Vomissements, dysphagie et reflux gastro-oesophagien (nourrisson et enfant)

1. Vomissements, dysphagie et reflux gastro-oesophagien (nourrisson et enfant)

2. Vomissements Définitions • Régurgitations : simples rejets alimentaires post-prandiaux sans effort • Vomissements : rejets par la bouche du contenu gastrique et /ou intestinal provoqués par la brusque contraction de la paroi de l’estomac et des muscles abdominaux • Mérycisme : régurgitation volontaire, avec rumination (psy)

3. Vomissements (2) • Nouveau né : incontinence du cardia est physiologique Les régurgitations alimentaires sont banales jusqu’à 9-12mois • La survenue de vomissements alimentaires : parfois présence d’un obstacle à la vidange gastrique et aussi témoin indirect d’une affection plus générale (ex infectieuse) • Vomissements bilieux : témoin d’une occlusion aigué (prise en charge chir)

4. Vomissements (3) • Chez le nourrisson : pose 3 questions • S’agit-il des régurgitations physiologiques des premiers mois ? • Possible cause extra digestive ? • Traduisent-ils un obstacle digestif ?Organique ?Fonctionnel ?

5. Clinique (1) • Age de l’enfant +++ (les vomissements précoces=occlusion néonatale par malformation du TD) • Ancienneté des troubles, la fréquence de survenue, le caractère diurne ou nocturne • La nature alimentaire lactée, hématique, glaireuse, bilieuse ou fécaloïde • Les facteurs favorisants (changements de position, toux, agitation)

6. Clinique (2) • Signes d’accompagnements  : selles, fièvre • Signes neuro( céphalées, prostration, convulsion, hypotonie) • Recherche de tt médicamenteux récent

7. Examen clinique Recherche de signes de mauvaise tolérance (déshydratation+++) Examen abdominal, examen neuro Examens complémentaires ASP Echo abdominale

8. Diagnostique étiologique (1) Vomissements de cause extra digestive • ERREUR DIETETIQUE • INTOXICATION • INFECTION • MASSE RETROPERITONEALE OU PELVIENNE COMPRESSIVE

9. Diagnostique étiologique (2) Vomissements alimentaires • RGO • STENOSE DU PYLORE • DYSKINESIE ANTRALE • LA PLICATURE GASTRIQUE • ULCERE

10. Diagnostique étiologique (3) Vomissements bilieux: Petit nourrisson - sténose duodénale, pancréas annulaire - mésentère commun, volvulus sur bride - veine porte pré duodénale, duplication duodénale ou iléale

11. Diagnostique étiologique (4) Vomissements bilieux: Grand nourrisson - IIA - Appendicite aigue - Occlusion sur bride

12. STENOSE DU PYLORE

13. Sténose du pylore Hypertrophie concentrique de la musculeuse du pylore

14. Epidémiologie • Fréquence : 3/1000 • Sexe ratio M/F : 4/1 • Déterminisme génétique • Étiologie ? Urgence médicale !

15. Diagnostic clinique • Garçon, 1 mois • Vomissements • alimentaires, postprandiaux, en jet • Appétit conservé • Examen clinique • Palpation olive pylorique para ombilicale D • Onde péristaltique à jour frisant • Signes de déshydratation

16. Examens complémentaires • Échographie abdominale • Examen de référence: • sensibilité 97%, spécificité 100% Godbole P Arch Dis Child 1996 • Épaisseur du pylore > 4 mm  sténose • Transit baryté • en cas de doute diagnostic • Evaluation de la déshydratation • Bilan sanguin et urinaire

17. Transit baryté

18. Traitement chirurgical Pylorotomie extra muqueuse de Ramsted • Voie historique sous costale droite • Voie élective péri-ombilicale • Chirurgie laparoscopique

19. Olive pylorique

20. Pylorotomie extra muqueuse

21. Invagination intestinale aiguë

22. Invagination intestinale Passage d’un segment intestinal d’aval dans le segment d’amont

23. Invagination intestinale aiguëconséquences • Strangulation au niveau du collet • Stase veineuse et lymphatique • Ischémie de la muqueuse • Nécrose et perforation intestinale

24. Invagination intestinale aiguë • Formes • Idiopathiques: hyper péristaltisme, GG mésentériques, hyperplasie des plaques de Peyer • Secondaires: Meckel, tumeur, purpura rhumatoide • Types d ’invagination : • Iléo-iléale (la plus simple) • Iléo-cæcale (la plus fréquente) • Iléo-colique (transvalvulaire)

25. Épidémiologie • Fréquence 2 à 4 ‰ • Age 3 mois à 2 ans • Si < 2ans: 95 % des cas  forme idiopathique • 10% après 3 ans • Sexe ratio M/F 2/1 • Infection virale récente

26. Clinique • Triade classique: 20 à 30 % des cas • Douleur intermittente et paroxystique • Vomissements • Sang dans les selles • Accès d’hypotonie • Troubles du transit • Fièvre, AEG, déshydratation… • Examen • palpation du boudin dans le cadre colique, sous hépatique (25 %)

27. Examens Radiologiques • Cliché abdomen sans préparation • Boudin d ’invagination : opacité allongée (50 à 60 %) • Contenu aérique et fécal colique pauvre • Disparition du granité cæcal, niveaux HA • Échographie abdominale • Examen diagnostic de référence • boudin = coupe transversale: aspect de “cible”, coupe longitudinale: aspect en “ pince de crabes” • Lavement opaque (baryte, iode, air) = diagnostic et traitement

