Ujednolicenie terminologii w zakresie problematyki HIV AIDS

1. Ujednolicenie terminologii w zakresie problematyki  HIV AIDS dr hab. Alicja Wiercińska – Drapało

2. antiretroviral therapy- leczenie przeciwretrowirusowe ARV(czy ART), leczenie antyretrowirusowe arv naïve – dotychczas nieleczeni blip – wyskok - ??? occasional – pojedyńcze boosted - wzmóc, zwiększyć, nasilić – wspomagany compliance- podatność, uleganie, stosowanie się do poleceń considered- rozważany viral fitness-zdolność replikacyjna wirusa viral capacity – do dyskusji

3. experienced, heavy pretreated – wielokrotnie leczeni non-adherence i adherence- adherencja Słownik ortograficzny - PWN 2004 - A. Kłosińska recommended – zalecany transmissibility - przenaszalny??? VL- viral load – liczba wirusów wiremia - obecność wirusów we krwi Słownik ortograficzny języka polskiego - Muza 2001, 2005 - T. Karpowicz screening- badanie przesiewowe (wizyta przesiewowa) baseline- wizyta wyjściowa, badania wyjściowe viral respond - skuteczność, odpowiedź? wirusologiczna ???, wirusowa? ??? salvage therapy - terapia ratunkowa???

4. Inhibitory odwrotnej transkryptazy • retrowir (AZT), • stawudyna (d4T) • zalcytabina (ddC), • lamiwudyna (3TC), • emtricytabina (FTC) • didanozyna (ddI) • abakawir (ABC) • tenofowir (TDF)

5. Inhibitory proteazy • atazanawir (ATV, Reyataz), • fosamprenawir (FVP, Lexiva ), • lopinawir (LPV, Kaletra), • sakwinawir (SQV, Invirase), • nelfinawir (Viracept ,NFV ) • indynawir(IDV, Crixivan), • rytonawir (RTV), • darunawir (DRV), • typranawir(TPV).

6. Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy • newirapina NVP, • delawirydyna DLV • efawirenz - EFV

7. Lekooporność HIV-1 w Europie - zmiany w epidemiologii i rekomendacjach GP Stańczak, P Ząbek, JJ Stańczak PDM Wojewódzki Szpital Zakaźny, Warszawa

8. Nowe dane epidemiologiczne (1) USA 409 ośrodków, 11 stanów - 3000 ND T-N 2003-2006, 10,4% (6,3-13,0% w poszczególnych stanach) 6,9% NNRTIs, 3,6% NRTIs, 2,4% PIs 1,9% MDR Wheeler W et al. 14th CROI, LA, abstr. 648 San Francisco Szpitale i miejskie centra HIV - 402 ND T-N, 2004-2006 13,7% 9,5% NNRTIs, 3% MDR Zetola N et al. ibidem, abstr. 652 NYC 2005-2006 12,8% (2003-2004 – 27,1%) poprawa adherencji ? 9,3% NNRTIs, 4,6% MDRLow A, et al. ibidem, abstr. 651

9. Nowe dane epidemiologiczne (2) Hiszpania 15 ośrodków, 350 pts z serokonwersją < 12 m-cy, 29,0% 1997-99 5,3% 2000-01 10,7% 2002-04 13,7% 2005-06 (NNRTIs- 10%, NRTIs- 4,5%, PIs- 3,5%) de Mendoza C, ibidem, abstr. 648 Portugalia 3039 T-F pts, MDR 5,7% - 2001-02 5,2% - 2002-03 3,8% - 2003-04 3,4% - 2004-05 2,7% - 2005-06 Wzrost wydajności HAART (?). Nowe leki – tolerancja, spadek toksyczności oraz łatwość przyjmowania. Vercauteren J et al. 5th EHIVDR Work., abstr 1 Włochy T-E pts, DR 95% - 1999 53% - 2005 84,4% vs 10% nieskutecznych schematów zawierających PIColafigli M et al. ibid abstr 2

10. European HIV DR Guidelines 2006 Update www.kuleuven.be/rega/cev/links/european_drug_guidelines/index.htm

11. European HIV DR Guidelines 2006 Update Wskazania kliniczne Informacja dla klinicysty Uzasadnienie Siła rekomendacji (A,B,C) Poziom zgodności ekspertów Komentarz

12. European HIV DR Guidelines 2006 Update • Pacjenci nieleczeni – zakażenie ostre lub przewlekłe • Testować próbkę najwcześniejszą. W przypadku decyzji • o podjęciu leczenia nie czekać na wynik badania. • W przypadku zakażeń przewlekłych czekać na wynik testu. • Dobór optymalny pierwszego schematu jest priorytetem, przede • wszystkim u: • dzieci (ograniczona ilość opcji) • kobiet w ciąży – benefit dla matki, ale też ograniczenie • możliwości transmisji • A • 100%

