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Alerte, enqu te exploratoire et enqu te environnementale cas group s de tular mie Vend e Ao t 2004

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Alerte, enqu te exploratoire et enqu te environnementale cas group s de tular mie Vend e Ao t 2004

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    1. Alerte, enqute exploratoire et enqute environnementale cas groups de tularmie Vende Aot 2004 Maryannick PRAT Mdecin inspecteur de sant publique DDASS de Loire-Atlantique

    2. Samedi 21 aot 04 : le signal Un mdecin gnraliste en Vende signale 3 cas de fivre typhode 15 cas potentiels en lien avec un sjour dans un moulin 15 jours auparavant Le Dr E, mdecin gnraliste, signale au fonctionnaire dastreinte de la DDASS de la Vende 3 cas de fivre typhode touchant une famille de 6 personnes, il voque 15 cas potentiels en lien avec un sjour dans un moulin en Vende ( Mortagne), sjour qui sest droul 15 j auparavant, prcisment le 4 aot.Le mdecin inspecteur de sant publique, dastreinte pour la rgion des Pays de la Loire ( pour les 5 DDASS) contacte ce mdecin.Le Dr E, mdecin gnraliste, signale au fonctionnaire dastreinte de la DDASS de la Vende 3 cas de fivre typhode touchant une famille de 6 personnes, il voque 15 cas potentiels en lien avec un sjour dans un moulin en Vende ( Mortagne), sjour qui sest droul 15 j auparavant, prcisment le 4 aot.Le mdecin inspecteur de sant publique, dastreinte pour la rgion des Pays de la Loire ( pour les 5 DDASS) contacte ce mdecin.

    3. Samedi 21 Aot 04: le signal 3 srodiagnostics de Widal-Flix positifs Pas de signe digestif fivre et syndrome pseudo grippal chez tous les malades Pneumopathie pour 4 cas, pleursie pour 1 cas Consommation deau dun puits Le diagnostic de fivre typhode est port sur des srodiagnostics de Widal-Flix positifs pour 3 patients de la famille ( 6 personnes), aucun patient ne prsente de signe digestif La fivre et le syndrome pseudogrippal communs tous les malades( cphales, courbatures, asthnie, anorexie, amaigrissement ), sont, pour le mdecin traitant, compatibles avec une forme non diarrhique de fivre typhode. IL est inform, par ses patients que 4 malades prsenteraient une pneumopathie, un autre une pleursie Cette pidmie serait due la consommation de leau dun puits priv qui aurait t contamin par des pluies dorage.Il a demand la famille de faire analyser leau de ce puits.Le diagnostic de fivre typhode est port sur des srodiagnostics de Widal-Flix positifs pour 3 patients de la famille ( 6 personnes), aucun patient ne prsente de signe digestif La fivre et le syndrome pseudogrippal communs tous les malades( cphales, courbatures, asthnie, anorexie, amaigrissement ), sont, pour le mdecin traitant, compatibles avec une forme non diarrhique de fivre typhode. IL est inform, par ses patients que 4 malades prsenteraient une pneumopathie, un autre une pleursie Cette pidmie serait due la consommation de leau dun puits priv qui aurait t contamin par des pluies dorage.Il a demand la famille de faire analyser leau de ce puits.

    4. Samedi 21 Aot 04 : lalerte Situation dalerte 15 malades confirms un lieu commun identifi la gravit potentielle de la typhode informations auprs des familles mesures disolement et dhygine strictes traitement adapt Le mdecin inspecteur tablit, daprs les indications du mdecin, la liste des 15 participants ( 5 familles) la soire du 4 aot ( repas du soir) Il dcide, tant donne la gravit potentielle de la typhode et le nombre de de contacter chaque famille pour Les informer du diagnostic Leur demander de consulter leur mdecin traitant ce samedi , sinon un mdecin de garde, avec cette information, pour traitement et de respecter les mesures disolement et dhygine strictes , notamment pour la prparation des repas et pour la dsinfection des toilettes. Le mdecin inspecteur tablit, daprs les indications du mdecin, la liste des 15 participants ( 5 familles) la soire du 4 aot ( repas du soir) Il dcide, tant donne la gravit potentielle de la typhode et le nombre de de contacter chaque famille pour Les informer du diagnostic Leur demander de consulter leur mdecin traitant ce samedi , sinon un mdecin de garde, avec cette information, pour traitement et de respecter les mesures disolement et dhygine strictes , notamment pour la prparation des repas et pour la dsinfection des toilettes.

