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SBOR. Dra. PATRICIA MARTINEZ ESPECIALISTA EN PEDIATRIA ESPECIALISTA EN NEUMONOLOGIA SERVICIO ENFERMEDADES RESPIRATORIAS HOSPITAL SAN LUIS 2010. SBO. SBO.
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SBOR Dra. PATRICIA MARTINEZ ESPECIALISTA EN PEDIATRIA ESPECIALISTA EN NEUMONOLOGIA SERVICIO ENFERMEDADES RESPIRATORIAS HOSPITAL SAN LUIS 2010
SBO • Tos, dificultad respiratoria, tiraje. Puede haber fiebre o no. Presencia habitual de taquipnea. • Espiración prolongada. Sibilancias espontáneas o al estruje. Puede acompañarse de estertores crepitantes finos. • - Bronquiolitis • -Bronquitis obstructiva recurrente (BOR)
SBO Los virusson los responsables mas frecuentes del Síndrome bronquial obstructivoen los niños menores de 5 años, y de neumonías en menores de 1 año. Los virus mas frecuentes son: Sincicial Respiratorio (70%), Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Rinovirus y Metapneumovirus.
CRITERIO DE DERIVACION PARA INFECCION RESPIRATORIA BAJA GRAVE
SBO Además, en todos los niños deberá evaluarse el riesgosocial: madre adolescente; primaria incompleta; niño con vacunación incompleta y/o controles de salud inadecuados para la edad, que pueden hacer decidir la internación del niño, aun sin criterios de gravedad. La Hospitalización Abreviada del SBO incluye a los niños con diagnostico de Bronquiolitis y Lactante Sibilante Recurrente o SBOR.
CLASIFICACION DE LOS PACIENTES CON SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DE ACUERDO A SU GRAVEDAD
SBO En los niños que se hospitalizan por neumonía, el SBO también está presente, antes de la hospitalización, durante y después de ella, y en el diseño de las estrategias de manejo es importante considerar el hecho de que, cuanto más grave es la evolución del SBO, tanto más probable es que el paciente enferme y se hospitalice por neumonía. La hospitalización abreviada, no es efectiva en alrededor de un 3,5 % de los pacientes y su causa es debido a la neumonía, en primer lugar, seguida por el SBO grave.
La hospitalización abreviada es un procedimiento sencillo, de bajo costo, fácil de implementar, sin efectos adversos y con un alto porcentaje de éxito en la primera hora; el fracaso permite identificar a los pacientes que tienen neumonía, pero no la encubre, como lo demuestra el hecho de que ningún niño fallece en los cinco días siguientes a una hospitalización abreviada. Este modelo se puede aplicar en la atención primaria en otros países con epidemiología similar. Medwave. Año 4, No. 3, Abril 2004.
SBO • Para los médicos que trabajan en atención primaria, el síndrome bronquial obstructivo del lactante (SBO) es un tema rutinario y permanente, y es importante saber en qué casos es probable que se desarrolle el asma y qué consecuencias tiene esto desde el punto de vista práctico. • Según datos del 2000, 61% de las consultas de atención primaria en la Región Metropolitana se hacen por causa respiratoria; se destacan la IRA alta, como grupo, y el SBO, como causa específica de consulta, que corresponde a 21% del total. Dicho de otro modo, en un promedio anual, uno de cada cinco niños que ingresan a los consultorios de atención primaria lo hace por SBO. Medwave. Año 4, No. 3, Abril 2004.
SBOR SBOR
SBORSINDROME OBSTRUCTIVO RECURRENTE Episodios recurrentes de broncoespasmo (2 o mas episodios de sibilancias en un año) que se conoce también como Lactante Sibilante Recurrente (o Enfermedad Sibilante Recurrente) o Bronquitis Obstructiva Recurrente(BOR) el cual representa etiologías diversas.