13. European HIV DR Guidelines 2006 Update Pacjenci z niepowodzeniem leczenia Gdy planowana zmiana terapii, testować próbkę pobraną podczas leczenia DR testowanie zwiększa szansę uzyskania odpowiedzi wirusowej podczas schematu następnego Wynik testu winien być interpretowany przez klinicystę poprzez historię dotychczasowego leczenia i wyników poprzednich testów DR A 100%

14. European HIV DR Guidelines 2006 Update Profilaktyka poekspozycyjna Gdy nieznany genotyp źródła Nie opóźniać PEP Wynik przydatny w ciągu tygodnia; gdy później, nie ma wpływu na zmniejszenie ryzyka zakażenia Może być przydatny, gdy jest rozpatrywane uproszczenie PEP A 94%

15. European HIV DR Guidelines 2006 Update Poziom zaleceń C Przerwanie leczenia – ostatnie próbki przed przerwaniem lub przy re-inicjacji (tu bezwzględnie uwzględnić dotychczasowe schematy) Zakażenie HIV-2 – Dostępne jedynie in-house systemy. Bariery genetyczne większości leków niższe niż u HIV-1. Nieprzydatne NNRTIs, T-20 i APV EI – Niepowodzenie leczenia schematami zawierającymi T-20

16. Nowe dane epidemiologiczne (3) Polska 1. HIV-1 DR 320 T-N pts, 3-5 ośrodków, 14,7% 2002-2005 5,8% 2006 350 T-F pts,3-5 ośrodków, 76,7% 2002-05 56,2% 2006 2. Epidemia nowego subtypu CRF2_AG Stańczak GP et al. 4th EHIV DR Workshop, Athens, 2006, abstr 23. Stańczak GP et al, 5th EHIV DR Workshop,, Cascais, 2007, abstr 8.

17. Nowe dane epidemiologiczne (4) • Polska- przyczyny obserwowanych zmian • Wydajniejsze schematy leczenia • Wzrost skuteczności leków • Poprawa adherencji • Terapia modyfikowana wynikami testów DR • Skuteczniejsze algorytmy oceny lekooporności.

18. Nowe dane epidemiologiczne (4) Polska 1. Ok. 10% other-than B 2. Nowy subtyp CRF2_AG 3. Identyfikacja źródła zakażenia, pierwszego pasażu; oczekiwany 3 poziom pasażu 4. Problemy diagnostyczne . Analiza filogenetyczna w/g Neighbor TreeMaker (Los Alamos NationalLaboratory) Stańczak GP et al, 5th EHIV DR Workshop, Cascais, 2007, abstr 38

19. Polska 2007 Testy HIV-1 DRw 2007r: KC d/s AIDS – 300 testów, TruGene, pacjenci z niepowodzeniem leczenia. Abbott – 288 testów, ViroSeq, pacjenci nieleczeni. Ilość wystarczająca dla spełnienia zaleceń poziomu A. Problem: nieregularne dostawy testów. Skutek: trudności w planowaniu diagnostyki, wydłużenie czasu oczekiwania na wynik, niespójność i niekompletność danych epidemiologicznych

20. Polska 2007 Diagnostyka genetyczna ViroSeq vs. TruGene: 7 primerów versus 4 pary Schemat rozkładu primerów

21. Polska 2007- zalecenia • Oznaczanie HIV-1 DR: • Zalecane A – • pacjenci z niepowodzeniem wirusowym leczenia • (I, II niepowodzenie) • przed rozpoczęciem leczenia, pomimo stwierdzonego • spadku częstości izolacji szczepów R

22. Polska 2007 - zalecenia • Oznaczanie HIV-1 DR: • Zalecane A – • Kobiety ciężarne otrzymujące leki profilaktycznie, przy wiremii > 1000 kopii/mL • Dzieciprzed leczeniem i z niepowodzeniem terapii

23. Polska 2007 - zalecenia • Oznaczanie HIV-1 DR: • Zalecane C – • Każdy inny przypadek uznany przez klinicystę za • uzasadniony

24. Polska 2007 Zalecenia z piśmiennictwa: Wartość diagnostyczna próbki i przydatność kliniczna wyniku - do 3 tygodni od pobrania Inne wyniki traktowane jako opis historii leczenia

