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病例分享. 苏州大学附属第一医院心内科 钱晓东. 基本情况. 童某,男性, 56 岁,常熟人。 因 “ 活动后胸闷气急十月 ” 于 2008 年 12 月 27 日入我院心胸外科。. 病史. 患者十月前出现活动后胸闷气急,爬二楼即有症状,伴有心悸,口服地高辛、速尿,症状可改善。 既往否认高血压,糖尿病等慢性疾病史。. 体格检查. BP 110/80mmHg 。 双肺未闻及干湿啰音。 HR105 次 / 分,二尖瓣听诊区闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音 , 心尖区未及震颤。. LVD 65mm LAD 53mm EF 0.45 左房左室增大
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病例分享 苏州大学附属第一医院心内科 钱晓东
基本情况 • 童某,男性,56岁,常熟人。 • 因“活动后胸闷气急十月”于2008年12月27日入我院心胸外科。
病史 • 患者十月前出现活动后胸闷气急,爬二楼即有症状,伴有心悸,口服地高辛、速尿,症状可改善。 • 既往否认高血压,糖尿病等慢性疾病史。
体格检查 • BP110/80mmHg。 • 双肺未闻及干湿啰音。 • HR105次/分,二尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期吹风样杂音,心尖区未及震颤。
LVD 65mm • LAD 53mm • EF 0.45 • 左房左室增大 • 二尖瓣前叶脱垂伴中度返流。 心超(2009-1-3)
诊断 • 二尖瓣脱垂 二尖瓣关闭不全 心功能Ⅱ级
手术 • 2009年1月5日全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术,手术顺利,术后安返。 • 术后病理提示二尖瓣组织胶原化伴玻璃样变性。
出院(2009-1-15) • 华法令(维持INR于2-3之间) • 未服其他任何药物。
第二次入院 • 患者换瓣术后仍感活动后胸闷气急,并逐渐加重,不能进行任何体力劳动,休息时亦有胸闷症状 • 2009年9月1日,患者第二次入院(心内科)
体格检查 • BP:105/65mmHg • 两肺底少量湿罗音 • 心率108次/分,心界向左扩大,可闻及机械瓣音
LVD 71mm LAD 48mm EF 0.25 • 全心增大 左室收缩功能减退 心超(2009-8-27)
诊断 • 二尖瓣脱垂 二尖瓣置换术后 心功能Ⅳ级
药物治疗(2009-9-1) • 培哚普利 2mg qd • 倍他乐克zok 11.875mg qd • 螺内酯 20mg qd • 托拉塞米 20mg IV prn • 华法令 2.5mg qd 患者自诉症状明显改善
药物治疗(2009-9-4) • 培哚普利 2mg qd • 倍他乐克zok 23.75mg qd • 螺内酯 20mg qd • 托拉塞米 20mg IV prn • 华法令 2.5mg qd
药物治疗(2009-9-9) • 培哚普利 4mg qd • 倍他乐克zok 47.5mg qd • 螺内酯 20mg qd • 托拉塞米 20mg IV prn • 华法令 2.5mg qd 患者主诉干咳明显
第二次 出院(2009-9-11) • 安博维 150mg qd • 倍他乐克zok 47.5mg qd • 螺内酯 20mg qd • 呋塞米 20mg qod • 华法令 2.5mg qd • 氯化铵棕色合剂 10ml tid
门诊随访(2010-1-14) • 患者诉休息时无胸闷气急,轻度体力活动无不适,仅剧烈活动后感胸闷不适 • 查体:BP120/70mmHg,两肺无干湿罗音;HR90次/分,律齐,可闻及金属瓣音。
LVD 61mm LAD 44mm EF 0.28 • 左右房及左室增大 左室收缩功能减退 心超(2010-1-14)
门诊随访(2010-1-14) • 安博维 150mg qd • 倍他乐克zok 95mg qd • 螺内酯 20mg qd • 呋塞米 20mg qod • 华法令 2.5mg qd
门诊随访(2010-6-30) • 患者主诉休息时无胸闷气急,进行体力活动无不适 • 查体:BP95/65mmHg,两肺无干湿罗音;HR80次/分,律齐,可闻及金属瓣音。
LVD 55mm • LAD 44mm • EF 0.41 • 左右房增大 • 左室收缩功能减退 心超(2010-6-30)
β受体阻滞剂改善心功能的机制 • 降低心率,延长舒张期充盈时间及增加冠脉灌注 • 降低心肌耗氧 • 抑制儿茶酚胺介导的游离脂肪酸释放,改善心肌动力 • 上调β肾上腺素能受体并减少心肌氧化反应负荷 • 电生理机制
循证医学证据 • 超过20项安慰剂对照的临床研究证实:有三种β受体阻滞剂可有效降低慢性心衰患者死亡危险 →琥珀酸美托洛尔 →比索洛尔 →卡维地洛 并非所有β受体阻滞剂都有效!
美托洛尔平片治疗HF? • MDC 试验 • 主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者,治疗组相对危险降低 34%,再住院率也显著降低。 • 但因样本量太小,未能达统计学差异(P=0.058) 平片并非不能用于心衰患者!
β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009 • 适用于所有慢性收缩性HF患者(Ⅰ类推荐,证据水平A) →NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定 →阶段B、NYHA心功能Ⅰ级(LVEF< 40%) → NYHA 心功能 Ⅳ级HF 患者,待病情稳定后 • 应尽早开始应用 • 一般应在利尿剂基础上加用
目标剂量的确定 • 应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。 • 治疗宜个体化,一般以心率为准:清晨静息心率55~60次/min(不低于55次/min)即为达到目标剂量或耐受剂量。
血药浓度与1-阻滞效应 nmol/L 血药浓度 • 过度 1阻滞 • 阻滞 2受体 400 理想的1阻滞 45 • 无1阻滞作用 时间 Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.
小结 • 所有的慢性收缩性HF、NYHAⅡ~Ⅲ级或Ⅰ级伴LVEF<40%患者均需终身应用β阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级患者在病情稳定后,在专科医师指导下也可应用。 • 有液体潴留的患者必须先应用利尿剂,待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。 • 患者对β阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率,应在55~60 次/min,不宜低于55 次/min。