STAFF: je suis essoufflé, Jai une dyspnée

1. STAFF: je suis essoufflé, Jai une dyspnée Préparé par: Encadré par: DR Zedini Chekib Kortas Hamed Zouari Dhouha Hichri Hiba

2. Cas clinique n°1 Homme de 56ans, chauffeur routier, nous consulte pour essoufflement d’apparition progressive sur 02 ans et actuellement marqué par la montée de deux étages. S’y associe une toux avec quelques expectorations matinales.

3. QUESTION1: Quelle sera votre conduite anamnestique ?

4. • Antécédents personnels : – Tabagisme quantifié en paquet-année, date de début, de fin, consommation maximale, moyenne – Médicaux, Chirurgicaux, Traumatiques – Allergies, infection respiratoire chronique • Antécédents familiaux(maladies cardiovasculaires, respiratoires, atopie) • Traitements habituels et occasionnels++(avec la date de début des traitements) • Activités professionnelles(expositions, date et durée) • Habitat, animaux • Loisirs et activités physiques

5. Sémiologie d ’une dyspnée: • Type : chronique(apparition Ilya 02 ans) • Quantification et suivi évolutif: – Classifications de Sadoul et de la NYHA – Échelle de Borg, Échelle visuelle analogique – Questionnaires : Index de Mahler, SGRQ • Circonstances de survenue : – Permanente ou paroxystique – Repos, effort – Position : debout ou assis (platypnée) , couchée (orthopnée) – Horaire : diurne, nocturne, saisonnier – Facteurs déclenchant : Lieux (chambre, travail…), contact avec animaux, agents irritants, exercice physique, traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptômes)

6. • Signes fonctionnels associés : – Généraux : Asthénie, amaigrissement ou prise de poids – Respiratoires : • Douleur thoracique • Toux, expectorations, hémoptysie • Bruits respiratoires : sifflements, cornage – Cardio-vasculaires • Douleurs thoraciques, Palpitations, malaise, vertiges

7. – ORL : Dysphonie, obstruction nasale... – Digestifs : Dysphagie, troubles de déglutition

8. Pour notre patient: Il fume 20 cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans, des infections respiratoires chroniques, une HTA modérée(équilibrée par TENORMINE 50mg/j) depuis 3ans et une hypertriglycéridémie sous régime seul. Son père est mort d’emphysème et il a une fille asthmatique. Il est sédentaire, il aurait bientôt pris 12 kg. Il n’a pas de contact avec les animaux domestiques ;il n’a pas changé de profil professionnel depuis plus que de 20 ans; cependant il rapporte une exposition professionnelle(poussière, produits chimiques)

9. Il décrit un essoufflement apparue il ya 02 ans d’aggravation progressive; actuellement marquée par la montée de deux étages le motivant à consulter ;pas de facteurs déclenchant; cependant il se sent fatigué et il devient anxieux . Une toux matinale; des expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines en moyenne,3x/an toujours banalisés Absence de douleur thoracique ou d’autres signes.

10. Échelle de Sadoul

11. Échelle visuelle analogique Le patient évalue son essoufflement en plaçant le curseur au niveau souhaité. La lecture s ’effectue au dos de la réglette

12. • Modes d'expression de la dyspnée (par ordre de fréquence décroissante) – Dyspnée (essoufflement) – Fatigue – Troubles du sommeil – Irritabilité – Anxiété – Désintérêt – Sensation d'abandon, – Sensation de désespoir – Troubles de mémoire

13. Dans notre cas: Dyspnée chronique; installation progressive ;stade I de SADOUL; associée à une fatigue et à une anxiété. Un tableau de bronchopathie chronique

14. QUESTION 2 • Quel sont les éléments cliniques que vous allez rechercher chez ce patient ?

15. • Examen général : – Poids (obésité ou amaigrissement) – Paramètres vitaux : pouls, tension artérielle, saturation, fréquence respiratoire, température

16. • Examen thoracique : – Inspection : coloration des téguments, distension thoracique; déformations thoraciques, hippocratisme digital, syndrome cave, mécanique ventilatoire ++ debout et allongée (asynchronisme thoraco abdominal)... – Auscultation : normale, sibilant ,crépitant ,silence auscultatoire – Recherche des signes d ’IVD, d ’ IVG.

