Infekt v bacteri lis arthritis

1. Infekt�v (bacteri�lis) arthritis V�rus arthritis: benignus, leggyakrabban spont�n gy�gyul� lefoly�s Gomb�s arthritis:ritka

2. Defin�ci� Infekt�v �gens (bakt�rium) �ltal kiv�ltott iz�leti gyullad�s, a k�rokoz� a synovi�lis folyad�kb�l vagy a synovi�lis membr�nb�l kiteny�sztheto

3. Jelentos�ge Kifejezetten destrukt�v Lefoly�sa ther�pia n�lk�l rapid Mortalit�sa relative nagy (5-15%)

4. Pathofiziol�gia A synovi�lis h�rtya jellemzoi Hypervasculariz�lt Nem hat�rolja bas�lis membr�n Relat�ve z�rt t�r Bacteriumok k�nnyen megtelepednek Terjed�si m�dok Hematog�n (90-95%) Direct inokul�ci� (mut�t, s�r�l�s, �t�ske synovitis�) A k�rnyezo csontr�l ill l�gyr�szrol val� terjed�s

5. Pathogenesis Synovi�lis inv�zi�?vasodilat�cio ? PMN accumul�cio, fagocyt�zis ? proteolytikus enzimek ki�raml�sa+ IL1,2, TNF? release ? synovi�lis fed�sejtek prolifer�ci�ja ? chondrocyt�k�s a synovium necrosisa ? granul�ci�s sz�vetk�pzod�s ?a proteoglik�n tartalom progressz�v cs�kken�se ? purulens synovi�lis eff�zi�+ abscessusos ? porc er�zi�k ? funkci�veszt�s

6. Klinikai t�netek Az �rintett iz�letek eloszl�sa (t�rd 55%? cs�po 11% ?v�ll 8% ?csukl� 7% ?k�ny�k 6% ?egy�b 5%) Akutan f�jdalmass� �s duzzadtt� v�lt iz�let(ek) (10-20%-ban polyartikul�ris) Mozg�sbeszuk�l�s (akt�v �s passz�v) Sziszt�m�s t�netek (l�z, elesetts�g, bakteri�mia eset�n hidegr�z�s)

7. Diagn�zis Legfontosabb: arthrocent�zis (vakon, ha sz�ks�ges fluoro- szk�pia vagy CT vez�relt) vagy szeb�szeti beavatkoz�s-sal synovi�lis folyad�khoz jutni Vizsg�latok: LDH, glucose, Fvs, TP, krist�lyanal�zis, teny�szt�s (aerob, anaerob, Neisseria vagy Hemophilus gyan� eset�n csokol�d� agar), Gram fest�s Hemokult�ra: 50%-ban pozit�v Definit�v dg: bacteriumok Gram Gram fest�ssel, vagy kiteny�sztett k�rokoz� a synovi�lis folyad�kb�l vagy membr�nb�l Orient�l� leletek: magas LDH, TP, Fvs, alacsony gluk�z tartalom

8. Radiol�giai vizsg�lat Korai �s k�soi Rtg (iz�leti folyad�k-iz�leti r�s t�gulata-fokozott l�gyr�sz�rny�k- periartikul�ris osteopor�zis-r�sszuk�let-er�zi�k) Speci�lis t�netek (g�zk�pzod�s, epiphyse�lis destrukci�, osteolysis, metaphysealsi periostitis) CT, MRI (cs�po, v�ll, sternoclavicularis, SI iz�let) 3 f�zisu csontscan, TC99m HMPAO jelzett leukocyta scan, Tc99m anti-granulocyta scan

9. Differenci�l diagnosis Krist�lyarthropathi�k (k�szv�ny, CPPD) Egy�b, nem gennykelto pathog�nek �ltal okozott arthritisek: Lyme, Whipple, virus, mycobact�rium, gomb�s arthritis Hemophyli�s arthritis Pigment�lt villonodul�ris synovitis Trauma Sziszt�m�s rheumatologic k�rk�pek (RA, SNSA, SLE, polymyositis, Sj�gren, vasculitis) Algodystrophia (Mo. Sudeck) Pseudoseptikus arthritis

10. Predispon�l� t�nyezok Immunkompromitt�lt beteg (steroid, immunsuppressz�v th.) Alkoholizmus Uraemia Diabetes mellitus Malignoma �g�s Sarlosejtes v�rszeg�nys�g (Salmonella) HIV fertoz�s (S. Aureus, Salmonella) Intrav�n�s drog haszn�l�k (recurrens bacteriaemia): 75 % MRSA, 11% Pseudomonas, Ism�telt arthrocent�zis, intraartikul�ris steroid,arthroscopia