    5. Samedi 21 Aot 04: lalerte Avis auprs de cliniciens Diagnostic fivre typhode non confirm Autres diagnostics possibles:salmonellose, brucellose, fivre Q ( contacts avec des animaux) Maintien des mesures dhygine renforces Pas de mesures particulires pour lentourage des malades Le mdecin inspecteur contacte le Dr Ansart, service des maladies infectieuses du CHU de Brest, qui vient dtre sollicite par une des malades, infirmire en cardiologie, le Dr Pasquier, directeur du LABM de Cholet puis le Pr Raffi du CHU de Nantes pour discussion sur lhypothse diagnostique et les CAT proposes aux familles Tant que le germe na pas t mis en vidence ( hmoculture, coproculture), on ne peut conclure une fivre typhode. Rpter les hmocultures en cas de fivre et faire raliser des coprocultures. Dautres diagnostics sont possibles: salmonellose, brucellose, fivre Q car notion de contact avec des animaux. Les mesures dhygine renforces restent ncessaires. Pas de mesures particulires prendre pour les personnes de lentourage des malades. Le mdecin inspecteur rappelle les familles avec ces nouvelles informations:diagnostic mis en doute /attendre les rsultats des examens de labo et de lenqute venir/ consulter MG que lundi + necessit de faire hmocultures et coprocultures.Le mdecin inspecteur contacte le Dr Ansart, service des maladies infectieuses du CHU de Brest, qui vient dtre sollicite par une des malades, infirmire en cardiologie, le Dr Pasquier, directeur du LABM de Cholet puis le Pr Raffi du CHU de Nantes pour discussion sur lhypothse diagnostique et les CAT proposes aux familles Tant que le germe na pas t mis en vidence ( hmoculture, coproculture), on ne peut conclure une fivre typhode. Rpter les hmocultures en cas de fivre et faire raliser des coprocultures. Dautres diagnostics sont possibles: salmonellose, brucellose, fivre Q car notion de contact avec des animaux. Les mesures dhygine renforces restent ncessaires. Pas de mesures particulires prendre pour les personnes de lentourage des malades. Le mdecin inspecteur rappelle les familles avec ces nouvelles informations:diagnostic mis en doute /attendre les rsultats des examens de labo et de lenqute venir/ consulter MG que lundi + necessit de faire hmocultures et coprocultures.

    6. Lundi 23 Aot 04: enqute exploratoire Objectifs: Description des cas Recherche de ltiologie Recherche de lorigine de la contamination Moyens: questionnaire tlphonique auprs des malades collecte dinformations auprs des mdecins et des laboratoires Le MISP dcide de raliser une enqute exploratoire afin de dcrire prcisment la situation clinique, de rechercher ltiologie et lventuelle source commune de contamination. Un questionnaire est prpar,support: questionnaire pour fivre Q, Lenqute est ralise par tlphone par les 2 MISP prsents de la DDASS de Loire-Atlantique et lIDE de sant publique de la DDASS de la Vende. Puis contacter les MG pour vrifier les examens pratiqus, demander les CR et srologies orienter en fonction des hypothsesLe MISP dcide de raliser une enqute exploratoire afin de dcrire prcisment la situation clinique, de rechercher ltiologie et lventuelle source commune de contamination. Un questionnaire est prpar,support: questionnaire pour fivre Q, Lenqute est ralise par tlphone par les 2 MISP prsents de la DDASS de Loire-Atlantique et lIDE de sant publique de la DDASS de la Vende. Puis contacter les MG pour vrifier les examens pratiqus, demander les CR et srologies orienter en fonction des hypothses

    7. Lundi 23 Aot 04: enqute exploratoire Principaux items du questionnaire: -Date de dbut de la maladie -Signes cliniques, traitement en cours -Examens complmentaires pratiqus -Date darrive au moulin et dure de sjour sur site -Aliments consomms -Activits de loisirs:animaux, pche,baignade -Consommation deau du puits -Autres cas dans lentourage

