急 性 疼 痛 评 估 与 护 理

1. 急 性 疼 痛 评 估 与 护 理 郑红葵 台州医院 心胸外科 2013- 01-09

2. 表1 表2

3. 当时差点没把我疼死 宁肯死在轮椅上也不做手术了 需要做关节置换者不下二三百人，但无人再接受手术。 宁可再爬一遍雪山、过一遍草地，也不愿意进手术室

4. 一．疼痛的定义 组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 • 是继体温、血压、呼吸、脉搏 • 之后的第五大生命体征。

5. 分 类 临床分类 急性疼痛 慢性良性疼痛 癌性疼痛 病理学分类 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 或两类的混合性疼痛

6. 术后疼痛 急性疼痛 短期存在（少于2个月）、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。 手术后中重度疼痛 的发生率达30～80％。

7. 术后疼痛对机体的影响 不敢咳嗽，不能自主翻身、坐起及下床活动，由此延缓胃肠、膀胱功能恢复、延长进食时间，影响伤口愈合。 免疫功能紊乱，各类炎性介质释放，诱发SIRS，引起器官功能紊乱，器官功能障碍 肺功能残气量、通气血流比例异常，肺顺应性和膈肌功能降低，呼吸系统并发症增加 凝血、纤溶系统功能紊乱，高凝状态，血栓形成。

8. 心理、生理伤害， 病人烦躁、抑郁 延长术后恢复时间 术后疼痛引 起的结果 Concept 并发症发生率增加 医疗费用增加

9. 病例 ---王先生，50岁，车祸外伤入院，右第4-8肋骨骨折，胫腓骨骨折行切开复位内固定术后从手术室返回病房，静脉镇痛泵留置。 他打床头铃，告诉你他很痛，你接下来该怎么做？

10. 护士在疼痛控制中的地位和作用 教育者 指导者 协作者 落实者 评估者 记录者

11. 疼痛评估目的 （适用于具有言语交流能力的患者） 评估疼痛的强度和性质 帮助制定镇痛方案 用定量的方法来估计 镇痛治疗效果 Add Your Text 疼痛研究工作中，对科研结果作出判断分析和对照比较

12. 什么是完整疼痛评估的关键？ 性质 部位 强度 筛查

13. 1.有无疼痛？ 询问 是否痛？什么样的痛？有多痛？ 观察 观察表情，活动能力，发汗情况 2. 周围的人是否知道患者有疼痛？ 发现 评估 治疗 医务人员 、患者家属和朋友

14. 发现 评估 治疗 1. 疼痛程度？疼痛评分？静息时，活动时；疼痛对患者的影响？活动能力，能否 工作？ 2. 诊断 疼痛是急性的还是慢性的？ ——急性伤害性疼痛的病因和诊断通常明显的；如骨折、手术或感染； ——慢性疼痛通常是伤害性与神经病理性疼痛混杂，精神心理因素影响大； • 疼痛是癌性疼痛还是非癌性疼痛？ • 疼痛是伤害性、神经病理性还是混合性？ • 神经病理性疼痛常见于：糖尿病、神经损伤（截肢）和慢性痛； • 常见症状：烧灼样或电击样痛、麻木或针刺感或幻肢痛； • 其它可能造成疼痛的因素：并发疾病和社会心理因素；

15. 强度— 使用有效的疼痛标尺（单维疼痛评估工具 ）

16. 1.数字疼痛评估量表（NRS-10） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 痛 最痛 中重度 轻中度 严重程度 轻度 中等程度

17. 2 3 1 4 5 6 2. 语言等级评定量表 VRS • 将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘为病人理解和使用疼痛强度的词汇的梯度更容易 无 轻 中 重 剧 最

18. 0: 完全无疼痛感。 1: 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。 2: 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。 3: 有疼痛感,不能长时间活动。 4: 有疼痛感,除上厕所外不能活动。 5: 疼痛剧烈无法自由活动。 0 1 2 3 4 5 3.面部表情疼痛量表