11. Predispon�l� t�nyezok T�rsult arthritisek Ra: 0,3-3% incidencia, hossz� ideje fenn�ll�,eroz�v, seropozit�v betegs�g, steroid kezel�s, Staphylococcus 75%, Streptococcus 15%, Gram negatives 7-8% Crystal arthropathi�k: sz�les pathog�s spektrum Elorehaladott osteoarthritis Neurog�n arthropathia Hemarthrosis SLE: Salmonella (hordoz� status), Neisseria, Proteus (funkcion�lis hyposplenia)

12. Prot�zis infekci�k Korai (3 h�napon bel�l): l�z, f�jdalom, duzzanat rizik�faktorok: elh�z�d� mut�t, a mutoben tart�zkod� szem�lyek sz�ma, gyakorlatlan seb�sz, idos kor, RA vagy egy�b sziszt�m�s betegs�g, perioperat�v nem artikul�ris g�cok pathog�nek: S. aureus, S. epidermidis K�soi ( 1 �v ut�n): hossz� lefoly�s, eros�do f�jdalom rizik�faktorok: RA, g�cok, prot�zis t�pusa, kora, kilazul�s fontos a septikus �s aseptikus kilazul�s elk�l�n�t�se: Rtg, We, CRP, scintigr�fia (Tc99m HMPAO leukocyta, anti granulocyta, Inflammon, mikroszf�ra, nanokolloid), aspir�ci�, teny�szt�s Profilaxis: occult fertoz�sek preoperat�v kiszur�se, gyors eradik�ci�ja, immunszuppresszi� m�rs�kl�se, high risk ill. mut�t sor�n biztosan kontamin�lt beteg antibiotikum profilaxisa, antibiotikumos cement

13. Bakteri�lis spektrum

15. Az antibiotikum kezel�s Szempontok: szenzitivit�s, k�lts�g, toxicit�s Alkalmaz�s: legal�bb 2 h�tig i.v., amit a klinikai v�laszt�l f�ggoen 1-2 hetes oralis ad�s k�vethet Sz�rum illetve synovialis folyad�k antibiotikum koncentr�ci� meghat�roz�sa: kezel�sre nem reag�l� infectio ismeretlen hat�konys�g� �j antibiotikum or�lis antibiotikum kezel�s (?)

16. Speci�lis probl�m�k A Lancefield B,C �s G Streptococcusok emelkedo gyakoris�ga az immunkompromitt�ltakban A Gram - infecti�k emelkedo sz�ma gyerekekben, idosekben �s i.v. drogosokban Az anaerob �s polymicrobi�lis infecti�k emelkedo sz�ma Brucella infecti�k (monarthritis, asymmetrikus oligoarthritis, egyoldali sacroileitis, spondylitis) Nagysz�m� meticillin resistens S. aureus (foleg az i.v. droghaszn�l�k k�z�tt Problematikus iz�letek kezel�se neh�z (cs�po, v�ll, SI, sternoclavicul�ris iz�let)

17. Iz�leti punkci� c�ljai A gennyes iz�leti folyad�k elt�vol�t�sa T�netek (d�ntoen tokfesz�l�s) enyh�t�se A gyullad�sos produktumok elt�vol�t�sa A ter�pia effektivit�s�nak k�vet�se (Gram fest�s, Fvs, teny�szt�s)

18. Iz�leti punkci� �s drainage Naponta-k�tnaponta z�rt tuaspir�ci� a t�rd, boka �s csukl� eset�n, a mint�kb�l teny�szt�s �s Fvs. Alternat�v lehetos�g gyakorlott k�zben erre az athroscopia, �bl�t�ssel kombin�lva Nyitott seb�szeti drainage indokolt: ha a tuaspir�ci� ill. arthroscopia eredm�nytelen cs�poiz�leti infecti� anat�miailag nehezen el�rheto iz�let (v�ll, SI) egyideju osteomyelitis l�gyr�szekre terjedo bakteri�lis arthritis

19. A kezel�s melletti v�gkimenetel Mortalit�s: 5-15% Kr�nikus iz�leti k�rosod�s:25-60% Az eredm�nyess�get befoly�sol� faktorok: az infekci� fenn�l�s�nak idotartama a k�rokoz� virulenci�ja a megbetegedett iz�let (cs�po!) a beteg �letkora komorbid �llapotok a beteg v�dekezok�pess�ge

20. Dissemin�lt Gonococcus infectio Jelentos�ge: felnottkorban a leggyakorib, gy�gyhajlama kiv�l� Tipikus klinikai k�p: polyarthritis (25-50%-ban purulens) tenosynovitis, dermatitis (maculo-papul�k, vesicul�k, pustul�k) v�ltoz� l�tens peri�dus: 1-60 nap urogenit�lis t�netek: 25%-ban Dg:teny�szt�s (v�r 25-50%, punctatum 25-70%, urogenit�lis traktus 80-90%-ban pozit�v), PCR (tipusos klinikai k�p �s negat�v teny�szt�s eset�n) Differenci�l Dg: egy�b bakteri�lis arthritis, endocarditis, Reiter sy, hepatitis, reum�s l�z, Lyme, vir�lis arthritisek Th: 4x500 mg ampicillin p.o. v. 1g cephtriaxon v. 2g erythromycin v. 2g ciprofloxacin v. spectonomycin 2x2g 7 napig

