PARKINSON Enfoque kinésico

1. PARKINSONEnfoque kinésico Lic. Klgo. Ftra. DIEGO E. PITIOT

2. Historia • James Parkinson, médico londinense, describió la enfermedad por primera vez en 1817, denominándola “Parálisis Agitante”

3. Introducción (1º parte) • La Enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso degenerativo […], altamente incapacitante y ocasionada por una deficiencia dopaminérgica asociada a la degeneración de la sustancia negra, que forma parte de los ganglios basales. (Hernández Tápanes, S. y col. 2005)

4. Introducción (2º parte) • Aunque la EP suele clasificarse como un trastorno del movimiento, también produce alteraciones en la función cognitiva, la expresión de las emociones y la función autonómica. • Findley y cols. (2000) señalan que la depresión contribuía más a la incapacidad que los síntomas motores puros

5. EP en Argentina • La Asociación Civil de la Enfermedad de Parkinson en Argentina (ACEPAR) no cuenta con datos oficiales pero calcula unas 70.000 personas afectadas, es decir 1 enfermo cada 500 personas sanas. www.acepar.com.ar

6. Clasificación EP • EP primaria o idiopática supone más del 70% de los parkinsonismos (Macphee, 2001). • El parkinsonismo secundario puede deberse a infecciones, fármacos, toxinas, traumatismos y enfermedades vasculares.

7. Etiología EP “Teoría ECOGENÉTICA” Factores Genéticos (FG) + Factores Ambientales (FA) PARKINSON

8. Etiología EP Edad: no es exclusiva pero la mayoría tiene más de 60 años. Sexo: mayor tendencia masculina, pero últimos estudios no hubo prevalencia Genética: no hay ningún gen (gemelos) pero mayor en etnia blanca. Neurotoxinas: metales industriales (Fe, Pb, Hg) en comunidad y trabajo Antioxidantes: radicales libres y mecanismo defensivo antioxidante (Vit. E?) TEC: estudios a favor y en contra (explicación del paciente) Tabaco: estudios a favor y en contra de efecto neuroprotector. Ningún FG o FA es determinante Se debe pensar en hipótesis multifactorial (Allam M. F., del Castillo A.S., Navajas R.F. – 2003)

9. Fisiopatología EP Degeneración de células neuronales dopaminérgicas de porción compacta de la sustancia negra.

10. ÁREAS SUBCORTICALESimplicadas en el movimiento • GANGLIOS BASALES • Cuerpo Estriado (Caudado y Putamen) • Globo Pálido Interno y Externo • Sustancia negra (compacta y reticulada) • Núcleo Subtalámico • Tálamo • CEREBELO

13. ¿Qué pasa en la EP? Infraactividad en Vía Directa hacia GP int. + Hiperactividad en Vía Indirecta hacia GP ext. Actividad excesiva de neuronas eferentes inhibidoras del GP int. Reducción de eferencias excitadoras finales del tálamo a CORTEZA

14. Fisiopatología EP

15. ÁREAS CORTICALES implicadas en el movimiento

16. ÁREAS CORTICALES implicadas en el movimiento

17. Área M. Suplementaria Área Premotora Proyecciones de SC a Corteza GB CEREBELO

18. Premotora vs. Motora Suplementaria Experiencia en los años ´80 Monos con extirpación bilateral de AP ó AMS • Neuronas AMS descargan cuando el mono pulsa una serie de botones en una secuencia aprendida previamente, pero no cuando la misma secuencia se indica iluminando en turno una serie de luces por encima de cada botón. • Neuronas AP descargan en la última (indicación externa) pero no en la primera (indicación interna). Fisioterapia en la Rehabilitación Neurológica Maria Strokes 2º edicion 2006 ElsevierEspaña

19. Fisiopatología EP • En el contexto de la teoría quizá las eferencias alteradas de los GB en el EP afectan principalmente el rendimiento (indicado internamente) de un AMS, en tanto que los movimientos indicados externamente mediados a través del sistema premotor pueden funcionar relativamente bien… Fisioterapia en la Rehabilitación Neurológica Maria Strokes 2º edicion 2006 ElsevierEspaña

