Relația cercetător-subiect în studiile pe subiecți umani

1. Relația cercetător-subiect în studiile pe subiecți umani Prof. Dr. Doina Cozman Director Departamentul de Educație Medicală UMF “Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

2. Agenda • Introducere • Aspecte etice ale relației cercetător – subiect • Aspecte psihologice ale relației cercetător – subiect • Cazuri speciale

3. Aspecte etice ale relației cercetător - subiect

4. Istoricul experimentelor pe subiecţi umani până la Codul Nuremberg (1947) • Până la Codul Nuremberg nu a existat o autoritate care să reglementeze experimentele pe subiecţi umani • În 1865 Claude Bernard publică lucrarea „Introduction à l’étude de la medecine expérimentale” • El consideră că experimentele umane sunt vitale pentru cunoaşterea medicală • Experimentele trebuie făcute în interesul omului, pentru salvarea vieţii sau vindecarea sa • Claude Bernard nu pune problema consimţământului din partea subiecţilor umani

5. Experimente non-etice pe subiecţi umani înainte de Codul Nuremberg (1947) • 1879 – Procesul Hansen1 • Teoria lui Hansen: lepra e o boală infecţioasă, ea nu e ereditară • Hansen introduce un extract de leprom în corneea unei paciente care suferea de tuberculoză • Cazul a ajuns la tribunal, judecătorul găsindu-l vinovat pe Hansen pentru că a acţionat fără consimţământul pacientei • Hansen a fost îndepărtat din funcţia sa din cadrul spitalului, dar a fost menţinut ca inspector general pe probleme legate de lepră în întreaga Norvegie, și i s-a recunoscut progresul ştiinţific realizat 1. Blom, K, Int. J of Leprosy, 1973

6. Istoricul experimentelor pe subiecţi umani până la Codul Nuremberg • În 1907 William Osler scrie „The Evolution of the Idea of Experiment in Medicine” • Suţine experimentele medicale pe subiecţi umani, dar stabileşte câteva limite • Limitele experimentelor: • Să fie testate iniţial pe animale • Să se facă doar cu consimţământul subiectului (introduce ideea de consimţământ)

7. Etica experimentelor pe subiecţi umani până la Codul Nuremberg • Aspecte care nu au fost abordate în experimente: • Etica experienţelor cu potenţial terapeutic • Ce este nevoit medicul să-i spună subiectului cu privire la experimentul care teoretic poate să-i aducă beneficiu? • În ciuda acestor discuţii teoretice, în practică aceste norme au fost încălcate fără ca cei implicaţi să suporte consecinţe

8. Istoricul cercetărilor moderne în medicină • 1948 – Primul studiu modern randomizat si placebo controlat a fost cel de aplicare a Streptomicinei în tratamentul tuberculozei • Prin distribuirea pacienților în mod randomizat în loturi de pacienți cu tratament/lot martor, s-a intrat în era modernă a studiilor clinice controlate • Prin distribuirea medicamentului de studiu prin metoda dublu-orb s-a ăarit gradul de obiectivitate în evaluarea rezultatelor

9. Codurile Etice • Sunt variante rezumative a mai multor reguli etice • Numărul codurilor etice a crescut după procesul de la Nuremberg (1946) şi editarea Codului de la Nuremberg (1947) • Codurile etice actuale cuprind aspecte ce ţin de: regulile de bună practică medicală, relaţia medic-pacient, probleme fundamentale ale practicii medicale cu privire la viaţă şi moarte (ex: avort, eutanasie), probleme de cercetare (experimente pe animale sau pe oameni) • Etica cercetărilor medicale este preocupată în general de posibila vătămare a subiectului de către cercetator

10. Experimentele umane săvârşite de medicii nazişti =crime medicalizate 1 • 1942 – Experimente în lagărul din Dachau pentru testarea rezistenţei umane la altitudine (au murit 80 din cei 150-200 subiecţi) • 1942-1943 – Expunere la frig a 200-300 subiecţi din lagărul Dachau, pentru testarea metodelor de resuscitare şi reîncălzire a corpului după scăderea temperaturii corporale sub nivelul normal • 1944-1945 – Experimente farmacologice prin testarea noilor medicamente pe deţinuţii din lagăr – în infirmeria din lagărul Buchenwald bolnavilor li s-au implantat hormoni sintetici 1. Lifton, R., 1986

11. Experimente umane săvârşite de medicii nazişti • Experimente legate de tifos, febră tifoidă, febră galbenă, holeră (ex: subiecţii erau vaccinaţi cu vaccinul test, după care erau infectaţi cu tifos; grupul de control era infectat cu tifos fără să i se administreze iniţial vaccinul) • Experimente pe oase şi muşchi – în lagărul din Ravensbrück s-au încercat transplanturi de oase (deţinuţilor le erau rupte oasele după care piciorul era pus în ghips; ghipsul era îndepărtat înainte de vindecarea completă a fracturii) • Experimente pentru tratarea malariei – în lagărul din Dachau aprox. 1100 de deţinuţi au fost infectaţi cu malarie în scopul descoperirii unui ser vindecător (300-400 de subiecţi au murit)

