分娩镇痛进展

分娩镇痛进展 北京大学第一医院麻醉科耿志宇

传统硬膜外分娩镇痛 • 方法：硬膜外0.25%布比卡因； • 缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、不能行走、会阴部麻醉、产程延长、器械产率增加； • 平衡镇痛（balanced analgesia)：保留镇痛效果、减轻运动阻滞

可行走的硬膜外镇痛（1）（walking/ambulating epidurals) • 可行走的镇痛：low dose epidural 硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因， 0.075%-0.1%罗哌卡因，复合芬太尼或舒芬太尼； CSE：芬太尼20μg或舒芬太尼5-10μg；布比卡因1.25-2.5mg；罗哌卡因2-3mg 。

可行走的硬膜外镇痛（2） • 优点：下肢运动减轻，直立位避免仰卧，松弛盆底肌肉，缩短产程，尿管置入机会减少，产妇满意度增加； • 缺点：体位性低血压9％；平衡功能受损7%；下肢肌力减弱10％； • 实施：病人的主观意愿，安全性考虑。 • 意义：运动阻滞轻微，产程影响最小。

可行走的硬膜外镇痛（3）

可行走的硬膜外镇痛（4） 硬膜外试验剂量对可行走的影响 • Cohen（2000）： 0.125%布比卡因+10μg舒芬太尼 15ml优于3ml 1.5%利多卡因 • Buggy（1994）： 0.5%布比卡因3ml→ 0.1%布比卡因+2μg/ml芬太尼15ml，脊髓背角感觉功能异常66％； • Parry（1998）：无试验剂量，脊髓背角感觉功能异常7％。

可行走的硬膜外镇痛（5） 实施时的安全性问题 • 体位性低血压； • 维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信号、前庭受体信号；建议： • 产妇每次行走前都应评估下肢运动功能； • 产妇行走时始终有陪同。

舒芬太尼的药代动力学（1）

舒芬太尼的药代动力学（2） • 脂溶性高，起效快； • 镇痛性能最强，静脉用药是芬太尼的10倍，硬膜外用药是芬太尼的4-6倍； • 与阿片受体结合力强，无耐受性。

硬膜外舒芬太尼的有效剂量（1） • 第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法； • 最低有效镇痛剂量：芬太尼124.2μg（ 95%CI，118.1-130.6μg），舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg）。 • 舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1。 Anesth Analg，2003，96：1178-82

硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（2） • 0.2%ropi 12ml+suf 0、5、10、15μg。 • 结果：镇痛持续时间为96、134、135、130min（p<0.01对照组），30、90min时VAS评分suf5、10、15μg低于对照组，阿片的副作用发生率无差异。 • 结论：舒芬太尼可延长0.2%罗哌卡因的镇痛时间，但5、10或15μg舒芬太尼作用效果无差异。 Anesth Analg 2001, 92: 180-3

硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（3） • 0.125%bupi+suf 0、0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；PCEA 12ml/25min。 • 结果：舒芬太尼≥ 0.156μg/ml时镇痛效果较好；舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤搔痒增加；产程、分娩方式和补救药量无差异。 • 结论：0.125%布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可改善镇痛质量。 Anesth Analg 2001, 92: 184-8

硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（4） • 0.0625%bupi+adr1.25μg/ml+suf 0.5、0.75、1μg/ml；6ml/h infusion。 • 结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异；皮肤搔痒随剂量而增加51%、53%、65%。 • 结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较低的有效剂量。 Acta Anaesthesiol Scand, 2000, :919-923

当复合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%罗哌卡因和0.15%罗哌卡因是等效的。（Anesth Analg，2003，96：1173-7 ） • 当复合0.5μg/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%布比卡因和0.15%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（Br J Anesth，2002，88：809-13 ） • 当复合0.75μg/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（Eur J Anaesth，2004，21：38-45 ）

