1. СНИЖЕНИЕ ЗАТРАТ НА АНТИБАКТЕРИАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ. АНАЛИЗ СТРАТЕГИЙ А. Зайцев Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ г. Москва

2. Направления АБТ в амбулаторной практике Антибиотики, назначаемые внутрь (162 млн. назначений): инфекции мочевыводящих путей инфекциидыхательныхпутей 17% 58% инфекции кожи / мягких тканей 9% инфекции ЖКТ 7% 9% прочие IMS, 2002

3. Внебольничная пневмония: экономические последствия Около 80% больных внебольничной пневмонией в США получают лечение в домашних условиях, однако… … материальные ресурсы здравоохранения в основном расходуются на ведение больных внебольничной пневмонией в стационаре: на дому 10,5% Затраты, связанные с ведением больных 1995 г. - суммарные затраты, связанные с ведением больных внебольничной пневмонией - $8,4 млрд./год на амбулаторных пациентов – 385 млн./год 89,5% в стационаре Niederman M., 1998 2005 г. - затраты, связанные с ведением больных ВП и гриппом - $40 млрд./год http://www.lungusa.org

4. Основные компоненты стоимости антибактериальной терапии • Закупочная стоимость антибиотика; • Стоимость введения: – расходуемые медицинские принадлежности (шприцы, иглы, системы для введения инфузионных растворов, перчатки, дезинфектанты и пр.);– стерилизация;– затраты рабочего времени среднего медицинского персонала;– утилизация шприцов, игл и других расходуемых материалов. • Стоимость дополнительного лечения в случае клинической неэффективности. • Расходы на дополнительное лечение при возникновении нежелательных реакций.

5. Стоимость антибактериальной терапии СТОИМОСТЬ АНТИБИОТИКА СКРЫТЫЕ ЗАТРАТЫ • Стоимость лечения при клинической неэффективности • Стоимость парентерального введения • Расходы на лечение нежелательных реакций

6. Путиснижения затрат на антибактериальную терапию • Рациональная антибактериальная терапия • Пероральная антибиотикотерапия • Ступенчатая терапия • Короткие курсы антибиотиков • Выбор антибиотиков с длительным интервалом дозирования • Применение генериков • Монотерапия

7. НЕрациональная антибактериальная терапия Терапевтическая неудача - основная причина роста затрат при ведении больных с ИДП в амбулаторных условиях: необходимость дополнительных исследований дополнительные врачебные осмотры/консультации назначение более эффективных антибиотиков госпитализация Paladino J., 2007 в стационаре: • необходимость дополнительных исследований • модификация антибактериальной терапии • увеличение продолжительности госпитализации NicolauD., 2009

8. «Цена» неэффективности антибактериальной терапии ИДП 20.0 1,800 18.2 17.7 1,601 18.0 1,600 Успех 16.0 Неудача 1,400 14.2 В целом 1,226 14.0 1,200 12.0 1,000 Терапевтические неудачи, % 10.0 Средняя стоимость лечения, $ 800 8.0 549 600 518 6.0 449 400 4.0 292 285 276 250 200 2.0 0.0 0 ВП ОХБ ОБС ВП ОХБ ОБС Более чем у 14% больных с ИДП имеет место неэффективность АМТ, при этом стоимость лечения возрастает в 2-5 раз Barron et al., 2004

9. Рациональная антибиотикотерапия = Национальные рекомендации • Улучшение клинических исходов заболевания • Снижение длительности госпитализации • Сокращение общей стоимости лечения Bodi M., 2005; Martínez R., 2009 Marrie T., 2000; Capelastegui A., 2004 Menéndez R., 2007; Boada Senciales F. 2008 Проведение АБТ «в соответствии с национальными рекомендациями» способно минимизировать неблагоприятные клинические и экономические последствия при ИДП

10. Летальность (%) при ВП у госпитализированных больных * конкордантная АБТ – соответствующая рекомендациям; ** дискордантная • АБТ – несоответствующая рекомендациям; *** ОШ – отношение шансов летального исхода; • ˟ - различия достоверны (р < .05)

11. АБТ ВП: Приверженность клиническим рекомендациям (%)

12. АМП, наиболее часто применявшиеся при ВП 29 1998 г % 26 2003 г ? 20 18 17 ? 15 10 10 8 8 7 6 5 5 4 4 4 3 1 1 Ко- тримоксазол Цефазолин Ампициллин Гентамицин Азитромицин Доксициклин Мидекамицин Амоксициллин Ко-амоксиклав Ципрофлоксацин НИИ АХ (Смоленск), 2004 НИИ АХ, 2004

14. Соответствие АБТ нетяжелой ВП в военном стационаре 2004-2005 2008-2009 Зайцев А., 2009

15. Ступенчатая терапия Госпитализация переход на прием препарата внутрь выписка из стационара Степень тяжести заболевания в/в введение прием внутрь излечение Лечение в стационаре Лечение на дому Ramirez, 1995

