بنام خداوند مهربان

1. بنام خداوند مهربان

2. EVALUATION Fakhri Sabouhi  MScN ,BSN Health Adult Nursing Dept. Nursing and Midwifery Faculty Isfahan University Of Medical Sciences

3. Documentation System • Manual record • Computer record

4. اصول ثبت اثربخش • بررسی و شناخت اولیه و مستمر به ویژه قبل و بعد از مداخلات وضعیت مشکلات بیمار علائم و نشانه های فعلی بیمار مداخلات و مراقبت های انجام شده پاسخ مددجو اقدامات ویژه هنگام عدم دستیابی به برآیندها توانایی بیمار برای تامین نیازهای مراقبتی بعد از ترخیص

5. اصول راهنما :ثبت هنگام اجرا • شناسایی از قلم افتاده ها و تغییرات در وضعیت بیمار • ثبت بی درنگ اقدامات مهم (اطلاع رسانی و اجتناب از دوباره کاری) • ثبت تمام تغییرات و اقدامات مرتبط • دقیق بودن: • آنچه واقع شده • زمان وقوع • چگونه؟ • کجا؟ اجتناب از تفسیر اجتناب از اصطلاحات مبهم

6. یادآورها برای ثبت • AIRA(Assessment,Intervention,Response,Action) • DARA(Data,Action,Response,Action) • SOAP,SOAPIE(Subjective data,Objective data,Analysis,Plan; Subjective data,Objective data,Analysis,PlanIntervention,Evaluation)

7. Guidelines for Documentation • Document What You See • Be Specific • Use direct Quotes • Be Prompt • Be Clear and Consistent • Record All Relevant Information • Respect Cofidentiality

8. یادآورها برای ثبت • APIE(Assessment,Planning,Intervention,Evaluation) • PIE(Planning,Intervention,Evaluation) • DARP(Data,Action,Response,Planning) • DARE(Data,Action,Response,Evaluation) • DAPE(Data,Action,Planning,Evaluation)

9. POMR • گزارش نویسی بر اساس الگوی مشکل گشایی Problem-oriented Medical Record(POMR) اطلاعات اولیه و پایه لیست مشکلات برنامه ریزی مراقبتی گزارش های سیر پیشرفت بیماری SOAP SOAPIE SOAPIER

10. لیست مشکلات:1-درد بعد از عمل2-ناراحتی......

11. PIE چارت

12. Focus Charting چارت کردن متمرکز(تمرکز بر اقدامات پرستاری تا لیست مشکلات پزشکی) اطلاعاتD مداخلات پرستاریA پاسخ بیمار به مداخلات پرستاریR

14. CBE چارت موارد غیر طبیعی 1-فلو شیت ها 2-اقدامات بالینی استاندارد 3-اطلاعات پایه پرستاری 4- طرح برنامه مراقبتی بر اساس تشخیص های پرستاری 5- گزارش سیر پیشرفت بیماری بر اساس SOAPIE دسترسی به فرم های ثبت در کنار تخت

15. Electronic Documentation ثبت کامپیوتری PCIS مزایا: کاهش تماسهای تلفنی با پزشک حذف تکرار در ثبت اطلاعات ثبت کامل پرونده بیمار تسهیل درارائه برنامه های مراقبتی و ترخیصی کاهش قابل ملاحظه اشتباهات دارویی ،خطای چارت کردن و دستورات اشتباه حذف اشتباهات ناشی از ناخوانا بودن گزارشات دسترسی سریع به اطلاعات استفاده از اطلاعات برای آموزش،تحقیق و مدیریت پرستاری انتقال سریع اطلاعات امکان طبقه بندی کردن اطلاعات امکان گرافیکی کردن اطلاعات

16. PCIS معایب هزینه بالا صرف زمان زیاد برای وارد کردن خدمات روتین بی میلی بعضی از پرستاران آهسته بودن سیستم در زمان شلوغی و پر کاری از بین رفتن اطلاعات در صورت وجود اختلال در سیستم کمتر شدن ارتباط بین پرسنل بهداشتی مقاومت پرسنل در برابر تکنولوِژی امکان سوء استفاده از اطلاعات موجود درکامپیوتر از نظر قانونی اطلاعات مربوط به بیمار یا رمز ورودی به اطلاعات نباید در اختیار دیگران قرار گیرد

17. استانداردهای ثبت و تشکیل پرونده -گزارش پذیرش بیمار با درج زمان پذیرش وی توسط پرستار ثبت گردد.این گزارش شامل تاریخ و زمان پذیرش ٰ نوع انتقال بیمار و فرد همراه ویٰ و توضیح کافی در مورد علائم و نشانه های بیمارٰ سابقه مصرف دارو-حساسیت ها-وسایل و پروتزهای همراه باید ثبت شود-به درک بیمار از علت بستری شدن و مشکلات قبلی و فعلی توجه شود -در خلال 24 ساعت اول یک طرح مراقبتی اولیه نوشته شود -گزارش سیر پیشرفت حداقل در هر شیفت نوشته شود(بازتابی از بررسی دائم وضعیت بیمار-طرح مراقبتی-اهداف –مداخلات و ارزشیابی برایندهای مورد انتظار است-پاسخ بیمار به مداخلات)