    8. Lundi 23 Aot 04: rsultats de lenqute exploratoire 10 adultes et 5 enfants, gs de 6 49 ans (mdiane: 40 ans) 5 familles rsidant dans 4 dpartements diffrents: Vende, Ctes dArmor, Finistre et Haute-Savoie symptmes apparus entre le 9 et le 12 Aot -Fivre et syndrome pseudo-grippal (15) -Essoufflement, gne respiratoire (8), -douleur thoracique rtro sternale, -Toux sche (3) -Pas de signe digestif 10 adultes et 5 enfants, gs de 6 49 ans (mdiane: 40 ans) 5 familles rsidant dans 4 dpartements diffrents: Vende, Ctes dArmor, Finistre et Haute-Savoie , Les symptmes sont apparus entre le 9 et le 12 aot soit 5 j 8 j aprs lexposition du 4 aot. Tous prsentent une fivre, bien dcrites chez les adultes : sup 39 C, caractre oscillant . Essoufflement, gne respiratoire (8), -douleur thoracique rtro sternale, -Toux sche (3) -Pas de signe digestif 10 adultes et 5 enfants, gs de 6 49 ans (mdiane: 40 ans) 5 familles rsidant dans 4 dpartements diffrents: Vende, Ctes dArmor, Finistre et Haute-Savoie , Les symptmes sont apparus entre le 9 et le 12 aot soit 5 j 8 j aprs lexposition du 4 aot. Tous prsentent une fivre, bien dcrites chez les adultes : sup 39 C, caractre oscillant . Essoufflement, gne respiratoire (8), -douleur thoracique rtro sternale, -Toux sche (3) -Pas de signe digestif

    9. Lundi 23 Aot 04: rsultats de lenqute exploratoire Dure des symptmes:2 13 jours (pour les 10 cas guris au jour de lenqute) Pas de cas secondaire Rsultats dexamens: - pneumopathie (3), panchement pleural (3) -7 coprocultures, ngatives -3 hmocultures, ngatives. -Diverses srologies demandes: chlamydiae, fivre Q, leptospirose, mycoplasme

    10. Lundi 23 Aot 04: rsultats de lenqute exploratoire Contact avec des animaux du moulin pche au bord de la Svre avant le repas, baignade Consommation alimentaire: produits faits maison Consommation de leau de la citerne qui alimente la maison, certains ont pris des douches. Plus deau le 5 aot matin, bascule sur leau du rseau public Contacts avec des animaux prsents au moulin: ils sont fort nombreux: chiens, chats, canards, ne, moutons. Activit de pche en bord de Svre avant le repas: surtout les enfants.Des malades sy sont baign mais pas le 4 aot. Ils ont mang des produits faits maison, plats dcrits dans une autre diapositive.Contacts avec des animaux prsents au moulin: ils sont fort nombreux: chiens, chats, canards, ne, moutons. Activit de pche en bord de Svre avant le repas: surtout les enfants.Des malades sy sont baign mais pas le 4 aot. Ils ont mang des produits faits maison, plats dcrits dans une autre diapositive.

    11. mardi 24 Aot 04:enqute exploratoire Contact avec les mdecins traitants: les informations recueillies ne permettent pas aujourdhui de dterminer le diagnostic.les hypothses vrifier sont les suivantes: tularmie, brucellose, fivre Q, chlamydiae Contact avec les LABM ( MERIEUX) pour complter les analyses sur les srums Il est demand chaque mdecin traitant de transmettre les rsultats des ex. complmentaires - Au tlphone et par courrier, il est indiqu que les informations recueillies ne permettent pas aujourdhui de dterminer le diagnostic.les hypothses vrifier sont les suivantes: tularmie, brucellose, fivre Q, chlamydiae les rsultats des examens biologiques et srologiques - Les compte-rendus des radiographie - Les rsultats de coproculture - Les rsultats dhmoculture Merieux a trait les srologies de la famille de Vende Contact avec les LABM, dont le laboratoire MERIEUX Lyon, pour complter les analyses sur les srums dont ils disposentIl est demand chaque mdecin traitant de transmettre les rsultats des ex. complmentaires - Au tlphone et par courrier, il est indiqu que les informations recueillies ne permettent pas aujourdhui de dterminer le diagnostic.les hypothses vrifier sont les suivantes: tularmie, brucellose, fivre Q, chlamydiae les rsultats des examens biologiques et srologiques - Les compte-rendus des radiographie - Les rsultats de coproculture - Les rsultats dhmoculture Merieux a trait les srologies de la famille de Vende Contact avec les LABM, dont le laboratoire MERIEUX Lyon, pour complter les analyses sur les srums dont ils disposent

    12. mardi 24 Aot 04: message dalerte phnomne infectieux avec un taux dattaque de 100% touchant 15 personnes ayant comme points communs:davoir t prsent dans ce moulin le 4 Aot, davoir consomm de leau de source, davoir t en contact avec les divers animaux. Pas de certitude clinique. On demande ce jour, aux LABM et mdecins traitants de nous adresser tous les rsultats danalyses disponibles. Un message dalerte, intitul pidmie en Vende est adress linstitut de veille sanitaire, par voie lectronique; le message reprend le contexte de lalerte, les rsultats de lenqute exploratoire; il se termine ainsi:. Les questionnaires sont envoys lIVS.Un message dalerte, intitul pidmie en Vende est adress linstitut de veille sanitaire, par voie lectronique; le message reprend le contexte de lalerte, les rsultats de lenqute exploratoire; il se termine ainsi:. Les questionnaires sont envoys lIVS.