25. Polska 2007 • Wnioski (1) • Obserwujemy intensywne zmiany we wzorcach wariantów lekoopornych oraz subtypach. • Zmiany te wymagają intensywnego i rzetelnego śledzenia

26. Polska 2007 • Wnioski (2) • Utrzymujemy dotychczasowe rekomendacje. • Należy zwrócić uwagę na sposób i czas pobierania próbek do • wykonywania testów: • Pacjenci nieleczeni – pobranie należy wykonać jak najwcześniej • od chwili zdiagnozowania, • Pacjenci leczeni ARV – do 3 tygodni od zaprzestania terapii • Konieczne jest dalsze śledzenie zmian we wzorcach mutantów R HIV • Wyniki monitorowania winny modyfikować przyszłe rekomendacje.

28. Rozpoczynanie terapii antyretrowirusowej u zakażonych HIV dotychczas nieleczonych. dr hab. n. med. Alicja Wiercińska-Drapało Klinika Obserwacyjno – Zakaźna AM w Białymstoku

29. Terapia arv Cele Metody osiągania • Poprawa jakości życia • Zmniejszanie liczby zachorowańi śmiertelności związanychz zakażeniem HIV • Odbudowa i/lub ochrona funkcjonowania układu immunologicznego • Maksymalna i długotrwała supresja wiremii HIV • Odpowiedni wybór schematu terapeutycznego • Zachowanie możliwości zastosowania kolejnych opcji terapeutycznych • Maksymalne przestrzeganie reżimu terapeutycznego • Wykonywanie testów oporności w wybranych sytuacjach klinicznych

30. Czynniki wpływające na decyzje o wyborze zestawu arv (indywidualizowanie terapii) • współistnienie innych chorób (gruźlica, choroby psychiczne, choroby wątroby) lub podwyższone ryzyko ich wystąpienia • możliwość ciąży, • interakcje z innymi lekami zażywanymi przez pacjenta • liczba CD4 • wynik testu genotypowania, • potencjalne działania uboczne, • płeć, • współpraca lekarz-pacjent, stosowanie się do zaleceń lekarskich, tryb życia, praca zawodowa, dogodne dawkowanie

31. Monitorowanie terapii • przed włączeniem do leczenia: CD4, VL, genotypowanie • po włączeniu do leczenie: VL: po 4 tyg. 3 i 6 miesiącach, • przewlekle leczeni VL, CD4 co 3-6 miesięcy lub ze wskazań klinicznych • badanie kliniczne oraz morfologia, glikemia, profil lipidowy co 3-6 miesięcy • pozostałe badania w zależności od stosowanych leków • np. wydolność nerek u leczonych tenofovirem

32. Wskazania do rozpoczęcia HAART

33. dotyczące wyboru opcji terapeutycznych Jednakowa skuteczność zestawów 2NRTI + NNRTI i 2NRTI + PI/r. Należy zastosować po jednym leku z każdej kolumny A B C Uwagi Preferowane zestawy EFV* ABC 3TC EFV p/wskazany u kobiet ciężarnych NVP ATV/r TDF ZDV FTC NVP p/wskazany u kobiet z CD4 >250kom/mL i mężczyzn z CD4 > 400 kom/mL, nie działa u zakażonych HIV-2 i HIV -1 subtyp O. Konieczne monitorowanie enzymów wątrobowych przez pierwsze 18 tyg., większe ryzyko hepatotoksyczności przy podawaniu 1xdz FVP/r LPV/r SQV/r hgc 700/100 2xdz lub 1400/200 1xdz 400/100 2xdz (1000/100) 2xdz Alternatywne zestawy IDV/r ddI d4T – u chorych z anemią, nie dłużej niż przez 1 rok IDV/r (400/100) 2xdz: mniej działań niepożądanych w porównaniu z dawką 800/100, ograniczone dane kliniczne NFV d4T

34. Planowe przerywanie terapii, powrót do terapii • krótkotrwałe przerwanie terapii (np. brak leku, zabiegi chirurgiczne, inne choroby uniemożliwiające przyjmowanie leków • zestawy zawierające NRTI + PI: odstawienie wszystkich leków • zestawy zawierające NNRTI – ze względu na długi okres półtrwania NNRTI utrzymanie NRTI po odstawieniu NNRTI przez 2 do 4 tyg. • Jeżeli w zestawie NVP • – przerwa > 2 tyg. – NVP – jak przy włączaniu • ( 2 tyg – 200 mg/24h, następnie 400 mg/24)