21. Intervertebr�lis r�s fertoz�sei Leggyakoribb lokaliz�ci�: als� Th, L gerinc Terjed�s: gyerekben hematog�n, felnottben postoperat�v ill. discogr�fia ut�n Klinikai k�p: seb�szeti beavatkoz�s ut�n fokoz�d� gerincf�jdalom, izomspazmus, esetleg syst�m�s t�netek Dg: We, Fvs (?), Rtg (r�sszuk�let, k�sobb er�zi�k a z�r�lemezeken),MRI, scintigr�fia (Tc99m, leukocyta, Ga, Inflammon, anti granulocyta), hemokult�ra, tuaspir�ci� v. mut�ti mintanyer�s ut�n teny�szt�s K�rokoz�k:S. aureus, S. epidermidis

22. Intervertebr�lis r�s fertoz�sei Ter�pia: Idotartam:legal�bb 6 h�t, We monitoroz�s�val Antibiotikum: Gram + ? methicillin, oxacillin, nafcillin 4x1-2 g, penicillin allergi�ban clindamycin 2x1,2 g i.v., Gram - ? aminoglikozid+ penicillin v. 3. Gen cefalosporin Immobiliz�ci� (2-3 h�t) Mut�t: rezisztens esetben, drainage, ill. �jabb mintav�tel

23. V�rus arthritisek

24. Pathomechanizmus Direkt synovi�lis destrukci�, gyullad�ssal (rubeola, varicella) Perziszt�l� vagy l�tens fertoz�s elh�z�d� immunv�lasszal (megv�ltozott synovi�lis membr�n antigenit�s, vagy v�r�lis produktumok az iz�letben) Immunkomplex mechanizmus Molekul�ris mimikri Autoantitest produkci�, polyclon�lis B-sejt aktiv�ci�

25. Hepatitis B v�rus Pathomechanizmus: immunkomplex (HBsAg, anti HBsAg, C3, C4, C5) Reumatol�giai manifeszt�ci�k: m�g az icterikus f�zis elott symmetrikus polyarthralgia, polyarthritis, n�ha migr�l� jelleggel (kezek, t�rdek, bok�k, csukl�k), RIM, mely az icterus kifejlod�se ut�n is 5%-ban fennmarad Egy�b manifeszt�ci�k: polyarteritis nodosa, Gln, kevert cryoglobulinaemia Dg: serol�gia, klinikum, C4, C3, CH50 Th: nem specifikus, NSAID, szalicil�t, nyugalomba helyez�s

26. Rubeola v�rus Togav�rus csal�d, RNS v�rus Jelentos�ge: foglalkoz�sal �sszef�ggo arthritis Pathomechanizmus: immunkomplex, direkt destrukci� Klinikai k�p:acut maculopapulosus ki�t�s, nyak, t�rzs, v�gtagok, lymphadenopathia, 2 hetes inkub�ci�s f�zis, 1-5 napos prodromalis f�zis, Arthritis: 30% (nok), 6% (ffiak), hirtelen kezdet a rash-t megelozoen, szimmetrikus, n�ha migr�l�, kezek, csukl�k, k�ny�k�k, bok�k, RIM, periarthritis borv�r�sseggel, tenosynovitis, carpalis alagut sy, Dg: klinikai k�p, serol�gia Th: symptomatikus Kimenetel: 3-4 h�t alatt lezajlik, j� progn�zis, arthralgia viszamaradhat Rubeola vakcina: 2 h�ttel a vakcin�ci�t k�vetoen 1-5 napos arthralgia, arthritis az elozovel megegyezo eloszl�sban

27. Parvov�rus (HPV B19) Elso izol�l�s:1975, DNS v�rus, sarl�sejtes anaemi�s beteg aplasztikus krizise 1981; 1983: ��t�dik gyermekbetegs�g�, erythema infectiosum, 4-10 �ves gyermekek end�mi�s fertoz�se, fejf�j�s, l�z, ki�t�s (megpofozott arc) Felnottben: fertoz�ttek 48%-ban(!) acut, szimmetrikus, d�ntoen kisiz�leti polyarthritis, RIM, ritk�n sziszt�m�s t�netek Pathomechanizmus: immunkomplex, perziszt�l� synovi�lis infekci� autoantitest produkci� Dg: klinikai k�p, szerol�gia (IgM neutraliz�l� antitestek) Th: symptomatikus Ritk�bb manifeszt�ci�k:sziszt�m�s (necrotiz�l�) vasculitis, felnottkori Still-betegs�g, SLE-szeru t�neteggy�ttes RA: pathogenetikai jelentos�g (HPVB19 RNS �s DNS az RA-s betegek synovium�ban, VP-1 capsid protein is kimutathat� RA-s synoviumban nagy sz�zal�kban {replik�l�d� v�rus}, HPVB19 ellen reag�l� at-k keresztreag�lnak sz�veti komponensekkel {ss DNA, II. t�pus� kolag�n})

