LESÕES LIGAMENTARES DO TORNOZELO

1. LESÕES LIGAMENTARES DO TORNOZELO LESÕES LIGAMENTARES DO TORNOZELO Cleber Jesus Pereira Medicina e cirurgia do pé e do tornozelo cleberj@triang.com.br Cleber Jesus Pereira Medicina e cirurgia do pé e do tornozelo cleber@orthomedcenter.com.br

2. INTRODUÇÃO • Lesão mais comum em atletas • Brasil = futebol • EUA = basquete • EUA – 01 entorse/dia/10.000 hab. • Brasil – 18.000 entorses/dia • Diagnóstico incorreto • Tratamento – conservador.

3. ANATOMIA • Articulação complexa de Encaixe • 03 articulações • Movimento uniaxial • Estabilidade • ligamentos

4. LIGAMENTOS TFIP TFIA TFP TFA Deltóide FC TC

6. MECANISMO DE LESÃO • Trauma indireto • Inversão – supinação – equino • Inversão – dorsiflexão = CF • Rotação externa ou interna = sindesmose

7. CLASSIFICAÇÃO • Grau I • Grau II • Grau III

8. CLASSIFICAÇÃO • Grau I • Leve Edema • Equimose ? • Função Ok

9. CLASSIFICAÇÃO • Grau II • Edema Moderado • Equimose • Função Diminuída

10. CLASSIFICAÇÃO • Grau III • Edema Grave • Equimose Grave • Perda da Função

11. INSTABILIDADE MECÂNICA E FUNCIONAL • Sistema Nervoso Central • Sistema vestibular • Visual • Auditivo • Sensibilidade Tátil • Impulsos proprioceptivos • Larsen – ENMG < tempo de reação • Instabilidade funcional sem lesão ligamentar • Integridade da pinça do tornozelo • Lesão dos ligamentos Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998

12. PATOLOGIA • 14% arrancamento ósseo • O TFA é lesado de 40 a 70% dos entorses • O FC está associado em 20% • O Ligamento Deltóide 2,5% • A Sindesmose de 1 a 10% Salomão, O. – RBO - 1996

13. FATORES PREDISPONENTES • Extrínsecos: • Tipo de piso • Tipo de calçado • Modalidade esportiva • Intrínsecos: • Antecedente • Sexo • Altura • Peso • Formato do pé • Fraqueza muscular • Baixo tempo de reação • Frouxidão ligamentar Bruce D B at All - J Athl Train. 2002

14. FATORES PREDISPONENTES • Extrínsecos: • Tipo de piso • Tipo de calçado • Modalidade esportiva • Intrínsecos: • Antecedente • Sexo • Altura • Peso • Formato do pé • Fraqueza muscular • Baixo tempo de reação • Frouxidão ligamentar Bruce D B at All - J Athl Train. 2002

15. DIAGNÓSTICO Clínico • História de entorse • Edema • Equimose

16. DIAGNÓSTICO Clínico • Incapacidade funcional • Palpação • Teste da gaveta anterior

17. DIAGNÓSTICO Imagem • Radiografia normal comparativo • Radiografia sob estresse • Ressonância Magnética

18. RX STRESS TILT GAVETA

19. RNM

20. DIAGNÓSTICOCLÍNICO X IMAGEM • Exame Clínico: • No Geral= 60% de diagnóstico • Lesão Grau III= 100% • Lesão Grau II= 25% • RNM: • Lesões Associadas • Falta de resposta ao Tto Conservador • Atletas de alto nível Frey, C. – Foot Ankle Int - 1996

21. PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS • Distância intermaleolar interna 3 mm • Distância intermaleolar interna 10 mm • Distância intermaleolar externa • Espaço livre tibiofibular na cúpula tibial • Espaço livre tibiofibular 10 mm acima = 3,2 mm • Sobreposição tibiofibular • Espaço livre articular medial = 2,9 mm Penumaticos, S. G. – Foot Ankle Int - 2002

22. PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS • Distância intermaleolar interna 3 mm • Distância intermaleolar interna 10 mm • Distância intermaleolar externa • Espaço livre tibiofibular na cúpula tibial • Espaço livre tibiofibular 10 mm acima = 3,2 mm • Sobreposição tibiofibular • Espaço livre articular medial = 2,9 mm Penumaticos, S. G. – Foot Ankle Int - 2002

23. RADIOGRAFIA SOB ESTRESSE • Método de Landeros - Ponto aleatório do tálus • Método de Gomes • Centro de rotação do tálus • Tilt Talar Gomes C.T.S. – RBO - 1983

24. CLASSIFICAÇÃO • ANATÔMICA • TIPO DE LESÃO: • Tipo I – Sem lesão macroscópica • Tipo II – Lesão parcial do ligamento • Tipo III – Lesão completa do ligamento Salomão, O. – RBO - 1996