19. 4. 视觉模拟评估法VAS 0 无痛 10 最痛 请通过移动痛尺上的指针来表示您的疼痛程度。

20. 其 他 方 法 45区体表面积评分法 多因素疼痛评分法 临床疼痛测量法 术后痛Prince-Henry评分法 行为疼痛测定法

21. 行为疼痛评估量表： 对无法自我报告疼痛的患者也要进行疼痛评估。行为疼痛评估量表的适用对象为无法自我报告疼痛的患者，如老年痴呆患者、处于镇静状态的患者、进行气管插管的患者。它包括5个子项目，每个项目的得分在0-2分之间。计算5个子项目的得分之和即为病人的疼痛评分，在0 至 10分之间。

22. 行为疼痛评估量表

23. 注 意 事 项： 在病人具有自我报告能力时，使用病人自我报告的疼痛评估工具。 1 . 病人家属、朋友和与病人紧密接触的护士基于以往对病人的了解，能更准确地评估病人的疼痛状况。 2 当你怀疑评估结果不准确（偏低），可以建议医生实验性地应用一些止痛药物。 特殊:评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力。 3

24. 不同评估工具间记录方法的转换 采用VAS及NRS时，直接记录对应的数字； 采用描述性评估标尺时，分别用“0、2、4、6、8、10”六个数字对应六个描述疼痛强度的词语； 采用脸谱标尺时，分别用“0、2、4、6、8、10” 六个数字对应6张脸谱。

25. 病例 发现疼痛患者极其痛苦，胸部及切口都痛，疼痛原因明 确——极易发现评估疼痛程度 ——8/10分 严重程度疼痛伤害性、神经病理性或混合性—— 伤害性疼痛，尖锐的疼痛是否有神经病理性疼痛—— 如有神经损伤可能会合并癌性或非癌性疼痛—— 非癌性疼痛其它因素—— 焦虑，感染，合并陈旧性损伤

26. 发现 评估 治疗 1. 非药物疗法 （1）物理疗法：休息、冷敷、压迫和抬高患肢 （2）外科手术治疗；（3）护士护理；（4）针灸、按摩或理疗 2. 药物治疗 • 伤害性疼痛 ——WHO的“阶梯”止痛方案可有效缓解轻到中度的伤害性疼痛； ——开始时常规使用对乙酰氨基酚+NSAIDs； ——乙酰氨基酚+NSAIDs效果不佳或者中到重度痛可加用弱阿片或强阿片； ——对于重度伤害性疼痛可静脉使用小剂量吗啡以迅速控制疼痛； • 神经病理性疼痛 ——WHO“阶梯”疗法对神经病理性疼痛疗效不佳； ——应尽早使用抗抑郁药（阿米替林）和抗惊厥药（加巴喷丁或普瑞巴林） ——不要忘记使用非手术疗法；

27. 你已经给王先生用了一些镇痛药物， • 现在情况如何？ • 走开，再不返回 • 处理其他事务，1小时内再回去看他一眼 • 处理其他事务， 1小时内再评估和记录疼痛分值、功能活动评分、镇静评分和其他需要注意的副作用 C

28. 为什么再评估患者？ 确定治疗副反应，如：镇静、恶心、呼吸抑制 确定镇痛效果：疼痛强度、功能影响 确定是否需要调整治疗计划

29. 当病人报告 疼痛或 出现新的疼痛 治疗急性疼痛时，出现下列情况应评估疼痛： 胃肠外（静脉）途径给药后30min 口服给药后1hr 确保护士不但能 够评估疼痛缓解程度， 还能发现任何副反应

30. 镇静程度评估（对接受阿片类药物自控镇痛治疗的患者）镇静程度评估（对接受阿片类药物自控镇痛治疗的患者） 一．目的：评估接受镇痛治疗患者阿片类药物有无过量，早期监测患者是否发生了呼吸抑制。

31. 相 关 知 识 呼吸抑制是阿片类药物过量所致的最严重的并发症。呼吸抑制的最早期表现是患者发生了过度镇静，之后再出现呼吸幅度变浅和呼吸次数减少。因而，应规律地对接受阿片类药物治疗的患者进行镇静程度（Level Of Sedation, LOS）， 以早期监测患者是否发生了呼吸抑制。 患者在接受阿片类药物治疗的初始期内，容易发生过度镇静。在接受治疗的1至3天后，发生过度镇静的机率会有所降低 二． 1.