28. Alfav�rusok Egysz�las RNS v�rusok, fo megjelen�si form�juk a polyarthritis Pathomechanizmus: immunkomplex Chikungunya v�rus, O�nyong-onyong v�rus : Kelet-Afrika, D�lkelet-�zsia, F�l�p-szigetek Ross River v�rus: Auszt�lia, �j-Z�land, Csndes-�ce�ni szigetek Mayaro v�rus: Trinidad, Surin�m, Braz�lia, Columbia, Bolivia Sindbis v�rus: sz�les k�rben (Eor�pa, �zsia, Afrika, Ausztr�lia) elterjedt Klinikai k�p: l�zas, r�vid idon (egy h�ten) bel�l szuno polyarthritis (kezek, csukl�k,k�ny�k�k), tendinitis kifejezett �ltal�nos t�netekkel, gyenges�ggel, lymphadenopathi�val Dg: klinikai k�p, a v�rus izol�l�sa a v�rbol Th: symptomatikus Kimenetel: spont�n szuno, j� progn�zis

29. Mumpsz v�rus Paramyxov�rus csal�d, RNS v�rus Arthritis pathomechanizmusa: immunkomplex, direkt synovi�lis destrukci� Jellegzetes klinikai k�p: �ltal�nos t�netek, parotisduzzanat, epididymo-orchitis 20-30%, ritk�n oophoritis, mastitis, prostatitis, thyroiditis, meningitis, encephalitis Arthritis: ritka (50-n�l kevesebb eset az irodalomban), 40%-ban a parotitis subklinikus, migr�l�, nagy iz�leteket �rinto polyarthritis, arthralgi�k Dg: klinikai k�p, szerol�gia Th: symptomatikus Kimenetel:j�, spont�n gy�gyul�

30. Varicella zoster v�rus A t�rsult arthritis ritka (20 le�rt eset az irodalomban) Arthritis pathomechanizmusa: direkt synovi�lis destrukci�, immunkomplex Klinikai k�p: enyhe �ltal�nos t�neteket k�vetoen vesicul�k arcon, t�rzs�n, v�gtagokon, nyh-kon, hajas fejbor�n Arthritis: d�ntoen monoartikul�ris, nagy iz�leteket �rinto, n�ha kisiz�leti polyarthritis m�g a ki�t�sek megjelen�se elott kezdodoen Dg: klinikai k�p, szerol�gia (IgM) Th: symptomatikus, sz�vodm�nyes esetben acyclovir Fontos: a fel�lfertozod�s kiz�r�sa (punctio, teny�szt�s)

31. Epstein-Barr v�rus (EBV) Ubikviter DNS v�rus, az �tfertoz�tts�g ill. a hordoz�s ar�nya magas (felnottek 95%-a szeropozit�v) A val�di arthritis ritka, az arthralgia gyakori, mono-oligoartikul�ris form�k Pathomechanizmus: immunkomplex, synovi�lis prolifer�ci�, kr�nikus antig�n hordoz�s, peri�dikus reaktiv�ci� a B-lymphocyt�kb�l (CD21), polyclon�lis B-sejt aktiv�ci�, apopt�zis g�tl�s (cs�kkent FAS expresszi�) Dg: klinikai k�p, szerol�gia (VCA, EA-D ellenes IgM at) Th: t�neti �jabb te�ri�k: RA pathogenezis�ben trigger szerepe van? Indirekt bizony�t�kok: - EBV ellenes at titerek RA-s betegek sz�rum�ban magasabbak - intrasynovi�lis, az EBV epitopokat felismero CD8 T lymphocyt�k RA-ban - EBV DNS gyakrabban detekt�lhat� RA-s betegek sz�rum�ban, synovium�ban - gp110 ellenes at gyakori RA-s beteg sz�rum�ban (k�z�s epit�ppal azonos (QKRAA) aminosav szekvenci�t tartalmaz (v�rus hat�s�ra a thymusban pozitivan szelekt�l�dott T-sejtek EBV-vel tal�lkozva aktiv�l�dnak �s a molekul�ris mimikri elm�let alapj�n autoreakt�vv� v�lnak?)

