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优化联合降压 -- 降压达标与靶器官保护的必由之路

优化联合降压 -- 降压达标与靶器官保护的必由之路. 降压治疗策略的 发展与变迁. 降压获益证据. 联合治疗 , 血压控制达标. 优化治疗方案. 高血压的危害. 脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高 10mmHg 脑卒中增加 50% 舒张压每升高 5mmHg 脑卒中增加 46% 冠心病的危险因素 收缩压在 120--139mmHg 　比 < 120mmHg 者增加40% 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 心力衰竭危险性高 6 倍 舒张压每降低 5mmHg ESRD 危险减少 25%.

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优化联合降压 -- 降压达标与靶器官保护的必由之路

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Presentation Transcript

  1. 优化联合降压--降压达标与靶器官保护的必由之路优化联合降压--降压达标与靶器官保护的必由之路

  2. 降压治疗策略的发展与变迁 降压获益证据 联合治疗,血压控制达标 优化治疗方案

  3. 高血压的危害 • 脑卒中最重要的危险因素 • 收缩压每升高10mmHg脑卒中增加50% • 舒张压每升高 5mmHg脑卒中增加46% • 冠心病的危险因素 • 收缩压在120--139mmHg　比 < 120mmHg 者增加40% • 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 • 心力衰竭危险性高6倍 • 舒张压每降低 5mmHgESRD危险减少25%

  4. Epidemiology of CVD risk factors in the Asia Pacific region 亚太地区心血管危险因素流行病调查 2003年6月发表的APCSC---《亚太地区心血管危险因素流行病调查》.

  5. Studies currently in APCSC

  6. APCSC 人口统计状况 亚洲 澳洲(西方人) 人数 500,819 98,790 % 女性 33.7 45.7 年龄 (岁)-平均 45.0 53.2 -标准差 9.5 14.4 -范围 20-107 20-104

  7. 8.0 8.0 4.0 4.0 Hazard ratio 2.0 2.0 1.0 1.0 0.5 0.5 110 120 130 140 150 160 170 110 120 130 140 150 160 170 Mean usual SBP (mmHgl) 收缩压与致死及非致死缺血性卒中 人口异质性P = 0.001 澳洲 亚洲 +10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59) +10 mmHg: +53 %缺血卒中 +10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35) +10 mmHg:+24%缺血卒中

  8. 收缩压与致死及非致死出血性卒中 人口异质性P = 0.0002 亚洲 澳洲 +10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35) +10 mmHg:+20%出血卒中 +10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76) +10 mmHg:+70%出血卒中 Hazard ratio Mean usual SBP (mmHgl)

  9. 血压水平对亚洲人群脑卒中事件影响更大

  10. 微小的血压差异　显著的心血管获益 － 4/3 mmmHg N＝20 888 总死亡 心衰 CHD 主要CV事件 卒中 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 14% 15% 15% 16% 23% 治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 Lancet 2003;362:1527-45

  11. 降压治疗策略的发展与变迁 降压获益证据 联合治疗血压达标 优化治疗方案

  12. Treat to goal！ 2006年世界高血压联盟呼吁: 降压达标是高血压治疗的关键

  13. 降压治疗的血压目标 病人 目标血压（mmHg） 普通高血压 ＜140/＜90 如能耐受，需更低 糖尿病 ＜ 130/＜80 高危、极高危　　　＜ 130/＜80 （卒中、肾病、心梗、蛋白尿） 老年人 ＜140/＜ 90　如能耐受，需更低 高值血压＋高危者 ＜ 130/ ＜ 80

  14. 高血压的易患因素 吸烟 肥胖 酗酒 遗传 精神紧张 过度摄盐 血糖升高 血管紧张素II异常增多 高血压的病因目前尚未确定 高血压

  15. 病理变化 河南科技大学第一附属医院

  16. 颈动脉斑块-血栓-阻塞 河南科技大学第一附属医院

  17. 心脏 周围血管阻力↑ 心肌细胞肥大 儿茶酚胺↑ →心室壁肥厚 → 高心病→心力衰竭 ATⅡ↑ 心室腔扩大 长期高血压 脂质在动脉内膜下沉积 冠状动脉粥样硬化 河南科技大学第一附属医院

  18. 心脏中早期改变

  19. 动脉粥样硬化的认识：Glagov’s模型 失代偿：管腔狭窄 血管代偿性扩张，维持血管 管腔的直径 重度 CAD 轻度CAD 中度CAD 进展 (Progression) 正常血管 逆转？ （REVERSAL) Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.