12. Experimentele Dr. Mengele • Face experimente în special în Auschwitz • Specialitatea lui erau cercetările de anatomie şi patologie asupra gemenilor monozigoţi şi a celor care sufereau de nanism • Testează diferenţele de culoare ale irişilor gemenilor

13. Crearea Codului de la Nuremberg • 1946-1947 – Procesul de la Nuremberg cuprinde două momente1 • 1. Tribunalul Militar Internaţional, constituit de ţările aliate în 1945, i-a judecat în 1946 pe cei acuzaţi de crime împotriva păcii, de crime de război şi crime împotriva umanităţii • 2. Se formează tribunale militare americane care judecă criminalii de război pe baza profesiei • Au loc 12 procese adiţionale, primul fiind procesul doctorilor 1. Gingburg, Kudriavtsev, OUP, 1990

14. Crearea Codului de la Nuremberg • Au fost judecaţi 23 de doctori, dintre care unii cu funcţii importante în Ministerul Sănătăţii sub guvernul nazist • Au fost acuzaţi de experimente barbare, unele fatale, pe prizonieri de război şi de lagăr • Acuzaţii au invocat în scop de apărare inexistenţa unor reglementări referitoare la experienţele medicale pe subiecţi umani • Pentru a face diferenţa între crimă şi cercetări medicale acceptabile, pe subiecţi umani, Curtea formulează 10 principii, cunoscute ulterior sub numele de Codul Nuremberg

15. Crearea Codului de la Nuremberg • Prevederile Codului (exemple) • Obţinerea consimţământului din partea subiectului fără existenţa unor presiuni externe • Menţionarea de către medic a naturii, duratei, scopului experimentului, metoda de realizare şi efectele asupra sănătăţii subiectului • Necesitatea ca experimentul să aducă rezultate benefice pentru societate • Experimentul trebuie să fierealizat numai de persoane calificate științific • Subiectul are dreptul să oprească oricând experimentul, dacă nu mai este în măsură, fizic sau psihic, să continue • Medicul are obligaţia de a opri experimentul dacă descoperă că acesta poate genera rănirea sau moartea subiectului

16. Crearea Codului de la Nuremberg • Dintre cei 23 de medici acuzaţi 15 au fost găsiţi vinovaţi • Şapte persoane au fost condamnate la moarte (printre ei şi Karl Brandt), iar restul de 8 la pedepse între 10 ani până la închisoare pe viaţă • Creatorii Codului de la Nuremberg se presupune că ar fi fost expertul medical al acuzării, Dr. Leo Alexander1, susţinut de procurorul Telford Taylor și Dr. Ivy Alexander, L, Annals of the NY Academy of Science, 1970

17. Efectele Holocaustului şi a Codului Nuremberg asupra eticii medicale • 1946 – ca răspuns la crimele săvârşite de medicii nazişti un număr de 32 de asociaţii medicale au convenit la Londra să înfiinţeze World Medical Association, • 1948 – WMA adoptă Declaraţia de la Geneva (varianta modernă a Jurământului lui Hippocrate) • 1949 – WMA publică primul Cod Internaţional al Eticii Medicale

18. Efectele Codului Nuremberg și Declarației de la Helsinki asupra eticii medicale • 1964 – WMA ia în discuţie Codul de la Nuremberg şi adoptă Declaraţia de la Helsinki cu privire la cercetările biomedicale efectuate pe oameni • Declaraţia de la Helsinki propune un nou set de reguli etice care reglementează diferenţiat normele referitoare la experimentele umane cu scop terapeutic, benefice pentru pacientul în cauză şi cele care se referă la experimentul pur ştiinţific, fără scop terapeutic

19. Efectele Codului Nuremberg si Declarației de la Helsinki asupra eticii medicale (cont.) • 1972 – În Declaraţia Revizuită de la Helsinki se formulează două proceduri de impunere a principiilor Declaraţiei: • Sunt înfiinţate comitete de etică • Este interzisă publicarea rezultatelor care au fost obţinute din cercetări care nu sunt conforme cu principiile Declaraţiei (în acest fel se impune o pre-evaluare a cercetărilor de comitetele de etică) • 1978 – Raportul Belmont este inspirat din Codul Nuremberg şi stabileşte principii etice cu privire la cercetările pe subiecţi umani • În prezent, Declarația de la Helsinki iși manifestă efectele legislative prin: • Directive EU (ex.: 2001/20/EC) • Code of Federal Regulations – Part 21 (USA)