32. Hepatitis C v�rus HCV v�rus fertoz�ssel kapcsolatba hozott szindr�m�k: membranoproliferat�v GLN, Sj�gren sy, RA, neuropathi�k, cryoglobulinaemia (50%! Lee 1998), vasculitis Reumatol�giai t�neteggy�ttesek: arthralgia 9%, polyarthritis 4%, myalgia 24% Raynaud 44%, fibromyalgia 16% (Buskila 1998) Pathomechanizmus: immunkomplex, cryoglobulinaemia (II-III. t�p), autoantitest produkci� (RF 30-50%, ANA 28-32%)

33. HTLV III (HIV) v�rus Arthralgi�k, �f�jdalmas iz�let sy� (30% prevalencia, korai) Reakt�v arthritis (high risk beteg szur�se b�zisth. elott!!!), nd SpA HLA-B27 + Reiter sy. HLA-B27 - Reiter sy. HIV-asszoci�lt arthropathia (mono-oligo-polyarticul�ris,1-24 h�t fenn�ll�s) Psoriasisos arthritis Polymyositis/dermatomyositis Sj�gren syndroma (CD8 + infiltr�l� lymphocyt�k) Necrotiz�l� vasculitis (CNS �s perif neuropathia, bornecrosis) Szeptikus arthritis (foleh a hemof�li�s betegek) Egy�b k�tosz�veti betegs�gek (RA, SLE)

34. HTLV III (HIV) v�rushoz asszoci�lt reumatol�giai szindr�m�k pathogenesise Direkt v�rushat�s (PM, AP, HIV-asszoci�lt arthritis) A HIV fertoz�s indirekt hat�sa cytokinek szerepe (TNF?, ?IF, ?IF dysregul�ci�s hat�sa) HIV-eredetu n�veked�si faktorok hat�sa (arthritis) Immunol�giai mechanizmusok autoimmunit�s (immunkomplex, autoantitestek) opportunista infekci�k (Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenckii) HIV antig�nek (synovi�lis membr�n, izomsejtek, Langerhans sejtek, endothel) immunv�laszt inici�l� hat�sa

35. Ter�pia Arthralgia, myalgia, HIV asszoci�lt arthritis: NSAID, analgetikumok Reiter sy, psoriasisos arthropathia: NSAID; antibiotikum?, lok�lis steroid, SASP, im. arany, bromocriptin Polymyositis/dermatomyositis, Sj�gren syndroma, necrotiz�l� vasculitis, egy�b k�tosz�veti betegs�gek (RA, SLE): �vatos immunszuppresszi�, cytosztatikus szerek ker�l�se, steroidok legalacsonyabb d�zisa, AZT! Szeptikus arthritis (foleg a hemof�li�s betegek): gondos eradik�ci�, AZT!, zidovudin

36. Egy�b v�rusok Herpes simplex v�rus (HSV1): 2 eset az irodalomban Cytomegalov�rus: 1 eset az irodalomban Hepatitis A: 1 eset az irodalomban

37. Lyme betegs�g (borreliosis) 1909 Arvid Afzelius ECM - 1929 Hellerstr�m ECM+meningitis 1948 Lenhoff: ECM ter�let�n spiroshet�k Lyme (Cunnecticut) 1975 - Willy Burgdorfer 1982 (Borrelia) K�rokoz�: Borrelia Burgdorferi; vektor: Ixodes Dammini (Ricinus, Pacificus, Persulcatus)

38. Klinikai k�p 1. Std. (lokaliz�lt ECM): 3-32 nap inkub�ci�, ECM, region�lis lymphadenopathia 2. Std. (disszemin�lt fertoz�s) n�h�ny h�t-h�nap �ltal�nos: l�z, gyenges�g bor: anul�ris laesi�k, diff�z erythema, lymphocytoma reumatol�giai: migr�l� izom- iz�leti- �n-csontf�jdalmak, r�vid arthritises peri�dusok, myositis, osteomyelitis, panniculitis nyirokrendszer: lymphadenopathia, splenomegalia CNS (15%): fejf�j�s, meningitis, craniu�lis neuritis, Bell paresis, motoros v. sensoros radiculo-neuritis, mononeuritis multiplex, (41kD Borrelia feh�rje- axinalis 60 kD feh�rje k�z�tti kereszreakci�) myelitis, chorea, cerebellaris ataxia szem: conjunctivitis, iritis, choroiditis, panophtalmitis, retina v�rz�s m�j: enyhe, recurrens hepatitis

39. Klinikai k�p (folyt) 2. Std. (disszemin�lt fertoz�s) folyt. l�gzoszervek: nem exudat�v torokf�j�s, k�h�g�s, ARDS vese: microszkopos hematuria, proteinuria urol�giai: orchitis sz�v (5%): AV-blokk, myopericarditis, pancarditis 3. Std. (perzisztes fertoz�s) �tlagosan 6 h�nap mulva �ltal�nos: f�rad�konys�g bor: acrodermatitis chr. Atrophicans, lokaliz�lt scleroderma (morfea) reumatol�giai (60%!): intermitt�l� arthritis (foleg nagyiz�letek, k�sobb chr. arthritis(10-20%), enthesopathia, periostitis CNS: chr. encephalomyelitis, spasztikus paraparesis, autonom funkci�zavar, ataxi�s j�r�s, enyhe encephalopathia, chr. axonalis radiculopathia (paraesthesi�k, radiularis f�jdalom), hangulati �s mem�ria zavarok, dementia

