ÜST EKSTREMİTE DERİN VEN TROMBOZU

1. ÜST EKSTREMİTE DERİN VEN TROMBOZU Doç. Dr. Çağatay ENGİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi, İzmir

2. ÜEDVT-Genel Bakış • Tüm DVT’lerin 1/10’u • 0,4-1/10,000, görülme sıklığı giderek artıyor • En sık aksillerven • Alt ekstremite DVT ile kıyaslandığında olgular; • Daha genç • Malignite ihtimali daha fazla • Edinsel veya hereditertrombofili daha az

3. Patogenez • Primer (%20) • Venöz TOS • Efora bağlı tromboz (Paget-Schroetter) • İdiyopatik (trombofili bulunabilir) • Sekonder (%80) • Katetere bağlı • Malignite • Cerrahi veya travma • Gebelik, oral kontraseptif, ovariyanstimülasyon

4. Primer ÜEDVT Paget-Schroetter Sir James PagetLeopoldvonSchrötter

5. Primer ÜEDVTVenöz TOS • Subklaviyenvenin mekanik kompresyon veya oklüzyonu • Kostoklavikuler alan • Klavikula-1.kot arasında • Anteriyorskalen-subkalvius kası arasında

6. Aaron Cook(Colorado Rockies) Isaac Hanson (Hanson Trio)

7. Sekonder ÜEDVT-I (santral kateter, pacemaker, ICD lead) • Hastaya bağlı: OverCa, AkcAdenoCa, baş-boyun-özefagusTm, metastatikCa, tromboz hikayesi • Tedaviye bağlı: Göğüs radyoterapi, bolus tedavi, kemoterapi, parenteralnütrisyon, • Katere bağlı:Katetermalpozisyonu (atriyokaval bileşkede olmaması), sol taraf kateter, geniş kateter, aynı yere birden çok kateter uygulaması, kateter enfeksiyonu, polivinilklorid veya polietilen (silikon veya poliüretanla kıyaslandığında)

8. Sekonder ÜEDVT-II • Maligniteye bağlı: Ca nedenli tromboz, ca veya kemoterapiye bağlı koagulasyon anomalileri, tm nedenli ven kompresyonu veya infiltrasyonu • Cerrahi veya travma:Vasküler travma, kompresyon veya immobilizasyon • Gebelik, oral kontraseptif kullanımı ovariyanhiperstimülasyon

9. Eşlik eden durumlar % • Santral kateter72 • Enfeksiyon28 • Ekstratorasikmalignite22 • Torasikmalignite21 • Renal yetmezlik 21 • Önceki alt ekstremite DVT18 Marinella MA, et al. Heart Lung. 2000 Mar-Apr;29(2):113-7. Spectrum of upper-extremity deep venous thrombosis in a community teaching hospital.

10. Klinik Spektrum MasifPE Asemptomatik Üst ekstremite komplikasyonları

11. ÜEDVT Sekel Sajid, M, et al. Upper Limb Deep Vein Thrombosis: A Literature Review to Streamline the Protocol for Management. ActaHaematol 2007; 118.

12. Klinik • Şişlik, ödem (%80) • Asemptomatik (kateterde 2/3) • Kolda huzursuzluk, güçsüzlük • Ağrı (%40) • Parestezi • Renk değişikliği, siyanoz • Venözkollateralizasyon • Kaval Tminfiltrasyonu, VKS sendromu • yüzde şişlik, başağrısı, bulantı, dispne

13. Klinikle korelasyon Klinik öngörü skoru • 1’er puan: kateter veya pacemaker uygulaması, ağrı, ödem, alternatif tanı yok. 214 hasta Skor İhtimal 0 %13 1 %38 2 ve üstü %69 Constans J, Salmi LR, Sevestre-Pietri MA, et al. A clinicalpredictionscoreforupper extremity deep venous thrombosis.ThrombHaemost 2008;99:202-7.