  20. 脑 脑腔隙性梗死 脑梗塞 脑出血 高血压脑病 动脉瘤

  21. 高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状 正常肾脏

  22. 视网膜 视网膜小动脉 痉挛、硬化 视网膜出血、渗出 河南科技大学第一附属医院

  23. 血压不达标的原因（药物方面） • 发病机制的多元性 • 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 • 盐敏感、体液容量系统 • 交感神经兴奋性 • 胰岛素抵抗 • 机体的代偿机制（抗降压能力） • 一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳 • 单药治疗有效率仅为40%-60%

  24. 10mmHg法则 (Rule of TENS) mmHg LOT 10mg 单药治疗的血压水平 B 10mg 加用1种药物 - 10 LOT 10mg C 10mg 加用2种药物 B 10mg - 20 B 10mg LOT 10mg 每加用一种药物可使血压降低10mmHg Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, Spain

  25. 中、重度高血压患者超过70% 刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294

  26. 血压控制达标需多种药物联合治疗 平均抗高血压药物数量 目标BP(mm Hg) 试验 1 2 3 4 UKPDS DBP <85 ABCD DBP <75 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 AASK MAP <92 IDNT SBP/DBP 135/85 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

  27. 主要权威高血压指南对联合治疗的观点 1) 血压达标：大多需2种或以上降压药，如血压超20/10mmHg以上，初始用2种降压药联合（JNC 7） 2) 小剂量联合，药物间治疗作用协同或相加，其不良反应相抵或至少不重叠或相加（中国高血压指南2005） Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. Journal of Hypertension 2003; 21:1779-1786

  28. 降压治疗策略的发展与变迁 降压获益证据 联合治疗血压控制达标 优化治疗方案

  29. 联合治疗的选择 ACE抑制剂 α阻滞剂 CCB 利尿剂 阻滞剂 ARB

  30. 降压治疗的益处 脑卒中发生率 ↓ 35%-40% 心肌梗死 ↓ 20%-25% 心力衰竭 ↓ 50% 1期高血压伴有其他危险因素患者，持续10年SBP降低10mmHg, 每治疗10例能预防1例死亡。 美国JNC-7报告

  31. 什么是高血压？ 非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。 如何测量血压：“三同一原则” 同一时间 同一状态 同一侧

  32. 血压测定---诊所血压 标准化水银柱血压计或电子血压计（BHS，AAMI） 袖带适合，覆盖上臂臂围2/3 患者至少休息5分钟 坐为，裸露右上臂，（老人，DM，应测立位血压） 听诊器量肘窝肱动脉处 柯氏第一音为SBP，消失音为DBP；儿童，妊娠， 贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变 音（IV相）为DBP 间隔1-2分钟重复测，取2次平均值记录，如二次读数相 差5mg，则再测，取3次均值。 河南科技大学第一附属医院

  33. 血压测定---动态血压 符合国际标准（BHS，AAMI）的监测仪。 正常值参考标准：夜间比白昼低10%~15% 24h平均<130/80mmHg 白昼平均<135/85mmHg 夜间平均<125/75mmHg 优点： 诊断白大衣性高血压 诊断发作性高血压或低血压 判断高血压的严重程度 了解血压变异性和血压昼夜节律 指导降压治疗和评价降压药物疗效 河南科技大学第一附属医院

  34. 动态血压监测的价值 诊断白大衣高血压 判断高血压的严重程度（变异性和昼夜节律） 指导降压治疗和评价疗效 诊断发作性高血压

  35. 血压测定---家庭自测血压 优点： 避免白大衣效应 提高患者治疗依从性，增强主动性 仪器： 推荐国际认证的上臂式电子血压计 血压标准： 正常高限---平均值<135/85mmHg 河南科技大学第一附属医院

  36. 高血压治疗基本概念 降低血压水平是预防脑卒中的关键 坚持非药物疗法，改变不良生活方式 坚持长期规范降压药物治疗 常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药