罗哌卡因的有效镇痛剂量 • 比较： 0.1%ropi或0.1%ropi+suf0.75μg/ml。 • 镇痛有效：30min时VAS<10mm。 • 结果：罗哌卡因的最低镇痛浓度0.13%，复合舒芬太尼0.75μg/ml时最低镇痛浓度0.09%（p<0.00001）。 Anaesthesia, 2001, 56:526-529

布比卡因的有效镇痛剂量 • 比较： bupi+suf 0、0.5、1、1.5μg/ml，硬膜外首量均为20ml。 • 镇痛有效：30min时VAS<10mm。 • 结果：布比卡因的最低镇痛浓度0.104%，复合舒芬太尼0.5、1、1.5μg/ml后，最低镇痛浓度分别为0.048%、0.021％和0.009%（p<0.0001）。 Anesthesiology, 1998, 89:626-632

等效剂量的舒芬太尼和芬太尼硬膜外镇痛效果相同等效剂量的舒芬太尼和芬太尼硬膜外镇痛效果相同 • Rolfseng比较了1μg/ml舒芬太尼和3.5μg/ml芬太尼复合0.1%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果：两组的起效时间和镇痛效果相同，芬太尼组的恶心呕吐发生率较低。(Eur J Anaesthesiol, 2002, 19: 812-8) • Connelly比较了20μg舒芬太尼和100μg芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间（舒芬太尼138min，芬太尼124min）及副作用发生率均无差异。(Anesth Analg, 2000, 91: 374-8) • Le Guen比较了0.25μg/ml舒芬太尼和2μg/ml芬太尼复合0.125%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果:两组的镇痛效果和分娩方式无差异，舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔痒发生率较低。( J Clin Anesth, 2001, 13: 98-102) • Cohen认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与舒芬太尼的相对剂量较大有关（舒芬太尼1μg/ml，芬太尼2μg/ml）。 (Can J Anaesth, 1996, 43: 341-6)

舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（1）舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（1）

潜伏期镇痛（1）

镇痛时机对于产程和分娩方式的影响 • Chestnut（1994）：比较宫口<4cm和>4cm时开始镇痛，并不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率； • Wong（2005）Rogers（1999）：宫口<4cm时开始镇痛可以缩短第一产程，不增加剖宫产率； • Ohel（1994）：比较宫口<3cm和>3cm时开始镇痛，不增加器械产率。 • 本研究潜伏期组的剖宫产率较高的原因：①疼痛程度剧烈表明难产的因素较多；②镇痛时机提前使得产程中的难产因素暴露的几率间增加。

美国妇产学院（ACOG）guideline • 2000年：初产妇应尽可能等到宫口4-5cm时开始镇痛； • 2002年：产妇不应务必等到宫口4-5cm时再开始镇痛。

自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（1）自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（1）

第二产程延长的主要机制 • 推动力减弱：骶神经阻滞影响了胎头对会阴部的压迫感； • 抑制Ferguson flex：（动物）阴道扩张促使内源性催产素释放； • 盆底肌肉松弛：影响胎儿下降。

PCEA分娩镇痛的程序 • 签署知情同意书； • 开放上肢外周静脉； • 监护产妇生命体征； • 监护胎心、宫缩； • L2~3间隙穿刺，硬膜外腔注入0.1%罗哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼10-15ml； • PCA泵：0.08%罗哌卡因＋0.4μg/ml舒芬太尼，设置：背景量6ml/h，PCA 4ml，锁定时间20min。 • 分娩结束停泵，产妇避免仰卧位。

2001年8月：规模化分娩镇痛； • 2004年9月：舒芬太尼； • 2005年1月：潜伏期分娩镇痛； • 2005年9月：low dose-0.08%罗哌卡因； • 2006年1月：二程镇痛； • 04-05年：分娩镇痛率为60-62.4%。 • 截止2006年6月：共完成4300例。

美国麻醉医师协会（ASA）美国妇产学院（ACOG）美国麻醉医师协会（ASA）美国妇产学院（ACOG） • 分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态。 • 病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证。

分娩镇痛进展

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