40. A Lyme arthritis pathogenesise Direkt bakteri�lis infekci� (bor, iz�letek, myocardium, CNS, myocardium, retina, csont); GpIIb-IIIa (CD41/61) receptor�hoz, dextr�nhoz, heparinhoz k�todik; gyors disseminatio, lass� protekt�v immunv�lasz, intracellularis lokaliz�ci�s hajlam Cytokin indukci�: TNF?, IL-1?, HLA k�t�d�s: chr. arthritis: DR4 poz. 57%, peri�dikus arthritis: DR4 poz. 9%. Reakt�v arthritis Perziszt�l� antig�n inger-OspA-ra reakt�v Th1 infiltr�ci� a synoviumban Molekul�ris mimikri (Ospa-hLFA1)

41. Diagn�zis Dg. alapja:klinikai k�p, kullancs cs�p�s end�mi�s ter�leten, B. Burgdorferi elleni antitest v�lasz (4 h�ten bel�l emelkedik); 12 antig�n elleni IgG, Western blottal val� megeros�t�s! Neuroborreliosis: 1 feletti CSF/sz�rum ar�ny Probl�ma: th. ellen�re �vekig perziszt�l� szeropozitivit�s Alternat�v labor dg. lehetos�gek: PCR (v�r, bor, SF, CSF,) T sejt proliferat�v assay spec Borrelia antig�nekkel

42. Ter�pia Korai fertoz�s (lok�lis vagy disszemin�lt): or�lis th felnott: Doxycyclin napi 100 mg; amoxycillin 4x500 mg; cefuroxim 2x500 mg, erythromycin 4x250 mg 10-30 napig (klinikai v�lasz) gyerek: amoxycillin 3x250 mg (vagy 20 mg/kg); cefuroxim 2x125 mg; erythromycin 3x250 mg 10-30 napig Neuroborreliosis napi 2g ceftriaxon 6x3-4 milli� E penicillin G 30 napig, alternat�vak�nt napi 100 mg doxycyclin izol�lt faci�lis par�zis: or�lis th. Cardi�lis �rintetts�g: I foku AV-blokkn�l 30 napos or�lis. III. foku AV blokkn�l 30 napos parenter�lis th. Arthritis: 30-60 napos or�lis ter�pia, refrakter esetben 30 napos iv. th., NSAID, sz.e. i.a. steroid (reakt�v arthritis eset�n) Acrodermatitis: 30napos or�lis th.

43. Megeloz�s End�mi�s ter�leten zokniba beturt sz�r� hossz� nadr�g visel�se Profilaktikus antibiotikum: haszna m�g ismert expoz�ci� eset�n is k�rd�ses, de ha a beteg k�ri, 10 napos doxycyclin th. adhat� Vaccin�ci�: OspA, OspB tartalm� vaccin�k tesztel�s alatt vannak, 90% k�r�li effektivit�s, f�zis III. vizsg�latok folyamatban

44. Mycobakt�rium �s gomb�s arthritis K�z�s jellemzok: infekt�v arthritisek ritka okai szeptikus ill. egy�b arthritisektol val� elk�l�n�t�s neh�z synovi�lis folyad�k sejtsz�ma bakteri�lis arthritisben �szlelhetot nem �ri el szokv�nyos teny�szt�s negat�v- k�shet a dg.-deformit�s gyakrabban szorulunk synovi�lis biopszia speci�lis teny�szt�sre, PCR-ra, bortesztekre (PPD) TBC eset�n nem mindig �szl. pulmon�lis komponens, gomba eset�n nem mindig van primer bahatol�si kapu

45. Mycobakteri�lis arthritis: epidemiol�gia A fejlett vil�gban 1940-es �vek �ta folyamatos cs�kkeno incidencia USA: 1985-ben 22 000 �j eset 1985 �ta emelkedo tendencia (bev�ndorl�s, HIV, immunszuppressz�v th, i.v. drog haszn�lat, homelessek), �vi 15-20%-os emelked�s Szkelet�lis TBC: 1-2 % (az extrapulmon�lis esetek 10 %-a)