32. 评 估 步 骤：

36. 镇 静 评 估 的 频 度 1 常规评估：术后24h之内Q2h，术后24小时后Q4h。 治疗方案更改(增加镇痛药物或其他镇静安眠药物）后：非消化道途径给药后的30min；口服途径给药后的1h。如果上述评估结果正常，恢复常规评估。 2 特殊情况遵照医嘱。 3 对LOS 1、1S、2、3 患者，评估LOS时， 同时进行呼吸幅度和频率的评估。 4

37. 患者/家属教育 护理记录 在护理记录单上记录患者的LOS评分、异常情况的处理。 • 1．规律地进行镇静程度评估是为了患者的安全，监测患者有无发生呼吸抑制。 • 2．当家属发现患者出现嗜睡等药物副反应时，请及时告知护士。

38. FAS 功能活动评分法 深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对功能活动的影响 • Activity – related score，主要适用于 急性疼痛评估

39. FAS 评 分 标 准 C -重度受限：功能活动因疼痛而严重受限 B -轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限 A -未受限：功能活动未因疼痛受限

40. 轻松地翻过去- A 翻身 因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去-B FAS评分举例 病人因为剧烈疼痛无法翻身- C 咳嗽 轻松地咳嗽 –A 因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成- B 因为疼痛，咳嗽无法进行- C

41. PCA 的 宣 教 护 士 患者术后回病房时护士查看镇痛泵参数设置和标签内容，评估患者的疼痛程度、镇静程度及药物副反应和穿刺部位有无异常。 1.疼痛、按压镇痛泵给药按钮的必需性及镇痛药物的延迟起效之间的关系。 2. 强调“只允许患者本人按压镇痛泵给药按钮”的原因是：为了病人安全（防止出现过度镇静和呼吸抑制）。 3.请不要在不痛时每隔５分钟按压给药按钮。 4. 如果活动时疼痛，请在活动前5分钟按压给药按钮。 5. 如果病人出现嗜睡，请告诉护士。

42. 护 理 记 录 1．根据医嘱核对并记录镇痛泵内设置的参数，包括：concentration,bolus dose, lockout time,1h limit或4h limit。 2．观察并记录镇痛泵是否处于功能状态及已输注的药 液量。 3．记录镇痛泵报警的处理措施及效果。 4．记录患者及家属镇痛泵使用方法宣教的效果。

43. 硬 膜 外 镇 痛 健康宣教内容 （1）常规PCA 宣教内容 （2）硬膜外镇痛的目的、原理、PCEA锁定时间、硬膜外镇痛持续时间。 （3）硬膜外镇痛时的注意事项： A．病人起床活动前，应先取坐位片刻，无不适感觉时再缓慢下床。防止发生体位性低血压。 B．病人起床活动时，应有家人搀扶或陪伴。防止病人摔倒。 （4）硬膜外镇痛时效果不佳的处理 对上述宣教内容进行记录。

44. 病 情 观 察 内 容 1. 常规PCA 疗法需要观察的内容。 2. 测量BP Q4h。 发生低血压的处理措施： ①联系外科医生，排查其他原因：如低血容量，出血等；②联系麻醉医师；测量麻醉阻滞平面。③安置病人于平卧位，头不要过低；④给氧；⑤根据医嘱补充液体；⑥根据医嘱应用血管收缩药物；⑦根据医嘱暂停PCEA。 3.测量感觉阻滞平面24h内Q4h，24h之后每班一次。

46. 谢谢聆听 免除疼痛是全人类的权力