28. Lavement opaque • Contre indications formelles • Suspicion de nécrose intestinale, perforation • Mauvais état général, état de choc • Présence de l ’anesthésiste et du chirurgien • Enfant réchauffé, perfusé et sédaté • Intérêt diagnostic et thérapeutique • Tentative de réduction avec pression hydrostatique douce • Succès si opacification du grêle terminal

30. En cas d’échec de la réduction ou de chirurgie d’emblée • Correction d’ une déshydratation et/ou d’ une hypovolémie • Vidange gastrique • Crash induction • Chirurgie : voie d ’abord iliaque droite (réduction manuelle le plus souvent, appendicectomie)

32. Appendicite aiguë

33. Appendicite aiguë • Enfant > 2 ans, pic de fréquence 9 -12 ans • Diagnostic clinique difficile • Intervention de courte durée • Cœlioscopie +++ chez la fille (diagnostic, traitement) • Estomac plein

34. Orientation diagnostique devant une dysphagie

35. Définition Obstacle progression du bol alimentaire entre la bouche et l’estomac Au maximum : aphagie A différencier de :  odynophagie (dl déglutition)  régurgitations, mérycisme  anorexie, sensation de boule dans la gorge (psy++)

36. Orientation diagnostique (1) Interrogatoire ++ Caractères dysphagie Signes associés Antécédents et terrain Examen clinique

37. Caractères dysphagie Permanente, progressive, d’abord solides puis liquides  organique Capricieuse, variable d’un jour à l’autre, déclenchée (stress), d’abord liquides puis solides (paradoxale)  dysfonctionnement oesophagien

38. Signes associés Conséquences dysphagie : Hyper-sialorrhée, régurgitations, haleine fétide, amaigrissement Signes liées à la cause : Douleurs rétro sternales, pyrosis, dysphonie, anorexie, toux déclenchée par la déglutition, toux nocturne

39. Antécédents et terrain Prise médicaments Pathologie oeso-gastrique connue (hernie hiatale) Absorption des toxiques ou corps étrangers Radiothérapie médiastinale

40. Examens complémentaires FOGD : examen clef (lésions, biopsies, bactériologie) TOGD : précède la fibro si diverticule pharyngo-oesophagien, au hydrosoluble (si suspicion de fistule oeso-trachéale Rx et TDM thorax (syndrome médiastinal) Manomètrie oesophagienne et Ph-métrie

41. Etiologies Causes lésionnelles : Tumeurs de l’œsophage (rare chez l’enfant) Oesophagites  oesophagite peptique (RGO)  oesophagite infectieuse (candida, herpes, BK…)  oesophagite caustique cicatricielle (sténoses)  post-radique

42. Etiologies Autres causes lésionnelles  diverticule pharyngo-oesophagien (rare)  corps étrangers (rx thorax : pneumo- médiastin)  anneaux muqueux (adulte) Troubles moteurs : dysfonctionnement oesophagien

43. Dysfonctionnement oesophagien (1) Achalasie ou méga-œsophage idiopathique ou cardiospasme Altération de l’innervation intrinsèque de l’œsophage + raréfaction des plexus nerveux (Meissner et Auerbach) Mano : absences d’ondes péristaltiques + tonus nl ou augmenté du SIO au repos, défaut de relaxation après déglutition

44. Dysfonctionnement oesophagien (2) Clinique : Dysphagie paradoxale, liquide puis solide, capricieuse, indolore, cédant à l’absorption massive d’eau ou efforts d’expiration à glotte fermée + régurgitations + toux nocturne (risque de surinfection pulm) Rx thorax (image médiastinale avec niveau liquide)

45. Dysfonctionnement oesophagien (3) TOGD : dilatation corps œsophage, rempli de liquide de stase et débris alimentaires, rétrécissement régulier du bas œsophage, progressif, axial, effilé en queue de radis , n‘ouvrant pas lors de la déglutition FOGD : caractère non organique Ph-métrie : RGO associé

46. Dysfonctionnement oesophagien (4) Traitement : Médical : adalate, dérivés nitrés Endoscopique : dilatation hydro-pneumatique par ballonnet gonflable Chirurgical : cardio-myotomie extra-muqueuse de Heller + valve anti-reflux

47. Autres dysfonctionnements oesophagiens Maladie des spasmes étagés de l’œsophage: Dysphagie fct avec dl retro-sternales post-prandiales intermittentes Mano : trouble péristaltisme et bonne relaxation du SIO lors déglutition Péristaltisme dl de l’œsophage (œsophage casse noisettes)

48. Autres dysfonctionnements oesophagiens Péristaltisme dl de l’œsophage (œsophage casse noisettes) Dysphagie déclenchée par les repas Mano : lors des épisodes douloureux, augmentation de durée et d ‘amplitude des contractions oesophagiennes TOGD : pseudo diverticules étagés

49. Dysfonctionnements oesophagiens secondaires Maladie de Chagas : méga-œsophage secondaire (trypanosomiase) Sclérodermie : tableau d’achalasie typique

50. Reflux gastro-oesophagien Nourrisson : incompétence fct du SIO+++ malformation anatomique rare Régurgitations : symptôme roi Evolue vers la guérison (age marche) Forme classique : aucun examen +++ Tt initial : mesures diet. Et posturales II : prokinétique et pansements Cisaprid en 2éme intention, en hospitalier