    13. Mercredi 25 Aot 04:enqute environnementale 4 causes possibles de contamination sont tudies: - leau de la citerne - lenvironnement naturel - les animaux - le repas Une enqute environnementale est ncessaire afin de mieux cerner les conditions du sjour au moulin. Le laboratoire dpartemental indique que leau ne parat pas potable et prsente une forte turbidit ( rsultats non dfinitifs) n ingnieur sanitaire ,un technicien du service Sant -Environnement de la DDASS de Vende se rendent au moulin ainsi que le mdecin inspecteur de la DDASS de Loire-Atlantique Une enqute environnementale est ncessaire afin de mieux cerner les conditions du sjour au moulin. Le laboratoire dpartemental indique que leau ne parat pas potable et prsente une forte turbidit ( rsultats non dfinitifs) n ingnieur sanitaire ,un technicien du service Sant -Environnement de la DDASS de Vende se rendent au moulin ainsi que le mdecin inspecteur de la DDASS de Loire-Atlantique

    14. Mercredi 25 Aot 04:enqute environnementale 1.Leau de la citerne Citerne, semi enterre, dun diamtre de 4 mtres et de moins d1 mtre de profondeur Capot de protection en tles ondules Eau non traite Protection insuffisante Prlvements deau La Citerne , situe mi-pente du coteau ,est semi enterre. dun diamtre de 4 mtres et de moins d1 mtre de profondeur recouverte dun capot de protection constitu de tles ondules rivetes entre elles Leau ne subit aucun traitement , la citerne na jamais t nettoye depuis lacquisition du moulin, en 1999. La protection est insuffisante:certaines arations ne sont plus grillages, djections animales proximit Prlvements deau au niveau de la citerne+ au niveau dun robinet aliment par leau du rseau public. Lhypothse dun obstacle mcanique lcoulement de leau dans la canalisation de soutirage par, par ex, un animal qui se serait introduit dans la citerne, nest pas carte du fait de la protection insuffisante.Cependant, sil y avait obstruction, leau aurait une odeur/une coloration/une plus grande turbidit Pour lingnieur: plutt un manque de pression ( cf douches simultanes) qui serait lorigine de larrt Le 8 aot rebascule sur leau de la citerne ( manuvre inverse) car le puits dbordait et personne de malade parmi des invits prsents entre le 8 et 11 aot.La Citerne , situe mi-pente du coteau ,est semi enterre. dun diamtre de 4 mtres et de moins d1 mtre de profondeur recouverte dun capot de protection constitu de tles ondules rivetes entre elles Leau ne subit aucun traitement , la citerne na jamais t nettoye depuis lacquisition du moulin, en 1999. La protection est insuffisante:certaines arations ne sont plus grillages, djections animales proximit Prlvements deau au niveau de la citerne+ au niveau dun robinet aliment par leau du rseau public. Lhypothse dun obstacle mcanique lcoulement de leau dans la canalisation de soutirage par, par ex, un animal qui se serait introduit dans la citerne, nest pas carte du fait de la protection insuffisante.Cependant, sil y avait obstruction, leau aurait une odeur/une coloration/une plus grande turbidit Pour lingnieur: plutt un manque de pression ( cf douches simultanes) qui serait lorigine de larrt Le 8 aot rebascule sur leau de la citerne ( manuvre inverse) car le puits dbordait et personne de malade parmi des invits prsents entre le 8 et 11 aot.

    17. Mercredi 25 Aot 04:enqute environnementale 2. Lenvironnement naturel Moulin situ en pleine campagne, en bordure de rivire construit au dessus dun bief En surplomb : coteau compos de prs et de bois Sur la proprit, les abords de la Svre sont constitus dherbe rase Il sagit d un ancien moulin eau transform en une maison confortable dont la rnovation est en voie dachvement Il est situ en pleine campagne,au sud de Mortagne sur Svre, en bordure de la rivire du mme nom: la Svre Nantaise Le moulin est construit au dessus dun bief.Le bras majeur de la svre est barr par une chausse sur laquelle leau cascade.Le moulin en est spar par un lot herbeux Lensemble est surplomb dun coteau en pente raide compos de prs et de bois Leau coule sans stagner dans la Svre et le bief. Sur la proprit, les abords de la Svre sont constitus dherbe rase. Il sagit d un ancien moulin eau transform en une maison confortable dont la rnovation est en voie dachvement Il est situ en pleine campagne,au sud de Mortagne sur Svre, en bordure de la rivire du mme nom: la Svre Nantaise Le moulin est construit au dessus dun bief.Le bras majeur de la svre est barr par une chausse sur laquelle leau cascade.Le moulin en est spar par un lot herbeux Lensemble est surplomb dun coteau en pente raide compos de prs et de bois Leau coule sans stagner dans la Svre et le bief. Sur la proprit, les abords de la Svre sont constitus dherbe rase.

