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Dialogue clinique - microbiologie

Dialogue clinique - microbiologie. Patrick De Mol, Microbiologie Médicale, CHU de Liège. Dialogue clinique - microbiologie. Les bases du dialogue Les acteurs Les points critiques L’exemple des hémocultures L’évolution de la microbiologie. E. Yourassowsky. E. Yourassowsky. E. Yourassowsky.

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Dialogue clinique - microbiologie

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Presentation Transcript

  1. Dialogue clinique - microbiologie Patrick De Mol, Microbiologie Médicale, CHU de Liège

  2. Dialogue clinique - microbiologie • Les bases du dialogue • Les acteurs • Les points critiques • L’exemple des hémocultures • L’évolution de la microbiologie

  3. E. Yourassowsky

  4. E. Yourassowsky

  5. E. Yourassowsky

  6. E. Yourassowsky

  7. E. Yourassowsky

  8. Prise en charge des patients « infectés » patient clinicien Infection control infectiologie microbiologie

  9. Les acteurs « spécialisés » de la prise en charge des maladies infectieuses Infection control microbiologie Médecine du travail Surveillance des maladies contagieuses ISP, inspection provinciale Infectiologie GGAb

  10. Analyse de chimie = Dosage d’un paramètre Analyse bactériologique = Recherche d’un agent étiologique et détermination de sa sensibilité aux anti-infectieux Spécificité de la microbiologie

  11. Le processus de la biologie clinique Pré-analytique Prise de décision – Prescription – Prélèvement – Transport - Encodage Analytique Réalisation de l’analyse – validation du résultat Post-analytique Transmission du résultat - lecture et interprétation – prise en compte

  12. Clinical Microbiology Laboratories Current Challenges Patient’s optimized management Specimen Analysis : Relevant Pathogens Identification AST Specimen collection Cost effective & timely

  13. Méthodes diagnostiques disponibles • Détection des microorganismes/de leurs produits • Techniques directes • Microscopie • Ag, toxines, composants chimiques (ie gazeuse) • Hybridation (séquences DNA/RNA) • Techniques d’amplification • Cultures • PCR • Détection de la réponse immunitaire à une infection • Organismes non cultivables, cultures dangereuses • Souvent nécessité de sera appariés ou présence IgM

  14. Choix des tests à réaliser • QUELS EXAMENS ? QUELLES METHODES ? • Utilité, besoin clinique • Qualité : • Sensibilité, spécificité, VPP et VPN • TAT (Test turnAround Time) • Accessibilité • Coût/remboursement • Personnel • Prévalence de la « maladie » • Instrumentation

  15. Qu’espérer d’une analyse microbiologique ? • Agent étiologique • Orientation thérapeutique • Suivi thérapeutique • Contagiosité Garbage in = garbage out

  16. Les points critiques: Prélèvements inutiles • Culture de • drains, • abcès périanaux • vieilles urines, • expectorations « salivées » • Selles hospitalisées hormis C dificile • Sondes urinaires • Frottis en dehors du site de l’infection

  17. Les points critiques: limites des cultures • Faux positif = mise en évidence de bactéries sans rapport avec la pathologie • Flore résidente • Contamination de l’échantillon • Délai de mise en culture • Mauvais prélèvement • Contamination au laboratoire • Provoque • Traitement inutile voire toxique • Retard au vrai diagnostic

  18. Les points critiques: limites des cultures • Faux négatif = pas d’agent infectieux objectivé alors qu’il s’agit bien d’un infection • Prélèvement en dehors du site de l’infection • Délai de mise en culture • Traitement antibiotique ou antiseptique • Techniques de laboratoire inadéquates • Provoque un retard au diagnostic • Complique le choix thérapeutique

  19. Le rapport clinicien-labo: les hémocultures • Critères de décision (t° > 38,5 °) • Prélèvement • Nombre de flacons • Nombre de ponctions • Site de ponction • Procédure de ponction • Étiquetage, identification • Transport stockage • Encodage • Incubation

  20. Le rapport clinicien-labo: les hémocultures • Si +: examen microscopique  communication du Gram • Informatique / téléphone / tour: qui reçoit et que fait-il? • Identification – antibiogramme • Informatique / téléphone / tour: qui reçoit et que fait-il? • Alerte informatique ?