25. TRATAMENTO – LESÃO AGUDA - CURA • Fase Inflamatória – 10 D • Fase Proliferativa – 4 a 8 S • Fase Maturação – 01 A Peterse W. – Arch Orthop Traum Surg – 2013

26. TRATAMENTO – LESÃO AGUDA • Lesões tipo I e tipo II = Tratamento conservador • limitar a extenção da lesão • Restaurar a ADM • Recuperar a propiocepção • Lesões tipo III = Controvércia - Resultados do tratamento conservador X cirúrgico se equivalem. Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998

27. TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDA • Imobilização gessada 06 semanas • Tratamento Funcional: • Imobilizador removível 06 sem. • Fisioterapia • Descarga precoce • Velocidade da recuperação • 95% de bom resultado = Ardèvol J - Knee Surg S Traum Arthrosc 2002.

28. TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDA • Imobilização • Tratamento Funcional: • Ligeiramente favorável • Cuidado • Trabalhos de pior Evidência • Retorno mais precoce Kerkhoffs GM, - Cochrane DatabaseSyst Rev. 2002;(3). Update 2013

29. TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDA • Imobilização: Bandagem Elástica X Aircast • Bandagens + complicações • Inconclusivo Boyce SH, - Br J Sports Med. 2005 Feb Kerkhoffs GM, - Cochrane DatabaseSyst Rev. 2002;(3). Update 2013

30. TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDA • Retorno à atividade física: • Tipo I = 07 a 10 dias • Tipo II = 20 dias • Tipo III = 06 a 08 semanas Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998

31. TRATAMENTO CIRÚRGICO - AGUDA • Lesões combinadas • Atletas de elite • Rafia ou reinserção do ligamento com sutura transóssea ou com miniancoras. • P.O. tratamento funcional. • 7 a 18% de complicações • Sindesmose = cirurgia – parafuso tibio-fibular 2,5 cm acima da articulação. Kaikkonen A. - Clin Orth - 1996

32. TRATAMENTOCONSERVADOR X CIRÚRGICO • Tto Cirúrgico melhor que Tto Funcional • > complicações • > custo • Cirurgia tardia = fase aguda Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003 • Não há evidência suficiente Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007

33. TRATAMENTOCONSERVADOR X CIRÚRGICO • Tto Cirúrgico melhor que Tto Funcional • > complicações • > custo • Cirurgia tardia = fase aguda Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003 • Não há evidência suficiente Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007

34. TRATAMENTOCONSERVADOR X CIRÚRGICO • Conservador > Cirúrgico • Cirurgia Situações Individuais • Imobilização 10 dias  órtese semi-rígida • Treinamento Neuro-Muscular • Orteses previne lesões

35. TRATAMENTO LESÃO CRÔNICA • 20 a 40% das lesões evoluem com instabilidade e/ou dor. Conservador Instabilidade Funcional: • Fisioterapia • Exercícios específicos • Uso de órteses • 50% de bom resultado Demeritt K.M. – J Athl Train - 2002

36. TRATAMENTO LESÃO CRÔNICA TTO CIRURGICO • Falha do tto Conservador • Dor Crônica • > 03 Entorses/Ano

37. TRATAMENTO LESÃO CRÔNICA Cirúrgico Instabilidade Mecânica: • Várias Técnicas • Reconstrução ligamentar Preferência • Tenodeses Limitação de movimentos Instabilidade da Subtalar

38. TRATAMENTO LESÃO CRÔNICA • Anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle with a gracilis autograft: a new technique using an interference fit anchoring system.Am J Sports Med. 2005 Jun; 33(6):814-23. • Reconstruction of the lateral ankle ligaments with bone-patellar tendon graft in patients with chronic ankle instability: a preliminary report.Am J Sports Med. 2002 May-Jun; 30(3):340-6. • Arthroscopic-assisted lateral ligamentous reconstruction in combined ankle and subtalar instability.Arthroscopy. 2007 May; 23(5): • Reconstruction of the lateral ankle ligaments with allograft in patients with chronic ankle instability.Foot Ankle Clin. 2006 Sep

39. RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR • Técnica de Brostrom

40. TENODESES • Procedimento de Chrisman-Snook modificado • Técnica de Watson Jones – primeira • Procedimento de Evans

41. ARTROSCOPIA

42. PROFILAXIA ÓRTESE X ENFAIXAMENTO Sem Diferença Mickel T.J. – JFAS - 2006

43. CONCLUSÃO • Lesão ligamentar mais comum • Exige um diagnóstico preciso • Diagnóstico clínico e radiográfico • Tratamento conservador na fase aguda com 95% de bons resultados • Tratamento funcional • Cirurgia em casos especiais • Nem sempre é incapacitante • Nas Lesões crônicas preferência para as reconstruções • As tenodeses evoluem com limitação de movimentos.

44. O b r i g a d o ! ! !