1 / 45

Læringsbasert rusbehandling

HiAk. Læringsbasert rusbehandling. Sandvika 26/11-2007. HiAk. Rusmisbrukere balanserer på gjerdet. Avholdenhet. Fortsatt bruk. Avhengighet. HiAk. Rusmisbrukere balanserer på gjerdet. Avholdenhet. Avhengighet. Fortsatt bruk. HiAk. 1. Bakgrunn.

valentino
Télécharger la présentation

Læringsbasert rusbehandling

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HiAk Læringsbasert rusbehandling Sandvika 26/11-2007

  2. HiAk Rusmisbrukere balanserer på gjerdet Avholdenhet Fortsatt bruk Avhengighet

  3. HiAk Rusmisbrukere balanserer på gjerdet Avholdenhet Avhengighet Fortsatt bruk

  4. HiAk 1. Bakgrunn • Bakgrunn i eksperimentelle studier både med dyr og med mennesker • Forsterkende virkning og katastrofale konsekvenser • Intensivert forskning siste 15 år. • Contingency Management (CM) og Community Reinforcement Approach (CRA) • Systematiske utprøvinger  resultater, fornyet behandlingsoptimisme på rusfeltet • Utbredelse i Norge?

  5. HiAk 2. Bakgrunn i eksperimentelle studier • Kontrollerte studier av dyr og mennesker, i laboratorier og i klinikker: rusmiddelbruk som operant atferd • Begrepet ”operant” fra (lat.) operare, å virke, være aktiv, ha effekt, forårsake • Operant atferd virker eller opererer - endringer som er av betydning for om atferden gjentas i liknende situasjoner • Rusmidler som positive forsterkere

  6. HiAk 3. Spragg (1940) • Spragg ga sjimpanser daglige doser morfin inntil fysisk avhengighet var etablert • Test i valg-situasjon: svart boks med banan eller hvit boks med morfinsprøyte • Aper som var deprivert for morfin valgte systematisk morfin-boksen, mens aper som ikke var morfindepriverte, men matdepriverte i stedet åpnet banan-boksen

  7. HiAk 4. Ulike rusmidler som positive forsterkere • Deneau og medarbeidere (1969) viste forsterkning av atferd hos rhesus-aper uten tidligere etablert avhengighet og toleranse • morfin • kodein • kokain • d-amfetamin • fenobarbital • koffein

  8. HiAk 5. Katastrofale konsekvenser • Johanson, Balster og Bonese (1976) • Rhesusaper som ble gitt nærmest fri tilgang til kokain, d-amfetamin eller d-metamfetamin konsekvent selvadministrerte disse stoffene inntil de døde i løpet av få dager • Aigner & Balster (1978) • Aper - valg mellom kokain og mat • Valgte nesten utelukkende kokain, som resulterte i vekttap og atferdsforstyrrelser

  9. HiAk 6. Enkelte rusmidler etableres som forsterkere • En del rusmidler har ikke en ubetinget forsterkende virkning, men etableres som forsterkere ved kobling til andre ”goder” • Dette gjelder de rusmidlene som har størst utbredelse • Alkohol • Nikotin • Cannabis

  10. HiAk 7. Komparative data • Samme stoffene som misbrukes av mennesker blir selv-administrert av dyr i eksperimentelle studier (opiater, sedativer, og CNS-stimulanter) • Temporale mønstre for selv-administrering av rusmidler er liknende hos dyr og hos mennesker (Etanol vs. Opioiater) • Kontrollerende variabler for dyrs selv-administrering og for rusmisbruk hos mennesker likner. (Stoffdose, anstrengelse, forsterkningsskjema for rusing/avhold) • Liknende virkninger (av dose, anstrengelse, forsterkningsskjema) på tvers av mange ulike stoff (opiater, sedativer, stimulanter) – argument for ’rusmisbruk’ som et generelt begrep

  11. HiAk Rusmidler virker som positive forsterkere Kortsiktig følelse av velvære

  12. HiAk 8. Påvirkbar som annen operant atferd • Forsterkningsskjema • Forsterkermengde • Umiddelbare negative konsekvenser • Forsterkning av alternativ atferd • Omkostning (Johanson & Schuster, 1981; Spealman & Goldberg, 1978).