14. D-dimer • Alt ekstremiteDVT’de klinik olasılık zayıfsa negatif d-dimer testi tanıyı dışlamada değerli • Bu kural ÜEDVT’de birçok yandaş hastalık nedeniyle geçerli değil. • 52 şüpheli ÜEDVT olgusu 23 Ca, 18 kateter • d-dimer ELİSA • Tanı için sensitivitesi %100, spesifitesi %14; • Sadece 5 olgunun (10%) d-dimer seviyesi düşük Merminod T, et al.Limited usefulness of D-dimer insuspected deep vein thrombosis of the upperextremities. Blood CoagulFibrinolysis 2006;17:225-6.

15. Tanı • Kompresyon USG, Duplex USG • Proxsubklaviyan ve brakiosefalik kemikler arasında • Kompresyon USG’yeColor eklemek tanısal doğruluğu arttırmıyor. Sajid, M, et al. Upper Limb Deep Vein Thrombosis: A Literature Review to Streamline the Protocol for Management. ActaHaematol 2007; 118.

16. Flebografi • Belirsiz USG’de, trombolizis veya TOS’da cerrahi dekompresyon öncesinde gerekli • Pozisyonelflebografi (kol abduksiyonda) DVT epizodu sonrası kostaklavikulerbileşderezidüvenstenozunu gösteriyor • Kontrast madde (allerji, renal yetmezlik), BT kadar radyasyon, periferalvenlere ulaşmada güçlük.

19. Katetere bağlı tromboz • Rutin kateter çekilmesi önerilmiyor. • Kateter çekilmesi • venöz ulaşım güçlüğü mevcut değil, kateter ihtiyacı yok • kateter fonksiyonel değil veya enfekte • antikoagulasyonakontrendikasyon var • şiddetli ve sebat eden semptomların varlığında • hastanın seçimi • Çekilme zamanı ? • Hemen ? • Antikoagulasyondan 3-5 gün sonra ?

20. 74 katetere bağlı trombozluCa olgusu, semptomatik • Kateter yerinde bırakılmış ve antikoagulasyon uygulanmış • 3 ay sonra • %57 kateter fonksiyonel • %43’ünde trombozdan bağımsız kateter çekilmesi • DVT progresyonu veya rekürrensi yok Kovacs MJ, et al. A pilot study of central venous cathetersurvival in cancer patients using LMWH (dalteparin) and warfarin without catheter removal forthe treatment of upper extremity deepvein thrombosis (The Catheter Study). J ThrombHaemost 2007;5:1650-3.

21. Tedavi • Amaç • DVT semptomlarını giderme, • Progresyon, rekürrens, emboli ve posttrombotik sendromu engelleme • Metod • Antikoagulasyon • Trombolizis • Mekanik kateter girişimleri • Cerrahi

22. Antikoagulasyon • Üst DVT için randomize kontrolü çalışma yok • Alt ekstremitede 22 çalışmayı ele alan metaanaliz8867 olgu • 6 ayda LMWH ile daha az rekürrens, emboli, ölüm ve kanama • ÜEDVT 4 gözlemsel çalışma 209 olgu LMWH ile rekürrens %1.9, emboli yok, majör kanama %2-4

23. Başlangıç tedavi seçeneği DMAH, renalyetmezlikdeanfraksiyoneheparin • Günde 1 veya 2 çalışılmamış. • Ne süre kullanılacağı?, 3-6 ay kullanımda düşük rekürrens • Vitamin K antagonistCa hastaları dışında genellikle kullanılmakta

24. Kateter ile tromboliz • Aşırı ödem, fonksiyonel bozulma ve kanama riski düşük olgularda düşünülmeli • Çok merkezli 473 olgu, alt ekstremitede 10 günden erken olgularda etkili • Randomizeİliyofemoral DVT çalışması; • Antikoagulana göre daha iyi venözpatens (%72 & %12), daha düşük venözreflü (%11 &%41)

25. tromboliz • 30 olgu ÜEDVT kateter ile TPA(median total doz, 52 mg), %97 parsiyel veya total rekanalizasyon, majör kanama %9, orta derecede posttrombotik sendrom %21 • Ancak antikoagulasyonla karşılaştırma yok

26. Girişimsel tedaviAspirasyon, fregmantasyon , trombektomi, balon anjiyoplasti, stentleme • Persistan, ciddi semptomda antikoagulan veya trombolize rağmen dvt bulgularının devamı ve tecrübeli ekip varlığında endike • 49 olgu, stent, geçici klinik fayda, 2 yılda %62 tekrarlayan girişim • Kostaklavikuler bileşkedeki rezidüstenozlarda kullanımda stent deformasyonu ve rekürrentromboz sık • Pulmoneremboli ve rekürrentromboz riski mevcut