    19. Mercredi 25 Aot 04:enqute environnementale 3. Les animaux 5 canards dlevage offerts dbut Aot aux propritaires du moulin 2 brebis sur le coteau Une nesse dans un pr longeant la Svre, proche de la maison 2 chiens, vaccins contre la leptospirose 3 chattes, un chat et 4 chatons 5 canards dlevage ont t offerts dbut aot aux propritaires du moulin.3 ont disparu depuis cette date,mis en fuite par les chiens, daprs les propritaires. 2 brebis sur le coteau Une nesse dans un pr longeant la Svre, proche de la maison 2 chiens prsents, vaccins contre la leptospirose 3 chattes, un chat et 4 chatons vivant plutt lextrieur du moulin, venant se faire caresser5 canards dlevage ont t offerts dbut aot aux propritaires du moulin.3 ont disparu depuis cette date,mis en fuite par les chiens, daprs les propritaires. 2 brebis sur le coteau Une nesse dans un pr longeant la Svre, proche de la maison 2 chiens prsents, vaccins contre la leptospirose 3 chattes, un chat et 4 chatons vivant plutt lextrieur du moulin, venant se faire caresser

    20. Mercredi 25 Aot 04:enqute environnementale 4. Repas du 4 Aot au soir Pizzas faites maison, pt de canard et rillettes doies, en bocaux striliss Grattons de canards Moussaka Pain fait maison Tarte aux bananes, glaces ? Pas de prlvement alimentaire car pas de restes, sauf quelques bocaux de rillettes doies non entams Pizzas prpares lavance et congeles.des invits ont apports des fraises macres au rhum peu cites dans les questionnaires Pizzas prpares lavance et congeles.des invits ont apports des fraises macres au rhum peu cites dans les questionnaires

    21. Rsultats des analyses sur leau Prlvement du 18 Aot : eau de la citerne Rsultats transmis la DDASS le 27 Aot Eau non conforme :prsence de matires organiques ( 8 mg/L ) Analyse bactriologique standard (coliformes totaux,coliformes fcaux,streptocoques fcaux) : normale Analyse linitiative des propritaires, la demande du mdecin gnraliste Eau non conforme : prsence de matires organiques ( 8 mg/L)en quantit suprieure la norme ( inf. 2 mg/L) Analyse linitiative des propritaires, la demande du mdecin gnraliste Eau non conforme : prsence de matires organiques ( 8 mg/L)en quantit suprieure la norme ( inf. 2 mg/L)

    22. Rsultats des analyses sur leau Prlvement du 25 Aot :citerne Rsultats transmis le 6 septembre Eau non potable: prsence dindicateurs de pollution fcale ( coliformes totaux ? 100 germes / 100 mL), E.Coli (2/100 mL), entrocoques(3/100 mL),. Absence de staphylocoques pathognes Prlvement du 25 Aot: eau du rseau public Eau potable

    23. conclusion enqute exploratoire : dcrire les malades lister les activits communes sur le site du moulin Hypothses tiologiques enqute environnementale: dcrire les causes possibles de contamination mise en vidence une mauvaise qualit de leau de citerne Le 8 septembre:3 premiers cas de tularmie diagnostiqus Lenqute exploratoire a permis de dcrire les malades,lister les activits communes sur le site du moulin et dorienter les examens biologiques vers les hypothses tiologiques Lenqute environnementale a permis de dcrire les causes possibles de contamination: Eau/aliments/animaux; Diagnostic :labo mrieux+unit des rickettsies MarseilleLenqute exploratoire a permis de dcrire les malades,lister les activits communes sur le site du moulin et dorienter les examens biologiques vers les hypothses tiologiques Lenqute environnementale a permis de dcrire les causes possibles de contamination: Eau/aliments/animaux; Diagnostic :labo mrieux+unit des rickettsies Marseille

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