  13. HiAk 9. Rusmiddelbruk som lært atferd • Rusmiddelbruk etablert ved sine konsekvenser • Effekter direkte på individet • Effekter på samhandling med omgivelsene • Observerbare hendelser som kontrollerer rusbruk kan studeres eksperimentelt • Anvendelse av atferdsprinsipper rettet mot selvadministrering av rusmidler og alternativ atferd

  14. HiAk 10.Effektive modifiserende variabler • Endret grad av tilgjengelighet • Påvirkning av stoffets forsterkende effekt gjennom farmakologi • Forandrede konsekvenser • Forsterkning av alternativ atferd

  15. Atferdssenteret HiAk 11. Operante prinsipper i behandlingen av rusavhengighet • Gir et begrepsapparat (rammeverk) for behandling/rådgivning • Direkte læringsbasert rusbehandling (LBR; engelsk: contingency management, CM) • Forsterkning av avholdenhet (Abstinence reinforcement) • Urinprøver (screening) • Forskningsprogram fokusert på forbedring av behandlingsopplegg

  16. HiAk 12. Utvikling av LBR • Tidlig variant av CM (Boudin, 1972) • Individuell behandlingsplan • Varierte goder og tjenester • Privilegie-nivåer • Hvorfor er poeng virksomme som forsterkere? • Goder og tjenester • Økt samhandling mellom klient og behandlere  etablering av behandlere som sosiale forsterkere

  17. HiAk 13. Community Reinforcement Approach - CRA • Hunt og Azrin (1973): (1) Redusere eller fjerne forsterkning av å ruse seg (2) Øke forsterkning av avholdenhet • Elementer: • Motivasjonsbygging • Konkrete og realistiske mål • Individuell alanyse av rusatferd • Økt positiv forsterkning av avhold • Konkrete øvelser • Involvering av sentrale personer

  18. HiAk 14. CRA - resultater • Første behandlingseffekt-studier i forhold til klenter med alkoholproblemer • Azrin (1976): CRA-behandling sammenliknet med tradisjonell behandling etter Minnesota-modellens 12-trinnsbehandling • Over en seks-måneders oppfølgingsperiode drakk pasientene i CRA-gruppa alkohol på 2 % av dagene, mens pasientene i kontrollgruppa i gjennomsnitt drakk på 55 % av dagene

  19. HiAk 15. “Contingency management” CM/LBR • Atferds-kontingenser: A-B-C • ”Management”: målrettet og resultatorientert håndtering

  20. HiAk 16. Karakteristika ved læringsbasert rusbehandling • Konkret avgrenset mål-atferd • Tilrettelegging av individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet • Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk • Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale

  21. HiAk 16a. Konkret avgrenset mål-atferd • Nødvendig for behandling og monitorering av resultater • Reduksjon av selvadministrering • Ledsagende problemer • Frammøte til behandling (f.eks. Carey & Carey, 1990) • Prososiale aktiviteter i behandlingssituasjonen (Petry et al., 1998) • Ulike aktiviteter knyttet til behandlingsmål (Iguchi, Belding, Morral & Lamb, 1997)

  22. HiAk 16b. Individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet • Atferd opererer på omgivelsene og forandres av konsekvensene • Positive forsterkere i form av verdikuponger (vouchers) • Innveksling i klær, restaurant-besøk, kino-billetter, sportsutstyr, I-pod + metadon-doser, penger eller ulike former for lotteri

  23. HiAk 16c. Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk • Kartlegging av triggere A-B-C • Direkte trening i å identifisere triggere • Trening i å takke nei til rusmidler • Planlegge alternativ atferd • Kontakte venner som ikke misbruker rusmidler

  24. HiAk 16d. Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale • ”Behavioral contracting” • målatferd • registreringsmåter • belønningsskjema • ulike trinn i behandlingen • Avtalen • klar og enkel • underskrives av pasient og behandler

  25. HiAk 17. Læringsbasert rusbehandling • Ulike varianter av LBR har sterk empirisk støtte • Utprøvd med gode resultater i forhold til pasienter som misbruker andre rusmidler, som opiater, kokain, nikotin, cannabis, benzodiazepiner og pasienter med blandingsmisbruk

  26. HiAk 18. Retensjon % Retained Petry et al., 2000

  27. HiAk 19. LBR med behandlingsresistente kokainavhengige (Higgins et al., 1993) • Randomisert LBR vs 12-trinnsprogrammet • Verdikuponger avhengig av rene urinprøver • Eskalerende forsterkningsskjema

  28. HiAk 20. Kontingente vs. nonkontingente verdikuponger • Pasienter • Mest behandlingsresistente kokain-avhengige • Sprøytemisbruk, kokain første fem ukene i et metadon-program • Prosedyre • Tilfeldig fordelt til LBR eller til ”yoked” kontrollgruppe • $1155 for rene tester 3g. pr. uke i en 12-ukers periode. • Resultater: • 9 av 19 pasienter i LBR-gruppa var rusfrie i 7-12 uker • Ingen (av 18) personer i kontrollgruppa var avholdende i mer enn seks uker • Konklusjon: er altså at det er helt avgjørende at godene formidles avhengig av rusfrihet (Silverman, Higgins, et al., 1996)