27. Santral venlere balon anjioplasti

28. Farmakomekaniktromboliz93 olgu alt ekstremitekateterletrombolizle aynı etkinlik, ancak daha az trombolitik ajan kullanımı ve daha kısa sürede tedavi, hospitalizasyon süresi ve maliyet daha düşük • Trellis • Angiojet • Ekos Lin PH, et al. Catheter-directthrombolysisversuspharmacomechanicalthrombectomyfortreatment of symptomaticlowerextremity DVT. Am J Surg2006;192:782-8.

29. CERRAHİ TEDAVİtrombektomi, venoplasti, venöz bypass, torasik-outletdekompresyonu • Girişimsel tedaviye benzer şekilde antikoagulan ve fibrinolitik tedaviye rağmen persistan ve şiddetli semptomlarda tecrübeli merkezlerce düşünülmeli . • Yarar ve risk açısından cerrahi trombektomi ile antikoagulasyonu karşılaştıran randomize çalışma yok • İliofemoralDVT’de 6 ayda cerrahi ile; • daha yüksek patens (%76 & %35), • daha düşük PTS (%7 & %42) Plate G, et al. Thrombectomywith temporary arteriovenous fistula: thetreatment of choice in acute iliofemoralvenousthrombosis. J VascSurg1984;1:867-76.

30. Venöz TOS - Cerrahi • Yaklaşım: Transaksiller, supraklaviküler, infraklaviküler • Uygun dekompresyon için 1. kot çıkarılmalı • Kostaklavikülerligamant, anteriyorskalenektomi ve venolizis Illig KA, Doyle AJ. A comprehensivereviewof Paget-Schroettersyndrome. J VascSurg 2010;51:1538-47.

31. 2 seri, 240 olgu, TOS cerrahisi, • tamamına yakınında venözpatens • %85 PTS yok • hemopnömotoraks, yara yeri hematomu, frenik veya long torasiksinir hasarı,rekürrentromboz Lee JT, et al. Long-termthromboticrecurrenceafternonoperativemanagementof PGS. J VascSurg 2006;43:1236-43. UrschelHC Jr, Razzuk MA. Neurovascularcompression in the TO:changing management over 50 years. AnnSurg1998;228:609-17.

32. Basamaklı multidisipliner yaklaşım • Hafif veya asemptomatik olgularda antikoagulasyon • Ciddi semptomda kateterletromboliz ve AK • 1-3 ay sonraki değerlendirmede • pozisyonelflebografiderezidüstenoz • Posttrombotik sendrom (Ağrı, hassasiyet, ağırlık, güçsüzlük, ödem, venözkollateral, eritem, endurasyon) cerrahi dekompresyon ve opsiyonel balon anjiyoplasti

33. Basamaklı multidisipliner yaklaşım • 50 olgu, primer ÜEDVT • 46% trombolizis, • 72% cerrahi dekompresyon • %18 rezidüstenozapostop balon dilatasyon • 3 yılda • Rekürrentromboz yok • %80’inde PTS yok Machleder HI. Evaluation of a newtreatmentstrategyforPaget-Schroettersyndrome: spontaneousthrombosisof theaxillary-subclavianvein. J VascSurg 1993;17:305-15.

34. korunma

35. SVK FİLTRESİ Antikoagulasyonakontrendikasyon var ve uygun tedaviye rağmen trombüsprogresyonu ve PE’dedüşünülmeli

36. 2008 consensus guidelines of the American College of Chest Physicians, Chest 2008; 133. NilsKucher. Deep-Vein Thrombosis of the UpperExtremities. N Engl J Med 2011;364:861-9.

37. Sonuç • Rölatif olarak nadir ancak önemli morbidite ve mortalite nedeni(PE, PTS,damar ulaşımının kaybı) • Dopler USG tanıda değerli • Sadece antikoagulasyonbirçok hasta için uygun • Şiddetli semptomda diğer tedaviler düşünülmeli