17. • Examen cardiovasculaire : – Inspection : signes d ’IVD, d ’IVG. – Palpation et auscultation des pouls périphériques – Auscultation cardiaque • Pathologie rythmique • Pathologie valvulaire

18. • Examen ORL et thyroïdien: – Examen de l ’oropharynx et du nasopharynx à la recherche de : • Obstruction nasale : polype, déviation septale • Obstruction pharyngée : tumeur … • Examen des nerfs crâniens • Examen des aires ganglionnaires – Palpation de la thyroïde : goitre compressif?

19. • Examen neuromusculaire : – Recherche d ’une amyotrophie musculaire globale ou systématisée (myopathies, SLA, SEP …dénutrition), de pseudo hypertrophie (myopathies) – Recherche d’un déficit sensitivomoteur( neuropathies périphériques)

20. • Examen psychologique : – Anxiété – Hyperventilation fluctuante... Questionnaire de Nijmegen

21. • L ’examen général note : Poids : 89 kg, Taille 172cm, IMC=30, Pouls 62/min, TA 13/6, FR 12/min • L’examen clinique retrouve un thorax normal, avec à l’auscultation une diminution globale des murmures vésiculaires; des râles bronchiques diffus associées à quelques râles sibilants en fin d ’expiration, des bruits du cœur réguliers sans signe d ’insuffisance cardiaque. le reste de l’examen clinique est sans particularité.

22. QUESTION 3 • Quelles sont vos hypothèses diagnostiques à ce stade de la consultation ? Argumentez

23. Dans le cas présent: • CANCER BRONCHOPULMONAIRE: • AGE • TABAC: 36PA • TOUX+EXPECTORATIONS • 2.BRONCHOPATHIE CHRONIQUE: • Tabagisme • Toux chronique avec expectorations évoluant depuis 02 ans associé à des épisodes bronchitiques

24. 3.DDB: AGE TOUX+EXPECTORATION INFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUE Eléments contre: expectorations de faible abondance muqueuses. 4.CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET /OU Ischémique: AGE HTA TABAGISME Dyslipidémie Obésité

25. 5. ASTHME DU SUJET Agé: Terrain d’atopie Antécédent familial d’asthme Eléments contres: rareté de survenue de la première épisode à cet âge. 6. Obésité dans le cadre de SAOS

26. Question 4 • Quel bilan para clinique prescrivez-vous ?

27. bilan para clinique (I) • Orienté en priorité par la clinique +++ – Radiographie thoracique – ECG – Épreuves fonctionnelles respiratoires de repos – GDSA –bilan biologique : glycémie ,bilan lipidique

28. • Radiographie thoracique

29. • ECG

30. Épreuve fonctionnelle respiratoire de repos : – Mesure du débit expiratoire pointe – Spirométrie +++ +/- Pléthysmographie +/- Recherche d’une réversibilité après Bronchodilatateurs – Mesure du débit expiratoire pointe – Spirométrie +++ +/- Pléthysmographie +/- Recherche d’une réversibilité après Bronchodilatateurs

31. Débit Expiratoire de Pointe (DEP) – Il est « effort dépendant » – dans les troubles ventilatoires obstructifs – dans les troubles ventilatoires restrictifs – On peut avoir un DEP quasi normal avec un VEMS – Surtout utile pour le suivi 􀃔 􀃔

32. DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire Obstructif: VEMS < 80 % et VEMS/CV < 70 %

33. Pléthysmographie Mesure de tous les volumes pulmonaires : CV, VR, CRF, CPT Distension thoracique CRF VR VR/CPT Syndrome restrictif CV CPT+++ VEMS/CV normal CRF

34. EFR de repos

35. Recherche d’une réversibilité aux bronchodilatateurs (BD)inhalés (β2-adrénergiques et/ou anticholinergiques) ΔVEMS ≥ 20 % vs VEMS initial ou ΔVEMS ≥ 12 % vs VEMS théorique et ΔVEMS ≥ 200 ml