SBOR Los estudios longitudinales de cohortes han arrojado luz sobre el origen de la enfermedad respiratoria al evaluar desde el nacimiento la función pulmonar previa al episodio de Bronquiolitis, como el de Tucson, Arizona, iniciado por Taussing en 1982 y seguido por Fernando Martínez, el cual describe la evolución de 826 niños desde su nacimiento, de allí surge que el 50 % de los niños pequeños presentan 1 o más episodios de sibilancias durante los primeros años de vida, dentro de este grupo se observan subgrupos con comportamientos diferentes y puede concluirse que existen distintos fenotipos.
SIBILANTES PRECOCES TRANSITORIOS Presentan sibilancias en los 3 primeros meses de la vida relacionadas con cdos virales. Dejan de presentar sibilancias antes de los 3 años de edad. • No tienen antecedentes familiares de asma o sensibilización alérgica. • La característica de este fenotipo es una función pulmonar disminuida al nacerquese mantiene disminuida a lo largo de la vida. • No tienen hiperreactividad bronquial. No son asmáticos. • Son pacientes con vías aéreas congénitamente estrechas. (VACE) Los factores de riesgo incluyen: • – Tabaquismo materno prenatal y postnatal. • - HTA Embarazo • – Prematuridad. • – Exposición a hermanos mayores u otros niños en guardería con mayor número de infecciones respiratorias. • -No responden a broncodilatadores.
SIBILANTES PERSISTENTES NO ATOPICOS Inician la sibilancias en los 2-3 primeros años y se extienden hasta la pubertad. • No tienen antecedentes familiares de asma o atopia. • La infección por virus respiratorios, principalmente por el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) es un factor de riesgo importante, que se asocia a disminución leve de la función pulmonar . • Presentan síntomas con sucesivas reinfecciones por virus respiratorios. • No hay antecedentes significativos de tabaquismo prenatal. • Responden con mayor probabilidad a broncodilatadores
SIBILANTES PERSISTENTES ATOPICOS El asma persistente atópico comienza antes de los 3 años en el 50% y antes de los 6 años en el 80% de los casos. • Tienen antecedentes familiares de asma o atopía. • Tienen antecedentes personales de atopía (alergia a alimentos , dermatitis atópica, etc.) • La función pulmonar al nacer es normal y va disminuyendo a lo largo de los años. • Presentan hiperreactividad bronquial (respuesta al b2, metacolina,etc) • Tienen buena respuesta a broncodilatadores.
SIBILANTE RECURRENTE Un interrogatorio exhaustivo, una prolija Historia Clínica, el análisis de los antecedentes personales y familiares y un examen semiológico minucioso nos orientaran en el diagnóstico y definirán los esquemas de tratamiento y la eventual necesidad de estudios complementarios.
ASMA DEL LACTANTE El III Consenso Pediátrico Internacional definió en 1998 el “asma del lactante” como aquella situación en la que se producen tres o más episodios de sibilancias y/o tos, en un marco clínico en el que el diagnóstico de asma es el más probable, tras haber excluido otros procesos menos frecuentes. Esta definición, conceptualmente estratégica, mantiene su actualidad (consenso PRACTALL, 2008), ya que incluye la expresión de la enfermedad(sibilancias, tos), la recurrencia de los episodios (tres o más) y la ausencia de otras afecciones (sibilancias y tos no suponen asma). International Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatr Pulmonol. 1998;25:1-17
ASMA DEL LACTANTE ¿Qué se entiende por “cuadro de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en un contexto clínico compatible con asma”? Todo niño con asma refiere episodios recurrentes de dificultad respiratoria con sibilancias, de aparición periódica bajo la forma de crisis y/o episodios de tos persistente con o sin expectoración. Es característico que estos síntomas sean de intensidad variable con un incremento de su severidad durante la noche, o estacionales con mayor prevalencia en otoño y primavera. Es característica la aparición o incremento de los síntomas luego de la exposición a factores desencadenantes como infecciones virales (especialmente gripes o resfríos comunes), cambios climáticos, inhalación de alergenos o de irritantes ambientales (humos, sustancias químicas, insecticidas) como también posteriores al ejercicio, episodios de risa, situaciones de emoción intensa. Los síntomas ceden en forma espontanea o mediante la administración de b2 agonistas de acción corta y también luego de la administración de corticoides. Los antecedentes de atopia personal (eczema, rinitis alérgica) y/o los de asma o atopia familiar son orientadores para el diagnostico. La Rx de tórax solo muestra, a veces, atrapamiento aéreo.
