Kopsupõletikud

1. Kopsupõletikud Ilona Muoni II aasta resident

2. Pneumoonia klinitsisti pilgu läbi: Olemus: äge infektsioosne põletik kopsu alveolaartasandil Definitsioon: Rö värsked/progresseeruvad kopsuinfiltraadid + 1-2 järgnevast: •tekkinud/süvenenud köha •tekkinud/suurenenud rögaeritus •tekkinud/süvenenud hingeldus •palavik •auskultatoorne leid •laboratoorne leid (CRV, leukotsütoos, vasakule nihe valgeverepildis, SR)

3. Teisisõnu... Pneumoonia definitsioon - obligatoorne diagnoosimise eeldus! Rö-leid üksi ei ole diagnostiline, vaid osake dgn-st!

4. Veidi fakte... • 6.kohal surmapõhjuste seas (USA, 2006.a andmed) • Suremus 5...14% • M > N • Eakad > nooremad pt (kaasuvad CVD, neeru-, kopsuhaigused, immuunsupressioon jne) • Erinevad tekitajad: bakterid, viirused, seened • Põhiline tekitaja kõikides vanuserühmades pneumokokk • Puudub selge korrelatsioon kliinilise pildi ja “tüüpilise/atüüpilise” tekitaja vahel • Kliinik sõltub eeskätt peremeesorganismist

5. Pneumoonia kulgu raskendavad • Vanus > 65a • Alkoholism • immuunsupressioon • Eelnev AB-ravi 3 kuu jooksul (b-laktaamid) • > 7p kestnud laia spektriga AB-ravi (haigestumisele eelnenud 30p jooksul) • GK ravi (prednisoloon annuses >10mg/d) • Kaasuvad haigused

6. Pneumoonia klassifikatsioon Haiglatekkene Olmepneumoonia pärast 48h haiglas viibimist (muul põhjusel) hooldekodupneumoonia: pärast 14 päeva hooldekodus viibimist (nii olme- kui haiglapneum. omasedjooned)

7. Pneumoonia klassifikatsioon Etioloogia alusel tüüpiline atüüpiline Rutiinsöötmel ei õnnestu tekitajat kultiveerida Klassikaline haiguspilt Streptococcus pneumoniae ebatüüpiline haiguspilt Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp

8. Pneumoonia etioloogia Tõenäolised tekitajad patsientidel <65 a. ja varasemalt terved: •S. pneumoniae •M. pneumoniae •hingamisteede viirused •C. pneumoniae ≥65 a. või oluliste kaasuvate haigustega pt: •S. pneumoniae •hingamisteede viirused •H. influenzae (~20% b-laktamaas+) •C. pneumoniae •aeroobsed gramnegatiivsed pulkbakterid •S. aureus •M. catarrhalis (~100% b-laktamaas+) •L. pneumophila

9. Pneumoonia klassifikatsioon Kliinilise kulu järgi raske mitteraske tº <35ºC või 40ºC •Pulsisagedus 125/min •Hingamissagedus 30/min •Tsüanoos •Vererõhk <90/60 mmHg •vasopressori vajadus enam kui 4 tunni vältel •Oliguuria •Desorientatsioon või segasus •Rindkerevalu

10. Pneumoonia klassifikatsioon Röntgenoloogiliselt bronhopneumoonia lobaarne interstitsiaalne Nimetatakse ka air-space pneumooniaks Atüüpilised tekitajad On segmentaarne On kopsu parenhüümi haigus, mitte pneumoonia! (taval. eksitakse definitsiooniga) Järgib anat.piire (interloobium) Saab alguse õhuteest, levib alveoolidesse Perifeersed varjustused laatuvad homogeenseks konsolidatsiooniks , õhk-bronhogrammid Sageli viirustest põhjustatud Tihti tekivad tüsistused! * bronhide haaratuse tõttu võib ilmneda mahu vähenemine! Klassikaliselt on bilat sümmeetrilised retikulaarsed varjustused

11. Aspiratsioonipneumoonia Pneumoonia eriliik Seedekulgla sisu aspireerimisest tulenev põletik • Keemiline põletik • Hingamisteede sulgus vedelikust või võõrkehast, obstruktsioon limaskesta tursest • infektsioon

