Mantener AAS 100 mg e interrumpir 2- 3 días clopidogrel Alto riesgo hemorrágico Mantener AAS 100 mg e interrumpir 5 días clopidogrel Excepcionalmente, si muy alto riesgo trombótico y hemorrágico, terapia puente con tirofiban los días -3 a -1 de la cirugía, suspender tirofiban 12 h precirugía NO SUSTITUIR LOS ANTIAGREGANTES POR HBPM (GR-IC). El tirofiban está contraindicado en las fracturas. LA ANESTESIA INTRADURAL REQUIERE 5 DÍAS SIN CLOPIDOGREL. REINICIAR LOS AAP ENTRE 6 Y 24 HORAS TRAS LA CIRUGÍA. Si alto riesgo trombótico (Tabla 3) y la AAS se ha interrumpido 2 días o el clopidogrel 5 días dar dosis de carga (AAS: 250 mg, 300 mg clopidogrel), y continuar con AAS 100 mg o clopidogrel 75 mg. SCA: síndrome coronario agudo, IAM: infarto agudo de miocardio, ACVA: accidente cerebro-vascular agudo, SC: stent convencional, SFA: stent fármaco-activo, SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación de ST. *** ALTO RIESGO TROMBÓTICO. En pacientes con cirugía imprenscindible (fracturas) y muy alto riesgo trombótico (TABLA 3), el clopidogrel se interrumpe 0-5 días dependiendo del riesgo hemorrágico, seguir las recomendaciones específicas.

2. Pacientes tratados con AAS + clopidogrel y con una cirugía imprescindible en periodo de alto riesgo trombótico: • La cirugíade los pacientes con stent de antigüedad < de 6 semanas si es SC y < de 6 meses si es SFA debería realizarse en hospitales con servicio de hemodinámica. • Cuando el riesgo de sangrado quirúrgico sea intermedio o alto, se deben programar cuidados postoperatorios en una unidad de reanimación. • El AAS (100 mg/día) se mantiene. • El clopidogrel se interrumpe individualizando los riesgos trombótico y hemorrágico: • Dependiendo del riesgo hemorrágico: • Bajo: no interrumpir, • Intermedio: interrumpir clopidogrel 2-3 días, salvo en los pacientes con un stent y muy alto riesgo trombótico (< 6 semanas desde SC y < 6 meses desde SFA), que el clopidogrel no se debe interrumpir • Alto: interrumpir clopidogrel 3-5 días, pero en los pacientes con muy alto riesgo trombótico se realizará una consulta multidisciplinar para valorar la terapia puente con tirofiban los días -3 a -1 (que está contraindicada si hay fracturas)

3. Tabla 1 Principales indicaciones de tratamiento antiagregante plaquetario y el tiempo recomendado con cada AAP Aspirina 75 – 100 mg /día + Clopidogrel 75 mg/día ( tiempo mínimo recomendado) Clopidogrel 75 mg/día ( tiempo recomendado: indefinido ) -Revascularización coronaria con Stent farmacoactivo (SFA) ( al menos 12 meses) Aspirina 75 – 100 mg /día o Triflusal 600 mg ( tiempo recomendado: indefinido ) - Accidente cerebro-vascular o accidente isquémico transitorio -no cardioembólico o -cardioembólico - Revascularización coronaria o carotídea con Stent convencional (SC) (6 semanas a 3 meses) - Enfermedad coronaria estable tras cumplir el tiempo recomendado con 2 AAP -Accidente cerebro-vascular o accidente isquémico transitorio -no cardioembólico o -cardioembólico - Revascularización arterial periférica con Stent convencional (SC) (6 semanas) Todas las indicaciones de tratamiento con un AAP y con Intolerancia o contraindicación a la aspirina - Síndrome coronario agudo (SCA) (12 meses) - Arteriopatía periférica y Estenosis carotídea ( endarterectomía) - Protesis valvular cardiaca biológica - Enfermedad coronaria crónica Sintomática (indefinida si lo tolera) - Aspirina 300 mg por fibrilación auricular

4. Tabla 2 Riesgo trombótico peri-operatorio por interrumpir el tratamiento AAP La cirugía electiva diferible en pacientes con alto riesgo trombótico no se debe realizar, porque el paso del tiempo disminuye tremendamente el riesgo, y se debe retrasar hasta cumplir el tiempo recomendado con Aspirina + clopidogrel Muy alto: Han transcurrido ≤ 6 semanas desde la revascularización quirúrgica o con un SC, desde un IAM o un ACV o ≤ de 6 meses de la revascularización con un SFA ALTO • Pacientes que en los 3 meses anteriores han sufrido un: • infarto de miocardio (IAM), • accidente cerebro-vascular (ACV) o • una angioplastia percutánea • -una revascularización coronaria, carotídea o arterial periférica quirúrgica o con stent convencional (SC) • Ha transcurrido menos de un año desde la revascularización con un stent farmacoactivo (SFA) • Han transcurrido menos de un año desde un síndrome coronario agudo (SCA) • Pacientes con enfermedad coronaria crónica sintomática o con baja fracción de eyección. INTERMEDIO Pacientes que han cumplido un año con doble antiagregación por un SCA o por revascularización con un SFA. Pacientes con Enfermedad isquémica estable y transcurridos > de 6 meses de un: IAM, ACV, una angioplastia percutánea una revascularización coronaria, carotídea o arterial periférica: quirúrgica o con SC Enfermedad arterial periférica Fibrilación auricular con antecedentes de embolia BAJO • Tratamiento con AAS o triflusal por factores de riesgo vascular o por fibrilación auricular sin embolia

5. Tabla 3: Intervalo de tiempo recomendado entre la: Última dosis antes y 1ª dosis después de la anestesia locorregional (ALR): punción axial o de plexo y/o la retirada de un catéter AAS: Ácido acetil salicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; INR: international normalized ratio; TTpa: tiempo de tromboplastina parcial activada; ALR: Anestesia locorregional; Clopidogrel***: estudios farmacocineticos sugieren que 5 días sin clopidogrel son suficientes para realizar una ALR, el intervalo de interrupción del clopidogrel para una anestesia locorregional segura está en revisión y La Sección de Hemostasia, Medicina transfusional y Fluidoterapia de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), en la última reunión anunció un documento de consenso donde la recomendación es interrumpir 5 días el clopidogrel para poder realizar una ALR. La Anterior recomendación eran 7 días, pero el clopidogrel se debe interrumpir el menor tiempo posible, no más de 5 días, y siempre sustituyendolo por AAS o triflusal.