18. استانداردهای ثبت و تشکیل پرونده -مداخلات پرستاری بر اساس تدابیر پزشکی و پاسخ بیمار به این مداخلات (داروها-درمانها)باید در فرمهای مخصوص ثبت گردد. در صورت انتقال بیمار از یک بخش به بخش دیگر باید گزارش مربوطه در زمان انتقال نوشته شود(تاریخ و زمان انتقال-بخش پذیرنده-نوع انتقال و مشکلات بیمار) بخش پذیرنده گزارشی مشتمل بر زمان و تاریخ ورود بیمار و وضعیت وی بنویسد گزارش ترخیص بیمار باید در زمان مرخص شدن وی نوشته شود(وضعیت بیمار –نوع انتقال –فرد همراه و نحوه پیگیری) پرستاران باید دستورات کلامی و تلفنی را نیز ثبت کنند با ذکر نام و مسئولیت پزشک وپس از ثبت به صورت شفاهی برای پزشک خوانده شود

19. اصول راهنمای چارت کردن خودکار آبی یا سیاه نام و مرتبه تحصیلی زمان دقیق در صورت استفاده از فلوشیت امضای کامل پرستار در هر صفحه اشتباه بر اساس زمان بندی دستورات فاصله بین نوشته ها خارج از دستورات زمان ثبت و زمان انجام مراقبت گزارش تاخیری

20. قوانین چارت کردن درج امضاء در پایان هر گزارش ثبت دقیق تاریخ و زمان اجتناب از فاصله گذاشتن بین گزارش ها خواندن گزارش قبلی نوشتن به شیوه صحیح –خوانا و تمیز استفاده از دستور زبان و املاء صحیح استفاده ازاصطلاحات صحیح و مصطلح مختصر بودن اطلاعات ثبت شده جهت گزارش به پزشک استفاده از ثبت گرافیکی هنگام درج علائم حیاتی ثبت بلافاصله بعد از انجام مراقبت عدم مداخله در ثبت دیگران-اجتناب از پاک کردن-تاخیر در تاریخ ثبت یا اضافه نمودن به ثبت قبلی

21. قوانین چارت کردن ثبت گزارش فقط توسط خود فرد ثبت دقیق نقل قول ها درج گزارش توسط خودکار آبی یا مشکی استفاده از زمان بندی 24 ساعته برای ثبت زمان ثبت نام بیمار و مشخصات وی روی هر فرم عدم استفاده از گزارش ثبت شده توسط دیگران خط کشیدن زیر گزارش بعد از اتمام آن محفوظ نگه داشتن اطلاعات از دسترس دیگران

22. هنگامی که پرستاربالبخندی امید بخش بر چهره بیماری که برای انجام شیمی درمانی واردبخش شده است می نگرد • زمانی که پرستاربا نگرانی و دلواپسی به کودکی که با ترس به اطاق عمل آورده می شود و باخود نجوا می کند که من ”یک قربانی ام“ ، نگاهی شفقت آمیز می کند • آنگاه که پرستار با ملایمت، بردباری و اطمینان بخشی می کوشد تا ازالتهاب وتنش بیمار بستری در آی سی یو بکاهد • وقتی که پرستار شاهد جان دادن تدریجی کودکی است که علاج پذیر نیست ،با الهام از سرشت انسانی و عاطفه شغلی اش در درون می سوزد ولی دلسوزانه برای آرامش روحش نیایش می کند • آن لحظه که پرستار مددکارانه و صمیمانه کسی را که همسر خود را از دست داده مورد نوازش دلداری و محبت قرار می دهد

23. هنگام که سالمندی از فرط تنهایی و درماندگی به پرستار خود پناه می آورد و اوهمچون فرشته نجات که غریق را از هجوم موجها می رهاند،دستهای لرزان وی را که تلاش می کند زندگی در خانه سالمندان را بپذیرد به گرمی می فشاردو تکیه گاه آن سالمند می شود ود ریچه امید و دوست داشتن را به روی او می گشاید • در این زمان است که پرستاربا قلب بیمار لمس می شود، • جایی که خدا در آن زندگی می کند و جایگاه اوست • این روح پرستاری و تجلی معنویت است و • اینجا زمینی است که مهارت پرستاری در آن آغاز می شود • لذا این زمین مقدس است و ما بر این زمین مقدس ایستاده ایم