1 / 37

Sydämen vajaatoiminta

Sydämen vajaatoiminta. patofysiologinen tila, jossa sydän ei pysty pumppaamaan elimistön metabolian tarvitsemaa verimäärää Braunwald, Zipes, Libby: Heart Disese 6 th edition. Vajaatoiminnan hoitosuositukset.

vance
Télécharger la présentation

Sydämen vajaatoiminta

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sydämen vajaatoiminta • patofysiologinen tila, jossa sydän ei pysty pumppaamaan elimistön metabolian tarvitsemaa verimäärää Braunwald, Zipes, Libby: Heart Disese 6th edition

  2. Vajaatoiminnan hoitosuositukset • Circulation 2001; 104: 2996-3007. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. • Eur Heart J 2001; 22: 1527-60. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. • Suomen Lääkärilehti 2003; 59: 3065-72. Sydämen kroonisen vajaatoiminnan diagnosointi ja hoito.

  3. Sydämen vajaatoiminta- lisääntyvä ongelma • esiintyvyys yli 25-vuotiailla 2% yli 75-vuotiailla 10% • yli 65-vuotiaiden määrä Suomessa kaksinkertaistuu lyhyessä ajassa • sydänsairauksien parantuneet hoitotulokset johtavat vajaatoimintapotilaiden lukumäärän kasvuun

  4. Sairaalahoidon tarve • 1/3 kaikista vuosittain sairaalahoidossa • ¼:lla toistuvia hoitojaksoja 3 kk aikana • >65-vuotiailla yleisin dg poistoilmoituksissa • sairaalahoidon syy 1.4 x useammin kuin sydäninfarkti • absoluuttinen lukumäärä kaksinkertaistunut poistoilmoituksissa 1970 => -90 länsimaissa

  5. Hospitalization Rates for Congestive Heart Failure, Ages 45-64 Years and 65+ Years,U.S., 1971-97 NIH -99

  6. Kuolleisuus • Vajaatoiminta kehittyy sydänsairauden loppuvaiheessa • Ennuste huonompi kuin syövässä, jos ei korjattavaa syytä • n. 50% kuolee 5 vuoden kuluessa oireiden ilmaantumisesta • lieväoireisista 10-20%, vaikeaoireisista 40-60% kuolee 1 vuoden kuluessa • (Consensus I study, SOLVD study)

  7. Deaths From Congestive Heart Failure, U.S., 1968-97 NIH -99

  8. Hoidon kustannukset • Saksassa v. -85 6.8 miljardia DM • Ruotsissa v. -95 800 miljoonaa Skr = 100 Skr/asukas • Savossa v. -93 8 miljoonaa mk = 40 mk/asukas • Erityiskorvattavuus 117 000 potilaalla v.-95 kustannukset 1000 mk/potilas

  9. Vajaatoiminnan etiologia • Sepelvaltimotauti 2/3 • Hypertonia • Läppävika • Rytmihäiriöt • Sydänlihastoksiinit • Myokardiitti

  10. Vajatoimintapotilaan tunnistaminen • Kolme ilmaantumistapaa: • huonontunut rasituksensieto • nesteretention oireet • oireeton, sattumalöydöksenä todettu vasemman kammion dysfunktio

  11. Diagnostiikan ongelmat • Väärät positiiviset dg:t yleisiä • obesiteetti • vaihdevuodet, suonikohjut • muun sairauden aiheuttama hengenahdistus • Obs. < 60 v. ylipainoiset naiset • Korjattavissa olevan syysairauden hoidon myöhästyminen

  12. Diagnostiikka • Vajaatoiminnan diagnostiikka • oireet ja kliininen tutkimus • ekg ja thorax-rtg • sydämen kaikututkimus • sydämen natriureettiset peptidit • Syysairauden selvittäminen • vajaatoiminta ei tule terveeseen sydämeen • onko syysairaus hoidettavissa?