20. Așadar... • Canguilhem1: “... Tribunalul în fața căruia medicul de astăzi trebuie să se înfățișeze dintr-un punct de vedere strict profesional, și în fața căruia trebuie să răspundă privitor la deciziile sale, nu mai este doar un tribunal al conștiinței sale, este un tribunal legal și juridic.” 1. Canguihem,G., Le normal et le pathologique, PUF, 1996

21. Aspectele psihologice ale relației cercetător - subiect

22. Aspecte psihologice ale relației cercetător - subiect • Există prea puține studii care să pună problema interacțiunii cercetator-subiect; ele se referă mai degrabă fie la responsabilitatea cercetatorului (bioetica), fie la motivația subiecților • Se presupune că cercetatorul este un clinician și astfel relația cercetator-subiect se situează în perspectiva relației medic-pacient • Perspectivele sunt variate deoarece cercetătorii pot sau nu, să fie clinicieni, subiecții pot să aibă sau nu, probleme de sănătate, iar contextul experimental poate să fie diferit față de un mediu specific medical

23. Motivația subiectului • Cercetările referitoare la subiectii care participa la studii clinice au arătat ca exista o opozitie a acestora față de recrutarea prin recompense materiale, fiind mai frecvent întâlnită o motivație altruistă a participării la studii • Aceste rezultate susțin teoria lui Mead si Parsons1 despre inclinația subiectului de a impărtăși dorința cercetatorului de a contribui la sporirea cunoașterii sau a binelui general • Subiecții au invocat ca bariere cu privire la recrutare: • îngrijorarea cu privire la eventuale suplimentari ale timpului cercetarii • a neplăcerilor (AE/SAE) care se pot ivi • anxietatea că ar primi insuficiente informații • teama de boala cercetată • înțelegerea limitată a caracterisiticilor unei cercetări medicale 1. Parsons, T, Research with human subjects and the professional complex, Daedalus, 1969

24. Autopercepția subiectului implicat în cercetare • Un studiu concludent despre perspectiva subiectului asupra relatiei sale cu cercetatorul a fost publicat de Norma Morris si Brian Balmer de la University Colege London in anul 2006. • Cercetarea s-a desfasurat în contextul unui studiu clinic de diagnosticare precoce a cancerului de san prin folosirea lungimilor de undă optice (si nu razele X sau ultrasonografia), pentru evaluarea calității și performantei imagistice, în identificarea modificărilor structural-tumorale de la nivelul glandei mamare 1. Morris, N., Balmer, B, Social Science and Medicine, 62, 2006

25. Autopercepția subiectului implicat în cercetare • Referitor la intelegerea pe care o au subiectii umani despre participarea lor intr-un experiment biomedical se disting mai multe roluri/atitudini ale voluntarului implicat în cercetare: • binefăcătorul • pacientul beneficiar • clientul • Colaboratorul • Cobaiul de experiență • Rezultatele au fost evaluate din perspectiva participat-observator și experienta subiectivă a voluntarilor, rezultand un repertoriu de roluri pe care acesta și le însușeste pe parcursul cercetării.

26. Autopercepția subiectului implicat în cercetare • 1. Binefacatorul - modelul altruist al oferirii unui cadou propus de Titmuss1 – altruismul motivat de dorinta de a servi unui bine general mediat de istoricul personal si de context: • "Daca cinci minute din timpul meu ar putea sa ajute niste doctori sau o cercetare pentru mine e suficient" • "Simt ca vreau sa ajut. Institutul de sanatate (NHS) m-a ajutat mult si daca pot fi de folos nu ma deranjeaza" • "Am pierdut doi prieteni din cauza cancerului si cred ca e important, daca ti se ofera ocazia, prin bani sau timp, sa incerci sa faci ceva ca sa ajuti” • Dupa cum se poate observa dorinta altruistica este legata si de satisfactia personala a gestului si stabilirea unei relatii de egalitate cu cercetatorul 1. Titmuss, R.M., 1971, LSE Books

27. Autopercepția subiectului implicat în cercetare • 2. Pacientul ca potential beneficiar - unii subiecți întâmpină dificultăți în separarea rolului de subiect de rolul de pacient1 • "Speram sa primesc mai multe informatii in legatura cu nodulul meu. Un sfat in ceea ce priveste decizia pe care trebuie sa o iau" • "As fi fost interesata sa stiu daca nodulul a aparut pe imagine. Stiu ca scopul cercetarii nu e sa-mi ofere un diagnostic. Si, de asemenea, sa ma linistesc, sa stiu ca am dreptate, ca am doar niste noduli. Stiu ca nu sunt maligni… Dar stiu ca nu asta este scopul experimentului, totuși este un pic dificil." • Prezența acestei dualități poate avea legatură cu suprapunerea imaginii cercetătorului cu cea a medicului, la care contribuie și anxietatea subiectului referitoare la propria stare de sanatate. • Aceste reacții le putem interpreta ca o nevoie de înlocuire a experienței de subiect, cu cea mult mai familiara, aceea de pacient. Cosman, D., Psihologie Medicală, Polirom, Iași, 2010