12. Pneumoonia Rö-tunnused • Varjustused • Õhk-bronhogramm • Positiivne siluetisümptom • Efusioon • Haaratud kopsuosa maht ei muutu oluliselt (võib suureneda) -> mahu vähenemise korral mõtle alternatiivsele dgn

13. Varjustused • Ebateravalt piirdunud • Suhteliselt homogeensed • Mitmesuguse kuju ja suurusega • Laatuvad kolded • Sagedamini kopsude alumistes osades • Bilat protsessi korral ebasümmeetriliselt • Kopsujoonis on jämenenud ja tugevnenud (põhjuseks põletikuline vasodilatatsioon ja hüpereemia) • Sageli ka samapoolse kopsuvärati varju suurenemine

14. Varjustused ilmnevad tavaliselt 12 tunni jooksul pärast haigussümptomite teket • neutropeenia, alkoholismi, diabeedi, ureemia korral tekivad varjustused hiljem • Ei ole täpset korrelatsiooni Rö-leiu ning kliinilise pildi vahel • ravi algstaadiumis võivad varjustused isegi suureneda, samas kui kliinik paraneb

15. Atüüpilise pneumoonia korral • Interstitsiaalse joonise tugevnemine ja võrkjas deformatsioon • Mõnikord võib lisanduda peenekoldeline disseminatsioon • Pneumoonia võib lokaliseeruda ülemistes kopsuosades • Vajadusel täpsustav CT

16. Õhk-bronhogramm Õhuteede (tubulaarse struktuuri) piiride ilmestumine ümbritsevas kopsukoes alveoolide vedelikuga ja/või ümarrakulise infiltraadiga täitumise tõttu (ödeem, pneumoonia, neoplasma jm.).

17. Pos siluetisümptom Haigusliku lesiooni kokkupuutel anatoomilise struktuuriga toimub nende varjude summeerumine ning selle läbi anatoomilise struktuuri kontuuri kadumine.

18. 49a naine, pneumokokk-pneumoonia. Varjustus vasaku kopsu alaosades, pleuraefusioon

19. 48a patsient, Haemophilus influenzae pneumoonia. Bilat varjustused, rohkem kopsude perifeerias.

20. 31a patsient, bilat interstitsiaalsed infiltradid, viiruspneumoonia

21. 2 k poiss, infiltraadid paremas kesksagaras, viiruspneumoonia(RSV)

22. 53a patsient, Legionella pneumoonia Tihe konsolidatsioon alasagarates.

23. 38a patsient, Mycoplasma pneumoonia varjustus vasakus alasagaras

24. Pneumoonia dif.dgn •äge bronhiit •kroonilise bronhiidi ägenemine •kopsutuberkuloos •kopsuarteri emboolia infarktpneumoonia •kopsu kasvajad (eeskätt pahaloomulised) •eosinofiilsed pneumooniad •oblitereeriv bronhioliit •difuussed parenhümatoossed kopsuhaigused (DPKH: k.a. Idiopaatilised interstitsiaalsed pneumooniad: IPF, DIP, RB-ILD, AIP, NSIP, COP, LIP), infiltraadid süsteemsete jt. organite haiguste korral) •teised harvaesinevad kopsuhaigused

25. 1. Eristame bronhiidist Rö : Bronhiidi korral puudub infiltratiivset tüüpi varjustus Kliinik: • Auskultatoorselt ei ole kuulda peenemullilisi räginaid • Vere põletikunäitajad on tagasihoidlikumad

26. 2. Eristame TBC Rö: • Infiltraatide lokalisatsioon (Tbc korral kopsude ülaosad) • Tbc kolletes on destruktsioonid + iseloomulik bronhogeenne külv • Leid on Tbc korral tihtilugu suurem kui subjektiivne kliinik Kliinik: • subfebriilne palavik, pt taluvad seda üldjuhul hästi • auskultatoorselt ei kuule suurt midagi • Tagasihoidlikud muutused verepildis • Tbc-tekitaja tuvastamine on ainus spetsiifiline tunnus!