36. • GDSA Valeurs normales à 60 ans pH : 7,40 ± 0,2 PaO2 : 80 ± 5 mm Hg (10,6± 0,8 kPpa) PaCO2 : 40 ±2 mm Hg (5 - 5,6 kPpa)

37. Voici les résultats de l’EFR et des gaz du sang artériel CVF = 1,81 l (60 % valeur prédite) VEMS = 0,68 l (30 % valeur prédite) VEMS/CV = 38 % Le test de réversibilité de l’obstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhalés ( β2-adrénergique et/ou anti- cholinergiques) montre: CVF = 1,9 l (63 % valeur prédite) = + 5 % VEMS = 0,72 l (32 % valeur prédite) = + 6 %  VEMS/CV = 38 % CPT = 5 l (90 % valeur prédite)

38. Gaz du sang: pH = 7,39; PaCO2= 50 mm Hg; PaO2= 62 mm Hg; HCO3-= 30mmoles/l Glycémie=5,1mmoles/l NFS: Hb= 12,2g/dl; GB=5500elts/mm plq=150000/mm Bilan lipidique: cholestérol=4,2mmoles/l; triglycérides=2,9mmoles/l

39. Question 5 • Quelle synthèse faite-vous des examens complémentaires ?

40. Rxd thorax: normal • ECG: RRS à 62bpm, pas de signes d’ischémie • Trouble ventilatoire obstructif irréversible après bronchodilatateur • GDSA: acidose respiratoire compensée avec Hxémie ; Hcapnie

41. QUESTION 6 QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS?

42. Il s’agit d’un tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant: • Facteurs de risque: tabac; exposition professionnelle aux polluants; âge. • Dyspnée chronique d’aggravation progressive actuellement stade I de SADOUL. • Tableau de bronchite chronique: toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3x/an. • Trouble ventilatoire obstructif irréversible.

43. QUESTION7 COMMENT PEUT ON LE CLASSER?

44. Classification de la BPCO en stades de gravité: classification de GOLD Stades Caractéristiques 0 : à risque Symptômes chroniques : toux, expectoration. VEMS/CV ≥ 70 %. I : BPCO peu sévère VEMS/CV < 70 %. VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite avec ou sans symptômes chroniques (toux, expectoration). II : BPCO moyennement sévère VEMS/CV < 70 %. 30 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur prédite. IIA: 50 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur prédite. IIB: 30 % ≤ VEMS < 50 % de la valeur prédite avec ou sans symptômes chroniques (toux, expectoration, dyspnée). III : BPCO sévère VEMS/CV < 70 %. VEMS < 30 % de la valeur prédite ou VEMS < 50 % de la valeur prédite en présence d’insuffisance respiratoire (PaO2 < 60 mm Hg) ou de signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite.

45. BPCO moyennement sévère stade II B de la classification de GOLD

46. QUESTION8 Quelle sera votre conduite thérapeutique?

47. Tabl. - Classification des BPCO et traitement recommandé d’après GOLD

49. L’arrêt du tabagisme, seule mesure susceptible d’interrompre • la progression de l’obstruction bronchique et de retarder • l’apparition de l’insuffisance respiratoire, est un objectif prioritaire, quel que soit le stade de la maladie. • Les vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique • sont recommandées. • Les B bloquants et les diurétiques sont contre indiqués chez les malades atteints de BPCO; chez ce patient il est recommandé de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII . • La réhabilitation respiratoire est recommandée dans la prise • en charge des malades atteints de BPCO, dyspnéiques et intolérants à l’effort. Elle améliore la qualité de vie.

50. Les bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatique • des BPCO • La voie inhalée est la voie d’administration privilégiée car elle a le meilleur rapport efficacité tolérance • Les deux classes de bronchodilatateurs inhalés sont les bêta-2 • mimétiques et les anti cholinergiques, existant sous forme • courte et longue durée d’action • Le choix de la classe dépend de la réponse individuelle sur les symptômes et des effets secondaires. • Les bêta-2 mimétiques et les anti cholinergiques de longue • durée d’action ont une efficacité bronchodilatatrice supérieure • aux bronchodilatateurs de courte durée d’action , mais avec • un bénéfice clinique inconstant sur la dyspnée et la tolérance à l’effort.