28. Autopercepția subiectului implicat în cercetare • 3. Clientul – situatia experimentală apare în viziunea subiectului ca o forma a relatiei profesionist-client, subiectul pretinzandu-i cercetatorului un nivel ridicat de profesionalism, atenție si respect. • "Cred ca doctorul ar trebui sa vorbeasca mai mult cu noi in timpul examinarii, sa ne asigure ca totul e bine" • ”Am avut o conversatie intamplatoare in timpul celei de-a doua examinari si nu m-am simtit confortabil. Asta ține de profesionalism. Mi-ș fi dorit sa fie mai atenți la procedura" • Se observa ca subiecții apelează la binecunoscutele convenții sociale ale relatiei profesionist-client (beneficiar) ca suport pentru adaptarea în situatii sociale mai putin accesibile, cum este cea de cercetator-subiect

29. Autopercepția subiectului implicat în cercetare • 4. Colaboratorul – Subiecții își asumă îndeplinirea unor responsabilități proprii în legatură cu cercetarea: obținerea unei scanări optime și oferirea unor sugestii practice în legatură cu imbunătățirea procedurii: • "Este totul in ordine? Mi-e teama sa nu gresesc cu ceva" • ”Desi trebuie sa nu te misti nu trebuie sa stai neaparat imobil. Ar putea sa ne spuna acest lucru, ca sa stim ca nu gresim imaginea daca avem nevoie sa ne miscam putin” • În atitudinea de colaborator a subiectului intervine și nevoia de performanță socială (Goffman), pe lângă dorința de implicare pentru finalizarea cu succes a experimentului. Goffman, E., The presentation of self in everyday life. Penguin Books, London1971

30. Autopercepția subiectului implicat în cercetare • 5. Cobaiul de experiență - atitudine reprezentată de anxietatea de a fi tratat ca un obiect de studiu neprotejat. • “Primul lucru pe care l-am intrebat pe medic a fost: este implicata vreo energie ciudata sau e ceva care poate fi periculos pentru mine in viitor? El m-a asigurat ca nu e vorba de asa ceva, ci doar de o lumina puternica ce poate intr-un fel patrunde si citi interiorul. Eu am fost satisfacuta de raspuns." • "Ce imi veti spune? – ca este lipsit de pericol? Altfel nu ati putea face experimentul, nu-i asa?" • "Nu m-am simtit de parca as fi fost inghesuita intr-o cutie." • Acest model este o reflecție asupra considerațiilor etice în legatură cu propria siguranță în cadrul relației cercetător-subiect și a fricii de dezumanizare în folosul cercetării.

31. Relația cercetător-subiect • Relația cercetator-subiect se bazeză pe o multitudine de modele sociale menite să faciliteze adaptarea la un nou context • Diversitatea și unicitatea fiecărui context de cercetare influențează atitudinea subiectului față de experiment; indiferent de context, subiectul intră intr-o relatie de intimitate cu cercetătorul, unde nu se mai aplică rolul medic-pacient • Problema specifică întâlnita în cazul participanților la cercetare se leagă de incertitudinea expectanțelor reciproce si genul de perfomanța pe care situația le cere

32. Avantaje/dezavantaje pentru relația cercetător-subiect • Testările pot fi avantajoase sau dezavantajoase pentru relația cercetător-pacient, în funcție de contextul clinic și de atribuțiile specifice testării • În unele situatii testarile pot intari sentimentul pacientului ca investigatia s-a facut amanunțit; pot ajuta deopotriva cercetatorii si pacientii să ridice probleme sensibile (ex: droguri, anorexie-bulimie, viața sexuală) • În alte cazuri ele pot fi percepute de către pacient ca o bariera sau ca o intruziune în relația cu cercetătorul

33. Cazuri speciale

34. Minori • Deținuți • Pacienți psihiatrici • Pacienți terminali • Pacienți inconștienți • Etc!

35. CONCLUZII • Cercetarea reprezinta o noua situație socială, care trebuie să fie negociată în timp real, atât pentru beneficiul subiectului și al cercetatorului, cât și pentru buna desfășurare a studiului • Problema confortului psihic domină asupra problemei confortului fizic • Procesul stabilirii unei relații bune de lucru implică: • negociere • Testare • adaptare și rezistență în orice situație