46. Osteoartikul�ris TBC Spondylitis: az �sszes eset 50-60%-a terjed�s: hematog�n Th-Th-L szakaszon foleg, lass� progresszi�, csigolya collapsus paravertebralis-prevertebralis t�lyog hajlam (hidegt�lyog) subligamentelis TBC - speci�lis forma t�netek: Th-L gerincen f�jdalom, l�z-hoemelked�s, gyenges�g, fogy�s, kyphosis; C gerincen f�jdalom, merevs�g, torticollis rekedts�g, dysphagia, neurol�giai t�netek; egyoldali sacroileitis Dg:klinikum, We, Rtg, CT, MR, szcintigr�fia, PPD teszt, Ziehl-Nielsen fest�s, teny�szt�s, sz�vettan, biopszia, k�pet teny�szt�se, PCR Th: kombin�ci�s th. 18 h�napig; 4-6 hetes sikertelen konzervat�v th ill neurol�giai progresszi� eset�n seb�szi debridement

47. Osteoartikul�ris TBC TBC-s osteomyelitis: kb. 20% klinikai k�p: femur ill. tibia metaphysise, f�jdalom, duzzanat, t�lyog ill sipolyk�pzod�s Dg: klinikum, We, Rtg (�reg, v�kony sclerotikus fallal, n�ha sequester k�pzod�s) CT, MR, szcintigr�fia, PPD teszt, Ziehl-Nielsen fest�s, teny�szt�s (k�pet is!), sz�vettan, biopszia teny�szt�se,�rz�kenys�g, PCR. �tlagosan 28 h�nap telik el a dg-ig! Th: kombin�ci�s th. 9 h�napig; 4-6 hetes sikertelen konzervat�v kezel�s eset�n sz.e. seb�szi debridement

48. Osteoartikul�ris TBC TBC-s arthritis: 30-40% klinikai k�p: d�ntoen nagyiz�leti �rintetts�g, de v�ll, k�ny�k, csukl� boka is elofordul; lass� progresszi�; arthralgia, duzzanat, Dg: klinikai k�p, Rtg (eroz�v, destrukt�v elv�ltoz�sok, juxtaartikul�ris m�sszeg�nys�g), CT, MR, synovi�lis folyad�k (alacsony glu, m�rs�kelt sejtsz�m emelked�s, neutrofil t�ls�ly, Ziehl-Nielsen fest�s, negat�v konvencion�lis teny�szt�s, pozit�v speci�lis teny�szt�s); synovi�lis biopszia �s k�pet teny�szt�se; �rz�kenys�g, sz�vettan, PCR, PPD teszt Th: kombin�ci�s th. 9 h�napig; 4-6 hetes sikertelen konzervat�v kezel�s eset�n sz.e. seb�szi debridement

49. Osteoartikul�ris TBC: a gy�gyszeres ter�pia alapjai Alapelv: kombin�ci�s th. (addit�v mechanizmusok, rezisztens t�rzsek n�vekvo sz�ma) Elso vonalbeli szerek: INH (300 mg), rifampicin (600 mg), ethambutol (15 mg/kg), pyrazinamid (20-30 mg/kg) M�sodik vonalbeli szerek: streptomycin, PAS, ethionamid, cycloserin, capreomycin, clofazimin, fluorokinolonok CDC aj�nl�s: 1. Inh+rifampicin 6 h�napig, az elso k�t h�napban pyzazinamiddal kieg�sz�tve 2. Inh+rifampicin 9 h�napig, az elso k�t h�napban ethambutollal kieg�sz�tve Infektol�gus konz�lium

50. Egy�b, TBC-vel �sszef�ggo reumatol�giai szindr�m�k Poncet k�r steril l�zas polyarthritis, lappang� kezdettel, foleg fiatal betegn�l legink�bb nyirokcsom� �s csont TBC-hez t�rsul antituberkulotikus th. mellett h�napok alatt gy�gyul gyange HLA-B27 asszoci�ci�t mutat (reakt�v arthritis) BCG-asszoci�lt szindr�m�k (immuniz�ci� vagy BCG th. ut�n) granulomat�zus csont-iz�leti laesi�k t�pusos �nmag�t limit�l� seronegat�v spondylarthritis Reiter tri�sszal vagy an�lk�l NSAID-ra kiv�l� v�lasz

51. Egy�b mycobakt�riumok �ltal okozott osteoartikul�ris fertoz�sek T�bbs�g�kben ubiquiter bakt�riumok, j�r�szt apathog�nek 1950-es �vektol tudunk l�tez�s�krol (immunsuppresszi�) Osteoartikul�ris infekci�val gyan�s�that�k photochromog�nek: M. kansasi; M. marinum scotochromog�nek M. scrofulaceum; M. flavescens; M. slugai; M. gordonae nonchromog�nek M. xenopi; M. avium-intracellulare; M. triviale; M. terrae; M. haemophilum gyorsan n�vok M. fortitum; M. chelonei; M. smegmatis