  37. 降压治疗的现代观点 使血压控制在目标值 逆转靶器官损害 降低血黏度 抑制血小板聚集 维持适当的脑血流量 纠正血糖、血脂、血尿酸异常及胰岛素抵抗

  38. 按危险分层，量化地估计预后 血压（mmHg） 其他危险因素和病史 1级 2级 3级 SBP 140-159 或 160-179 或 ≥180 或 DBP 90-99 100-109 ≥ 110 Ⅰ无其他危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 Ⅲ≥3个危险因素或 高危 高危 很高危 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ并存临床情况 很高危 很高危 很高危

  39. 病人的评估及监测治疗程序 不同日多次测Bp140-180/90-110 mmHg （1-2级HTN）  评估其它危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况  开始改善生活方式  危险分层  很高危 高危 中危 低危  开始药物治疗 监测血压及其他 监测血压及其他 危险因素3-6月 危险因素3-12月   Bp140/90 Bp140/90 Bp140/90 p140/90  开始药物治疗 继续监测 开始药物治疗 继续监测

  40. 降压目标值： 高血压病人： <140/90 mmHg 糖尿病： <130/80 mmHg 肾病： 蛋白尿 < 1g/天 <130/80 mmHg 蛋白尿 > 1g/天 <125/75 mmHg 老年人： <150/ mmHg

  41. 降压药物： 1. 利尿剂— 氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 引达帕胺（寿比山） 武都力 钠催离 特点：有效，安全，价廉，小剂量，耐受性好 降低收缩压作用大于舒张压, 影响糖，脂，钾，尿酸代谢， 最适宜人群：心衰，老年，收缩性高血压

  42. 降压药物： 2. 受体阻滞剂—心得安 倍他乐克 阿替洛尔（氨酰心安） 索他洛尔（康欣） 特点：可降中风与心衰 可减少心肌梗死与猝死， 低肾素同样有效

  43. 降压药物： 3. 钙拮抗剂— 硝苯地平(心痛定) 络活喜 拜新同 波依定 佩尔地平 尼群地平

  44. 钙拮抗剂（长效二氢吡啶类） 有效，安全，中性（无代谢副作用） 不引起反射性交感激活 不引起体位性低血压 无中枢及代谢（糖、脂、电介质）不良作用 极少有水、钠潴留 伴心绞痛、肾功能障碍、周围血管病优选 老年，高血压，ISH, 动脉粥样斑块 冠心病，动脉粥样硬化

  45. 降压药物： 4. ACEI 卡托普利（开博通） 蒙诺，瑞泰， 达爽 苯那普利（洛丁新） 一平舒，雅施达， 依那普利 5. AT II受体拮抗剂 科素亚，代文

  46. ARB与ACEI优势 ACEI 有利心衰，蛋白尿，心梗后心功不全，1型DM肾病 ARB 副作用少，糖尿病肾病，蛋白尿，LVH, 卒中

  47. 6. 受体阻滞剂 哌唑嗪， 高特灵，多沙唑嗪1~16mg

  48. 降压药物 药物 适应症 禁忌症 限制应用 不良反应 利尿剂 心衰 痛风 血脂异常 血钾血钙 收缩性 妊娠 性功能 老年 骨质疏松 BB劳累性心绞痛 哮喘正在发作高TG 支气管痉挛 心梗 后 II-IIIAVB I型DM 抑制心功能 快速心律失常 体力劳动 性功能 青光眼 抑郁症 意向性震颤 周围血管病 心衰 慢阻肺 左室肥厚

  49. 降压药物 药物 适应症 禁忌症 限制应用 不良反应 ACEI心衰 血K咳嗽 左室肥厚 妊娠 肾功 水肿 心梗 后 双侧肾A狭窄 血K 微量蛋白尿 DM肾病 周围血管病 ATII拮抗剂 同ACEI 血尿酸ACEI 所致咳嗽

  50. 降压药物 药物 适应症 禁忌症 限制应用 不良反应 钙拮抗剂 心绞痛 心衰 水肿 周围血管病 AVB（非二氢类）头痛 收缩性 老年 潮红 糖耐量减低 心率 妊娠 左室肥厚 肾功能损害 受体阻滞剂 前列腺肥大 心衰 体位性低血压 糖耐量降低 血脂异常 嗜铬细胞瘤

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