35. Ocena skuteczności leczenia i niepowodzenie terapeutyczne terapia arv niepowodzenieterapeutyczne skuteczna Wiremia obniżenie o 2 log w 4 tyg. leczenia<400 kopii w 12 tyg. < 50 kopii w 24 tyg dwukrotnie wykazana wiremia w 6 miesięcypo rozpoczęciu leczenia

37. Uaktualnienie rekomendacji dotyczących zmian leczenia przeciwretrowirusowego pacjentów zakażonych HIV Piotr Pulik, Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

38. Dane literaturowe Hammer SM. Saag MS, Schechter M, et al. Treatment for adult HIV infection: 2006 recommendations of the International AIDS Society – USA panel. JAMA. 2006;296:827-843. 2. The Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents.May 4, 2006. Available at: http://AIDSinfo.nih.gov. Accessed August 10, 2006. 3. Recommandations du groupe d’experts sous la direction du Professeur Patrick Yeni réalisé avec le soutien du Ministère de la Santé et des Solidarités. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. 2006:46. 4. Gazzard B, Bernard AJ, Buffito M, et al. British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. HIV Medicine. 2006;7:487-503. 5. The EACS Executive Committee. European Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults 2005. http://www.eacs.ws

39. Ocenia się, że zmiany dotyczą około 50% pacjentów w ciągu pierwszego roku terapii Mocroft A, Youle M, Moore A, et al. Reasons for modification and discontinuation of antiretrovirals: results from a single treatment centre. AIDS 2001, 15:185-94. http://amedeo.com/lit.php?id=11216926

40. Do najczęstszych powodów zmiany terapii przeciwretrowirusowej należą: 1.Ostre działania niepożądane2.Odległe działania niepożądane (lub zapobieganie ich wystąpieniu) 3.Niepowodzenie wirusowe leczenia 4.Interakcje międzylekowe5.ciąża

41. Zmiana leczenia polega na odstawieniu leku podejrzanego o ich spowodowanie. W niektórych przypadkach konieczne jest czasowe odstawienie całego zestawu leków

42. Odległe działania niepożądane Lipodystrofia udowodnione korzyści zmiany analogów tymidyny na TDF lub ABC Inne zaburzenia metaboliczne- możliwości zmian z zastrzeżeniem możliwości obniżenia skuteczności wirusowej kolejnego zestawu leków

43. Interakcje międzylekowe Gruźlica i konieczność leczenia ryfampicyną- proponowane leczenie ryfabutiną Leczenie WZWC- przeciwskazane leczenie ddI, unikanie AZT i d4T Leki stosowane w leczeniu nowotworów-unikanie AZT( d4T)

44. Ciąża Unikanie połączenia d4T i ddI Efawirenz w pierwszym trymestrze- zmiana Leczenie z zastosowaniem PI/r- do ustalenia czy leczenie powinno być modyfikowane

45. Wirusowe niepowodzenie leczenia W chwili obecnej podkreśla się konieczność supresji wiremii poniżej 50 kopii/ml zarówno w pierwszym zestawie lekowym, jak i po wielu niepowodzeniach terapeutycznych. Wynik taki powinien być uzyskany w czasie do 24 tygodni od momentu rozpoczęcia leczenia danym schematem. każdy przypadek pacjenta, u którego stwierdzono zwiększenie miana wirusa powinien być poddany ścisłej obserwacji i często kontrolowany, zanim zostanie zmienione leczenie

46. Podstawowe wskazówki dotyczące terapii ratunkowej

47. 1. Podstawowym celem zastosowanego leczenia jest osiągnięcie niewykrywalnego w surowicy poziomu wirusa- poniżej 50 kopii/ml.

48. 2 Wybór leków powinien być dokonywany na podstawie pełnej historii leczenia pacjenta, z uwzględnieniem wszystkich wykonywanych badań lekooporności oraz informacji dotyczących tolerancji dotychczas stosowanego leczenia.

49. 3 Największą skuteczność leczenia w przypadku stwierdzenia wielolekooporności uzyskano przy zastosowaniu nowych wspomaganych rytonawirem inhibitorów proteazy (typranawir, darunawir) z enfuwirtydem.Dodanie nowej enfuwirtydu podwaja prawdopodobieństwo skuteczności leczenia

50. 4. Ze zmianą leczenia nie należy czekać zbyt długo. Zapewnienie wirusowi możliwości rozwinięcia dalszych mutacji może spowodować zmniejszenie szansy na sukces terapeutyczny. Szansę tę zmniejsza również wysokie miano wirusa (> 100 000 kopii/ml), niska liczba limfocytów CD4 (<100 kom/mm3) oraz brak przynajmniej 2 aktywnych leków w momencie zmiany leczenia.