ASMA DEL LACTANTE ¿A qué se refiere la condición enunciada como “habiéndose excluido otras entidades menos frecuentes”? El diagnóstico probable de asma debe ser reconsiderado cuando el relato de la madre no coincide con el cuadro clínico descrito ej.: síntomas persistentes, falta de relación entre desencadenantes habituales y síntomas, escasa respuesta clínica a los broncodilatadores, ausencia de antecedentes familiares de asma o atopia, Rx patológica, etc.) y/o cuando en la historia surgen otros antecedentes patológicos: Si entre los antecedentesse destacan los de: • Patología neonatal -----------Displasia Broncopulmonar • Comienzo brusco con tos y/o asfixia---------aspiración cuerpo extraño • sibilancias asociadas a la alimentación y/o a vómitos---------Reflujo gastroesofágico • Broncorrea persistente---------------------Bronquiectasias • Esteatorrea----------------------------fibrosis quistica o • Estridor-------------------------------- patologia laríngea
ASMA DEL LACTANTE . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Si en el exámen físico se encuentra retraso de crecimiento, soplo cardiaco, hipocratismo digital, deformaciones torácicas con aumento del diámetro antero - posterior, esto sugiere cronicidad con eventual hipoxemia crónica y se deben descartar cardiopatías, hipertensión pulmonar, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante entre otras. • Si hay signos pulmonares unilaterales o imágenes radiológicas persistentes, se deben descartar malformaciones congénitas, TBC. En estos casos, el paciente debe ser derivado a un centro de mayor complejidad, y una vez evaluado por el especialista en el nivel hospitalario, el equipo del CAP puede supervisar el tratamiento.
SBOR En estos casos, el paciente debe ser derivado a un centro de mayor complejidad, y una vez evaluado por el especialista en el nivel hospitalario, el equipo del CAP puede supervisar el tratamiento. Aquellos pacientes con antecedente de internaciones prolongadas o reiteradas por patología respiratoria, también deben ser controlados en centros de complejidad.
SBOR. CAUSAS Los estudios longitudinales de cohortes han arrojado luz sobre el origen de la enfermedad respiratoria al evaluar desde el nacimiento la función pulmonar y aunque en el seguimiento van produciéndose modificaciones a medida que los observados crecen en edad se puede decir en general que ante lactantes con sibilancias repetidas, podemos pensar ya sea en asma o en vías aéreas congénitamente estrechas ( VACE). Probablemente tenemos diferentes condiciones, causas y patogenia pero un camino final común caracterizado por obstrucción aérea recurrente(SBOR)
DESARROLLO PULMONAR Las vías aéreas se desarrollan completamente antes de nacer pero el desarrollo alveolar es un proceso predominantemente posnatal desde las 36 semanas de gestación hasta al menos los 2-3 años, con aumento del número más que del tamaño de los alvéolos. Entre los 3 y 8 años, ocurre crecimiento pulmonar por aumento del número y también del tamaño de los alvéolos. Posteriormente, el crecimiento del pulmón es acorde con el del resto del organismo hasta los 18 años Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 174-180.
DESARROLLO PULMONAR En los primeros momentos de la vida importantes factores como el tabaquismo materno en el embarazo, la prematurez y las infecciones virales interactúan con los factores genéticos y producen lesiones permanentes que disminuyen la función pulmonar y/o favorecen un rápido declive de la misma en el futuro. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 174-180.