  21. Impact de la microbiologie sur la prise en charge des maladies infectieuses J Clin Microbiol 1989; 27:1342-5

  22. Conclusions de G. Trenholme, J Clin Microbiol 1989; 27:1342-5 • Plus les résultats sont communiqués rapidement, plus ils sont pris en compte pour initier un traitement AB, améliorer son efficacité ou encore choisir un traitement moins cher

  23. Percentage of all antimicrobial interventions occurring within the first 8 h (initiations, solid bars; discontinuations, open bars) after each event of interest. *, P < 0.001 for differences noted in therapy initiations. , P < 0.05 for differences noted in therapy discontinuations Detection and treatment of bloodstream infection: laboratory reporting and antimicrobial management Journal of Clinical Microbiology, 2003, p. 495-497, Vol. 41,

  24. Conclusion de E. Munson, Journal of Clinical Microbiology, 2003, p. 495-497, Vol. 41 • La plupart des interventions thérapeutiques ont lieu lors du prélèvement ou après communication du Gram par téléphone • La communication des résultats d’antibiogramme a le moins d’impact thérapeutique

  25. Hospital mortality and infection related mortality Kollef, M. H. et al. Chest 1999;115:462-474

  26. Conclusions de Kollef, M. H. et al. Chest 1999;115:462-474 • Le traitement inapproprié d’infections chez les patients admis en USI (8,5%) est un déterminant important de mortalité

  27. Effects of rapid detection of bloodstram infections on length of hospitalisation and hospital charges j clin microbiol; 41: 3118-25 •  délai de notification   durée d’hospitalisation

  28. Outcome of inappropriate initial antimicrobial treatment in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia Survival curves stratified according to appropriateness of empirical treatment. Thirty case-patients with methicillin-resistant S. aureus bacteraemia who received appropriate empirical antibiotic treatment (solid line) were compared with 30 matched-control patients who received inappropriate empirical antibiotic treatment (dotted line). Kim, S.-H. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2004 54:489-497

  29. Conclusion de Kim, S.-H. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2004 54:489-497 • Un délai de 2 jours dans l’utilisation d’antibiotiques appropriés pourrait ne pas affecter l’évolution de bactériémies à MRSA

  30. Manual detection systems • daily examination • systematic subculture • early isolated colonies for identification and susceptibility testing

  31. Automated detection systems Bactec radiometric culture system BacT/Alert blood culture system Bactec 9000 series Vital blood culture system

  32. Colorimetry BacT/Alert • Colorimetric Sensor in all bottles • Growing organisms produce CO2 Sensor changes from green to yellow • Continuous Scanning and Analysis of Bottles • Virtually no Influence by Light and/or Temperature • identification of positive bottles prior to incubation

  33. Comparative detection time to positivity in BACTEC Plus/F and Hemoline

  34. Manual detection system cheap (?) isolated colonies easy microscopy adapted medium types broth:100 f / bottle broth+paddle: 160f Automated detection system fast continuous sensitive 10 ml standard  workload bottle: 95 f Comparison between detection systems

  35. Impact de la microbiologie sur la prise en charge des maladies infectieuses • Patients non hospitalisés: peu de bactério • Patients hospitalisés: 60% AB+ subissent une analyse bactério • Prise en compte des résultats par le clinicien: ± 50 % • Prise en charge rapide = facteur de bon pronostic pour les infections sévères • Diagnostic étiologique • Amélioration du pronostic? • Réduction des coûts?

  36. Accuracy and appropriateness of antimicrobial susceptibility test reporting for bacteria isolated from blood cultures; j clin microbiol, 42: 2258-60 • 116 épisodes de bactériémies: • 18 épisodes (16 %) avec erreurs d’identification ou de sensibilité aux AB • 38 épisodes (33%) avec notification inappopriée de la sensibilité aux AB

  37. Diagnostic moléculaire • Intérêt clinique • Détection précoce des infections en particulier asymptomatiques • Détection des agents « difficiles » • Monitoring des traitements • Changement du paysage du laboratoire: • intégration, • Automation • Coûts élevés • Forte pression des firmes

  38. Diagnostic moléculaire: cost effectiveness of PCR • Néphropatie à poliomavirus BK • Diagnostic permet de les rejets d’allogreffes rénales en modulant le tt immunosuppressif • Très cost-effectif • Méningite à entérovirus • Diagnostic rapide et précis • Exclusion d’infection bactérienne • Réduction de traitement, d’hospitalisation • Cost-effective chez l’enfant en été • Tuberculose pulmonaire: • Confirmation précoce du diagnostic de labo • Peu d’impact clinique ou économique CID 2006;43:1463-7

  39. Interprétation erronée de PCR Chlamydia, sans faux positif ni négatif

  40. Les laboratoires  Centralisation Plateau technique  Spécificité Évolution de la (micro)biologie clinique Les tests •  Rapidité •  Sensibilité •  Spécificité •  Coûts Les microbiologistes  nombre

  41. Epilogue: les analyses microbiologiques, une arme à double tranchant. • Bien réalisées, les analyses bactériologiques permettent un diagnostic rapide et précis, donc une meilleure qualité de la prise en charge thérapeutique et une réduction des coûts • Mal conduites, elles conduisent à des diagnostics erronés, à des traitements inutiles ou retardés, à une majoration des souffrances et des coûts • C’est sans doute le bon maniement de l’arme que permet le dialogue clinicien - biologiste

  42. Les occasions de dialogue

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