  13. Vajaatoiminnan hoito-optiot • ei-farmakologinen • yleisohjeet, liikunta • lääkkeet • ACE-estäjä, diureetti, -salpaaja, aldosteroniantagonisti, ATR-salpaaja, digitalis, vasodilataattori, antikoagulaatio, antiarytmi, happi, inotrooppi • leikkaus ja laitteet • revaskularisaatio, Batista, tahdistin, ICD, sydämen siirto

  14. Ennustetta parantavat lääkkeet • ACE:n estäjät • Nitraatti + hydralatsiini • Beetasalpaajat • metoprololi • bisoprololi • karvediloli • Spironolaktoni • Angiotensiini II tyyppi 1 reseptorisalpaajat

  15. Digitalis • Lievittää oireita • Parantaa suorituskykyä • Ei vaikuta ennusteeseen • Vähentää pahenemisvaiheiden aiheuttamaa sairaalahoidon tarvetta • Kun oireet eivät pysy kurissa ACE-estäjä + diureettihoidolla • Eteisvärinän kammiovasteen hidastamiseen

  16. Diureetit • Nopein tapa lievittää nesteretention oireita • Vaikutus ennusteeseen tutkimatta • RAA-järjestelmän aktivaatio • Lievä vajaat. + normaali munuaisfunktio • tiatsidit • Vaikea vajaatoiminta • loop-diureetit + metolatsoni tai spironolaktoni

  17. ACE:n estäjät • Oireiden lievittyminen • ACE:n aktiivisuuden väheneminen • aldosteronipitoisuuden lasku alkuvaiheessa • Ennusteen paraneminen • vaikeaoireinen vajaatoiminta (CONSENSUS I) • lieväoireinen vajaatoiminta + EF <35-40% (SOLVD)

  18. ACE:n estäjähoidossa huomioitavaa • Hypovolemiaa tulee välttää ennen hoidon aloitusta • Aloitus pienellä annoksella • Jos munuaisfunktio heikkenee huomattavasti hoito keskeytettävä • Tulehduskipulääkkeiden käyttöä vältettävä

  19. US Carvedilol Study Survival 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Carvedilol (n=696)  blockers in heart failure - all-cause mortality Placebo (n=398) Risk reduction = 65% p<0.001 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Days Packer et al (1996) Survival Mortality % CIBIS-II 1.00.80.6 0 20 MERIT-HF Placebo Bisoprolol 15 Metoprolol CR/XL 10 Placebo Risk reduction = 34% Risk reduction = 34% 5 p=0.0062 p<0.0001 0 0 200 400 600 800 0 3 6 9 12 15 18 21 Months of follow-up Lancet (1999) Time after inclusion (days) The MERIT-HF Study Group (1999)

  20. Karvediloli vaikeassa vajaatoiminnassa • NYHA III -IV, euvoleemisia, EF < 25 % • kaksoissokko 1133 vs 1156 pt • kuolleisuus  35 % • 23 % vähemmän hoidon keskeytyksiä carvediloli placebo Packer &al: NEJM 2001

  21. Beetasalpaajat vajaatoiminnan hoidossa • suositellaan vakiintuneen lääkehoidon lisänä lievässä ja keskivaikeassa vajaatoiminnassa (NYHA 2-4) • valmisteita joilla todettu ennustetta parantava vaikutus • edellytys että • vajaatoiminta hoidettu tasapainoon • ei kontraindikaatioita beetasalpaajahoidolle

  22. Spironolaktoni vajaatoiminnassa (RALES) • NYHA III-IV • spironolaktoni 12.5-50mg • + ACE ja diureetti • kuolleisuus  30% • hospitalisaatio  35% • oireisto parani • gynekomastiaa 10 %:lle • ei hyperkalemiaa spironolaktoni placebo Pitt &al: NEJM -99

  23. Angiotensiini II tyyppi 1 reseptorisalpaajat • Losartaani • Valsartaani • Kandesartaani • mahdollisesti ennusteen kannalta rinnastettavissa ACE:n estäjiin • käyttöä voidaan harkita jos potilas ei siedä ACE:n estäjää • Yhteiskäyttö ACE:n estäjän kanssa?

  24. Vajaatoiminnan lääkehoito • Diureetti • oireiden hallinta • pienin tehoava annos, titraus alaspäin akuutin pahenemisvaiheen jälkeen • ACE-estäjä ensisijainen lääke • oireiden hallinta ja ennusteen parantaminen • lievä - keskivaikea - vaikea vajaatoiminta • NYHA 2-4, EF <40%

  25. Vajaatoiminnan lääkehoito • Digitalis • oireiden lievitys jos diureetti + ACE-estäjä ei riitä • laajentunut, huonosti supisteleva kammio • eteisvärinä jossa nopea kammiovaste