16. Экономические преимущества ступенчатой терапии • Сокращение сроков пребывания в стационаре • Меньшая стоимость пероральной лекарственной формы • Уменьшение затрат на парентеральное введение (расходные материалы) • Уменьшение затрат рабочего времени средним медицинским персоналом • Минимизация риска развития постинъекционных осложнений и нозокомиальных инфекций, т.е. снижение затрат на их лечение

17. Ступенчатая терапия ВП и длительность госпитализации < 0,001 6,21 сут. = 0,002 5,73 сут. 4,35 сут. Азитромицин n - 221 ATS-2001 n - 129 non-ATS-2201 n - 92 Feldman et al., 2003

18. Структура общей стоимости лечения ВП в стационаре Зайцев А., Клочков О. 2006

19. Формуляр антибиотиков • Повышение качества антибиотикотерапии; • Включение препаратов с наилучшим показателем стоимость – эффективность; • Ограниченное число антибиотиков, предполагает более детальноеих знание практическими врачами; • Снижение затрат на антибиотикотерапию; John J., 1997; Страчунский Л., 1998

20. Рекомендуемые препараты vs. Формуляр лекарственных средств медслужбы ВС

21. Система ограничения применения антибиотиков в стационаре КЛИНИЧЕСКИЙ ФАРМАКОЛОГ ВРАЧ

22. Короткие курсы антибиотикотерапии • Снижение общей стоимости лечения за счет уменьшения расходов на антибиотик и его введение; • Возможность сокращения сроков госпитализации; • Уменьшение риска развития нозокомиальной инфекции, постинъекционных осложнений, побочных реакций. • Снижение затрат рабочего времени средним медперсоналом; Opmeer B., et al., 2007; Bulbul Y., 2008

23. Перечень антибиотиков, рекомендуемых для применения короткими курсами Guay D. 2003

24. Эффективность ступенчатой терапии азитромицином при ВП

25. Пероральная антибиотикотерапия • Снижение прямых расходов за счет разницы в стоимости пероральных и парентеральных антибиотиков; • Отсутствие затрат на парентеральное введение (расходные материалы, работа среднего медицинского персонала); • Возможность ранней выписки пациента из стационара; • Снижение риска развития побочных реакций, постинъекционных осложнений; • Лечение для пациента становится более комфортным. Nightingale C., 1997; Nathwani D., 1998

26. Частота парентерального введения АМП при ВП 42 40 38 27 25 22 22 22 21 % 18 14 13 12 4 Самара Барнаул Тюмень Смоленск Пермь Москва Казань Хабаровск Челябинск Краснодар Москва Н. Новгород Новосибирск Екатеринбург НИИ АХ (Смоленск), 2004

27. Применение генериков • Снижение затрат за счет разницы в стоимости между генериком и оригинальным антибактериальным препаратом При выборе генерического антибиотика руководствоваться данными: • соответствие стандартам по содержанию активного вещества и концентрации примесей; • аналогичные с оригинальным препаратом показатели биодоступности; • наличие данных о результатах собственных клинических исследований.

28. Клинико-экономические результаты лечения ВП препаратами, содержащими азитромицин Смоленов И., Красильникова А., 2003

29. Применение антибиотиков с длительным интервалом дозирования • Снижение скрытых затрат – стоимость введения, затраты рабочего времени среднего медперсонала; • Снижение затрат на антибиотик (не всегда!); • Уменьшение количества постинъекционных осложнений. • Повышение комфортности лечения для пациента (уменьшение количества инъекций); Garcia-Contreras F., et al., 2000

30. Монотерапия • Снижение расходов собственно на антибиотик (не всегда!); • Снижение скрытых затрат на антибиотикотерапию – расходные материалы, работа медперсонала и пр.; • Уменьшение количества нежелательных явлений.

31. ВП. Антибактериальная терапия Клинико-рентгенологическая диагностика пневмонии Оценка степени тяжести Медицинские / социальные показания к госпитализации нет Критерии тяжелого течения пневмонии есть нет есть нет есть Госпитализация в ОРИТ ß-лактам в/в + макролид1 внутрь или «респираторные» фторхинолоны в/в4 Лечение на дому ß-лактам в/в + макролид в/в или Цефалоспорины III поколения в/в + «респираторные» фторхинолоны в/в Факторы риска терапевтической неудачи2 1 азитромицин, кларитромицин 2 наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и пр., прием в последние 3 мес. антибактериальных препаратов) 3 левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин 4 левофлоксацин, моксифлоксацин Амоксициллин/клавуланат ± макролид внутрь или «респираторные» фторхинолоны3 внутрь Амоксициллин внутрь или макролид внутрь 2009 Рекомендации РРО и МАКМАХ 2009

32. АБТ ВП в стационаре: «атипичное» прикрытие* Длительность лихорадочного периода Длительность госпитализации Летальность Стоимость лечения *β-лактам+макролид или «респираторный» фторхинолон +β-лактам Gleason еt аl., 1999;Brown et al., 2003; Martinez et al., 2003; Arnold et al.,2004

33. Собственные фармакоэкономические исследования Синопальников А., Зайцев А.,2004-2007