27. 3.Eristame kopsutuumorist Rö: Tsentraalse kasvaja korral varjustatud kopsuosa maht väheneb Perifeerne Tu (bronhoalveolaarne kartsinoom) vs pikaleveninud pneumooniat on raske eristada Kliinik: • Puudub äge algus (palavik, köha, röga) • Ei allu AB-ravile • Täpsustav CT! • Histoloogiline/tsütoloogiline tõestus !

28. 4. Eristame KATEst Rö: • varjustus on ebaterav, kolmnurkne, alusega perifeeria suunas • pleuraalsed muutused (efusioon) Kliinik: Võib meenutada rasket pneumooniat : järsk algus (hingeldus, veriköha, teadvusehäired) Täpsustamiseks KT-angio, perfusiooni-stsintigraafia!

29. 5. Eristame eosinofiilsest pneumooniast Rö: • Difuusne laatuvkoldeline leid, mis võib meenutada ka Tbc Kliinik: • Anamneesis allergia (ravimitele? Muule?) • Eosinofiilia BAL-vedelikus • Kiire raviefekt GK (suures annuses), allergeeni elimineerimisel

30. 6. Eristame oblitereeruvast bronhioliidist Rö: • Difuussed infiltratiivsed kolded joonvarjudega Kliinik: • Enam hingeldust kui tavapneumoonia korral • AB-ravi efekti ei anna Diferentsimine on võimalik vaid morfoloogiliselt!

31. Pneumoonia ravipõhimõtted • Empiiriline • AB valik sõltub pt • Ambulatoorne, eelnevalt terve pt (aminopenitsilliin, makroliidid) • Ambulatoorne, kaasuvate haigustega (tsefalosporiinid, amox) • Hospitaliseeritud, eelnevalt suht terved (III pk fluorokinoloon jt) • Hospitaliseeritud, kaasuvate haigustega (III pk flurokinoloon, tsefalosporiinid, makroliidid) • AB ravi on adekvaatne, • kui palavik langeb 48 tunniga, • CRV langeb 48-72 tunniga • auskult leid kaob 7-14 päevaga • Kliinik taandub 3-5 päevaga • •

32. Rö paranemine Fein et al. 1999

33. Pneumoonia tüsistused Abstsedeerumine • Rö on nähtav kolde lagunemine, vedelikunivoo (eksudaadist tingitud nivoo) • Kliinik: rohkelt eritub mädast röga, palaviku taasteke või tõus, seisund raskeneb Parapneumooniline efusioon • vedelik koguneb pleuraõõnde, võib osaliselt või täielikult infiltraati varjutada

34. Pneumoonia tüsistused Parapneumooniline eksudatiivne pleuriit Algul tekib nn pleuriitiline rindkerevalu, pleuraeksudaadi lisandumisel süveneb hingeldus Pleuraempüeem Pleuravedeliku supuratsioonil, tekib hingeldus, palaviku taasteke või tõus, seisund raskeneb Püopneumotooraks Abstsessiõõne sisaldis satub pleuraõõnde. Kliiniliselt tekib järsk valu, õhupuudus, kollaps, šokk, hingamiskahin puudub Rö: õhkrind horisontaalse nivooga

35. Pneumoonia raskemad tüsistused • septiline šokk • äge hingamispuudulikkus • täiskasvanute respiratoorne disstressi sündroom (ARDS) • äge südamepuudulikkus, kopsuturse • äge neerupuudulikkus • hulgiorganpuudulikkus • müokardiit • perikardiit • meningiit

36. Abstsedeerumine (sama pt, paar päeva hiljem)

37. pleuraefusioon

38. Kotistunud pleuraefusioon

39. ARDS (kopsud bilat varjustatud, bronhovaskul.kimbud ei ole lainenud erinevalt kopsuödeemist <- see on eristatav KT)

40. Kasutatud kirjandus • W.R.Webb, C.B.Higgins. Thoracic Imaging. Lippincott Williams & Wilkins • http://www.kliinikum.ee/kopsukliinik/opilane/pneumoonia_2004.htm • http://www.emedicine.com/radio/TOPIC539.HTM#section~pictures • http://www.emedicine.com/RADIO/topic538.htm • www.auntminnie.com

41. Tänan tähelepanu eest !