  29. HiAk 21. Kontingente vs. non-kontingente verdikuponger Silverman, K., Higgins, S. T., et al., 1996

  30. HiAk Kontingensene er avgjørende……. Forsterkere Atferd • Goder uavhengig av atferd forandrer atferd i liten grad • Umiddelbare konsekvenser virker best

  31. HiAk 23. Kliniske erfaringer og nye forskningsperspektiv (Petry & Simic, 2002) • LBR • Hyppig monitorering • Konkrete forsterkere kontingent på rene tester • Til tross for dokumentert virkning: I liten utstrekning inkorporert i standard behandling • Hindringer

  32. HiAk 24. Hindringer • Individualisering • Forsterkere • Progresjon • Kostnader • Lotteri (Petry & Martin, 2002) • Effekter på annen atferd • Forsterkning av spesifikke ferdigheter • Vedvarende virkninger (see 5. Silverman 2004, slide 21: Extended intervention period)

  33. HiAk 25. Forbedringspotensial Noen pasienter kommer i kontakt med forsterkningsbetingelsene • Oppstartbonus på $50  ingen forbedring • Silverman, Wong, et al., 1998 • Økt forsterkermengde  forbedring • Silverman, Wong, Umbricht-Schneiter, Montoya, Schuster, & Preston. (1998). • Suksessiv tilnærming (shaping)  forbedring • Silverman, Chutuape, Bigelow, & Stitzer. (1999) • Forlenget intervensjonsperiode • Involvering av naturlig sosialt miljø

  34. HiAk 26. Forhindring av tilbakefall (Relapse Prevention) • Forlenget intervensjonsperiode (1 år) Verdikuponger + ta-med-hjem-metadondoser  • Høyeste andel avholdenhet (42%) etter 6 måneder • Progressiv økning i avholdenhet Silverman, Robles, Mudric, Bigelow & Stitzer, 2004. (5. p. 217)

  35. HiAk 27. Fordeler ved den terapeutiske arbeidsplassen • Arbeidsplasser har kontroll over kraftige forsterkere • Individer holder regelmessig kontakt med arbeidsplassen • Arbeidsforhold vil vanligvis vare over en tid • Arbeidsplasser er i ferd med å bli mer vanlige og aksepterte bidragsytere til intervensjoner mot misbruk av rusmidler • Arbeidsplasser er over alt

  36. HiAk 28. Opplegg ved terapeutiske arbeidsplasser (Silverman et al., 2001) • 40 nybakte mødre eller gravide som fortsatte kokain- eller opiatbruk under trad. behandling • Tilgang til arbeidsplassen den dagen kontingent på ren urinprøve • To faser: (1) Trening, (2) Vanlig arbeid • Sekvensielle kontingenser: (1) Frammøte, (2) Frammøte og avholdenhet (3) Frammøte, avholdenhet og arbeidsinnsats.

  37. HiAk 29. Resultater ved terapeutiske arbeidsplasser (Silverman et al., 2001) • 9/ 20 pasienter i TA-gruppa regelmessig på jobb gjennom de første tre årene • Færre urene urinprøver enn pasienter i kontrollgruppa • 18 til 36 måneder etter oppstart: 30 % i TA-gruppa ikke en eneste positiv urinprøve, kontrollgruppa: 5 %. • 8/20 ble ansatt i bedriften etter tre år • Første året som ansatt : arbeidsinnsats som i gjennomsnitt ga en timelønn på ca. $10 • Frammøte og stabilitet i arbeidet - ikke tilfredsstillende, men disse problemene lot seg løse med nye LBR-opplegg som var direkte målrettet i forhold til å øke punktlighet og stabilitet i arbeidsinnsatsen (Wong, Dillon, Sylvest & Silverman, 2004).

  38. 30. MST: Familien som intervensjonssted Randall, Henggeler, m.fl., i trykk 75 ungdommer, gjennomsnitt 15,4 år

  39. HiAk 31. Norske studier • Behandlingsintegritet • Spredning av evidensbasert praksis

  40. 32. Norsk studie 1: Behandlingsintegritet

  41. 34. Mål for norsk studie 2:Implementering • Hvem vil ha opplæring? • Hvem følger opp med praktisk anvendelse av LBR? • Igangsetting januar 2008

  42. HiAk Læringsbasertrusbehandling

  43. HiAk Læringsbasert rusbehandling

  44. HiAk 35. Oppsummering: Læringsbasert rusbehandling • Konkret avgrenset mål-atferd • Tilrettelegging av individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet • Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk • Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale

  45. Slutt

More Related