52. Egy�b mycobakt�riumok �ltal okozott osteoartikul�ris fertoz�sek (folyt.) Klinikai k�p: synovitis, tenosynovitis, osteomyelitis M. avium-intracellulare: HIV fertoz�tt betegen a manifest AIDS st�diumban, multiplex helyekrol kiteny�szteheto, neh�z az alapbetegs�g t�neteitol elv�laszteni Probl�ma: a k�rk�pet mycobacterium okozza-e? Th: 4-es kombin�ci� (INH+rifampicin, PZA, ethambutol) a gyakori rezisztencia ill. recidiva hajlam miatt Mycobacterium leprae: symmetrikus perif�ri�s kisiz�leti arthritis a kezdettol egy �ven bel�l, gyakori RF+, antibakteri�lis kezel�sre gy�gyul

53. Gomb�k �ltal okozott fertoz�sek Klinikai k�p: osteomyelitis, arthritis indolens lefut�ssal, acut kezdet csak immunkompromitt�lt betegen Coccidiomycosis (USA, D�l-Amerika) Coccidioides immitis: t�dofertoz�s (homok, �sott f�ld inhal�ci�ja) szeptikus arthritis:hematog�n terjed�s, foleg nagyiz�leti �rintetts�g osteomyelitis: direkt az iz�let felol, vagy inoculatio utj�n t�netek: fokozatosan eros�do f�jdalom, merevs�g, korai radiol�giai destrukci�- minim�lis duzzanattal dg: t�netek, szerol�gia, sz�vettan, teny�szt�s, coccidioidin-pozit�v borteszt th: konzervat�v, seb�szeti beavatkoz�s th. melletti progresszi�, szomsz�dos csontra val� terjed�s, extraartikul�ris disseminatio eset�n

54. Gomb�k �ltal okozott fertoz�sek (folyt) Blastomycosis (USA) Blastomyces dermatitidis (t�dofertoz�s, bel�gzett kontamin�lt homok, termof�ld) osteomyelitis gyakoribb, monoartikul�ris arthritis ritk�bb dg: t�netek, szerol�gia, sz�vettan (epitheloid �ri�ssejtek), teny�szt�s Aspergillosis Aspergillus nidulans: ubiquiter,csak immunszupprim�ltban pathog�n t�dofertoz�s, direkt terjed csigoly�kra, discusokra, bord�kra, hematog�n terjed�s ritk�bb

55. Gomb�k �ltal okozott fertoz�sek (folyt) Cryptococcosis (torulosis) Cryptococcus neoformans (vil�gszerte elofordul) csak immunkompromitt�lt betegen okoz betegs�get foleg pulmonalis indul�s, majd CNS, bor, csont-iz�leti metast synovitis, osteomyelitis dg: t�netek, sz�vettan (t�bbmagv� �ri�ssejtek, granuloma), fest�ssel direkt l�that� a k�rokoz�, teny�szt�s Histoplasmosis talajban �losk�do Histoplasma capsulatum pulmonalis primer fertoz�s d�ntoen polyarthritis (t�rd, csukl�, boka), erythema nodosum

56. Gomb�k �ltal okozott fertoz�sek (folyt) Candidiasis (norm�l fl�ra tagja) Candida albicans: t�netet antibiotikum ill. immunsuppressz�v kezel�s mellett okoz osteomyelitis hematog�n sz�r�sb�l, vagy direkt inokul�ci� r�v�n, gyakori a csigolya �rintetts�g, monarthritis elofordul, de ritk�bb, myositis neutropeni�s betegen klinikum: lokaliz�lt f�jdalom nagyobb gyullad�s, laborelt�r�s n�lk�l dg: rtg, teny�szt�s, mikroszk�pos vizsg�lat

57. Gomb�k �ltal okozott fertoz�sek (folyt) Sporotrichosis Sporothrichum schenckii (f�ld, gy�kerek saprophit�ja) primer fertoz�s: bor direkt inoculatioja, ritk�n inhalatio, dissemin�lt fertoz�s (bor, CNS, szem) immunkompromitt�lt egy�nben fordul elo csont-iz�leti fertoz�s ritka, polyarticularis forma ezen bel�l gyakori; a k�z kisiz�leti ill csukl� �rintetts�g egyed�l�ll� (!), gyakori a sipoly dg: t�netek, rtg (destrukci�, lyukasztott csontlaesiok), sz�vettan, teny�szt�s Scedosporiosis: �jonnan felfedezett k�rokoz� Scedosporium inflatum klinikum: borfertoz�s, arthritis, osteomyelitis eradik�ci�: neh�z a rezisztencia miatt

58. Gomb�k �ltal okozott fertoz�sek: ter�pia Nem HIV fertoz�tt egy�nben 6 h�napos th el�gs�ges; �jabb �gensek: ketokonazol (Nizoral), fluconazol (Diflucan), itraconazol (Orungal); hat�stalans�g eset�n Amphotericin B fluconazol: Coccidioidomycosis, Cryptococcosis, Candidiasis itraconazol: Blastomycosis, Sporotrichosis, Aspergillosis, Histoplasmosis HIV fertoz�ttben: az eradik�ci�t k�vetoen eg�sz �letre terjedo suppresszi