  26. Vajaatoiminnan lääkehoito • Beetasalpaaja • lievä - keskivaikea - vaikea vajaatoiminta • oireet + ennuste • diureetti + ACE-estäjä käytössä • Spironolaktoni • vaikea vajaatoiminta (NYHA3-4, ef <35%) • oireet + ennuste • diureetti + ACE-estäjä käytössä

  27. Vajaatoiminnan lääkehoito • Angiotensiini II reseptorisalpaajat • kun ACE:n estäjät eivät sovi • Yhdessä ACE:n estäjän kanssa • kun beetasalpaaja ei sovi • kandesartaani myös muun lääkehoidon lisänä? (CHARM Added)

  28. Biventrikulaarinen tahdistus vajaatoiminnassa (MUSTIC) • 48 pt, NYHA III, QRS > 150ms • single blind, cross over • 6 min kävely parani 23 % • elämänlaatu parani 32 % • hospitalisaatio väheni 66 % • 85 % pt piti aktiivista tahdistuksesta Cazeau & al: NEJM 2001

  29. Äkkikuoleman esto vajaatoiminnassa (MUSTT) • CAD, EF < 40 %, NSVT, indusoituva VT tai VF • äkkikuolema tai spontaani VT • ICD vs EFT ohjattu antiarytmi vs ei hoitoa • elektrofysiologisesti ohjattu ICD, muttei antiarytmi vähensi riskiä Buxton & al: NEJM 1999

  30. Lähete erikoissairaanhoitoon • Uusi vajaatoiminta jos aktiivinen hoitolinja • syysairaus voi olla invasiivisesti hoidettavissa • lääkehoidon linjan arviointi • Diagnoosi tai syysairaus epävarma • Akuutti vaikea vajaatoiminta • Taky- tai bradyarytmiat vajaatoimintapotilaalla • Vaste hoitoon huono • hoitolinjan tarkistus: lääkkeet, sydämen siirto • Lääkityksen muuttamiseen liittyy riskejä

  31. Erikoissairaanhoidon tehtäviä • Akuutin vajaatoiminnan tasapainottaminen • Etiologian ja kammiofunktion selvittäminen • Hoitolinjan valinta ja potilaan informointi • Osastohoitoa vaativa lääkityksen tarkistus • Perustaudin hoito • PTCA, leikkaus, tahdistin, ablaatio

  32. Seuranta avohoidossa • NYHA I-II, osittain NYHA III • Seurantakäyntien välit yksilöllisiä • Oireet, kirjaaminen • Status • paino, turvotukset, lihaskatabolia • Sivuvaikutukset • Asianmukainen lääkehoito • standardilääkkeet, oikeat annokset • K, Na, krea, ekg, pvk, thorax-rtg tarvittaessa

  33. Kotisairaanhoidon seuranta • Uudet oireet • hengenahdistus, arytmiat, pyörtyminen • Uudet löydökset • RR, turvotukset, hengitystiheys • Lääkityksen seuranta • kulutus, reseptit • Lääkkeiden haittavaikutukset • Paino • Ravitsemus

  34. Moniammatillinen yhteistyö • Tehostettu selkokielinen neuvonta sairaalassa ja sairaalahoidon jälkeen • erikoislääkäri, vajaatoimintahoitaja • Käynnit + puhelinkontaktit • vajaatoimintahoitaja • hoitojaksot vähenivät 1/3 vuoden seurannassa • Hoitomyöntyvyyden seuranta hoitajan kotikäynnein • uusintahoitojaksot vähenivät 40%

  35. Hoitajien interventio vajaatoiminnassa Kuolema tai hospitalisaato • randomoitu, kontrolloitu työ • koulutettujen hoitajien kotikäynnit, puhelintuki, tarkoituksena optimoida hoito • 165 vajaatoimintapotilasta • aika kuolemaan tai uuteen vajaatoimintahospitalisaatioon • 37 % vs 53 % p 0.018 Blue &al: BMJ 2001

  36. Yhteenveto • Yleinen oireyhtymä • Paineita sairaalahoidon tarpeen kasvuun • Suuri osa soveltuu avohoidon seurantaan alkuselvitysten jälkeen • Tasokas avohoito parantaa ennustetta, elämänlaatua ja vähentää kustannuksia • Moniammatillinen yhteistyö mahdollista ja hyödyllistä

  37. Käypä hoito suosituksia • Suomalaiset • www.kaypahoito.fi • Dyslipidemiat • Eteisvärinä • Kohonnut verenpaine • Sepelvaltimotautikohtaus • Eurooppalaiset • www.escardio.org

More Related