20. Fisiopatología EP • “Las manifestaciones clínicas de la EP aparecen cuando se han perdido entre el 60 al 80% de las neuronas de la sustancia negra y hay reducción del 90% de la dopamina estriatal” Brooks DJ. Detection preclinical Parkinson`s disease with PET. Neurology 1991; 41 (Suppl 2): S24-7 Leenders KL, Salmon EP, Tyrrel P, Perani D, Brooks DJ, Sager H, et al. The nigroestriatal dopaminergic system assessed in vivo by positron emission tomography in healthy volunteers subjects and patients with Parkinson`s disease. Arch Neurol 1990; 40: 1290-8

21. Cuadro Clínico EP • Pródromos • Signos y Síntomas para diagnóstico clínico - Motores - No Motores

22. Pródromos • De comienzo insidioso • Signos percibidos inicialmente por familiares con mayor frecuencia: • Irritabilidad • Ansiedad • Dificultad para dormir • Voz monótona y de timbre apagado • Facies menos expresiva y apática

23. Diagnóstico Clínico

24. Trastornos motores derivados • Hipomimia • Bloqueos motores • Marcha con pasos cortos, de poca altura, festinante • Postura en flexión • Micrografía • Hipofonía • Alteración de deglución • Dolor muscular por distonía • Hombros congelados por rigidez

25. Síntomas No Motores • Disfunción gastrointestinal • Alteraciones urinarias • Disfunción sexual • Alteraciones del sueño • Trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos (depresión, demencia)

26. Abordaje FARMACOLÓGICO

27. Abordaje Farmacológico EP LA ENFERMEDAD DE PARKINSON NO TIENE CURA Los síntomas de la EP se tratan reemplazando la función dopaminérgica perdida La LEVODOPA es el medicamento más utilizado en EP El cuerpo lo transforma en el transmisor cerebral llamado DOPAMINA, remitiendo la sintomatología Pero a largo plazo aparecen complicaciones…

28. Complicaciones de la Levodopa • Las complicaciones se dan en el 50% de los pacientes a los cinco años de tratamiento con levodopa y en el 80% a los diez años. Grandas F y cols. Fluctuaciones motoras en la enfermedad de Parkinson: Factores de riesgo. Neurología 1992; 7: 89-93 Complicaciones motoras: • Fluctuaciones “freezing” • Movimientos anormales (discinesias) Complicaciones psiquiátricas: Depresión, alteraciones del patrón del sueño, alucinaciones, psicosis. Fenómenos “wearing-off”: fluctuaciones predecibles, de “deterioro de fin de dosis” Fenómenos “on-off”, fluctuaciones impredecibles, sin relación con la ingesta del fármaco. Molina JA y cols. Complicaciones motoras y psíquicas en el tratamiento prolongado con levodopa de la EP complicada. Rev Neurol 1999; 28 (10): 982-990

29. Abordaje Farmacológico EP Selegilina • Optimiza la acción de la levodopa • Algunos le atribuyen efecto neuroprotector • Efecto antidepresivo • Pero tiende a las alucinaciones y otro problemas psiquiátricos. • Se demostró que su uso retrasa necesidad de iniciar con LD (Parkinson Study Group, 1989) AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS • Pramipexol, Ropinirol, Pergolida, Cabergolina Vía Oral • Apomorfina Vía Parenteral, el más eficaz

30. Abordaje QUIRÚRGICO

31. Abordaje Quirúrgico EP • ABLATIVAS: - Palidotomía (Gp int) - Subtalamotomía (NST) - Talamotomía (sólo para temblor) • ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA - Palidal (Gp int) - NST Cirugía de mayor elección Reduce dosis de medicación • REINERVACIÓN ESTRIATAL DOPAMINÉRGICA (Guridi y cols. 2004) La estimulación subtalámica es una opción terapéutica que describe casos de depresión, apatía, manía y psicosis. (Castro-Garcia A. y cols. 2006)

32. Abordaje Quirúrgico EP • Tras una primera cirugía sin resultados favorables (suele haber imprecisión en la colocación de los electrodos, en Núcleo Subtalámico), la reimplantación de los electrodos, después de 12-23 meses permite reducir las dosis de medicación y mejorar en los síntomas motores. Anheim M, Batir A, Fraix V, Silem M, Chabardès S, Seigneuret E, et al. Arch Neurol. 2008;65(5):612-616

33. Abordaje KINEFISIÁTRICO EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

34. Abordaje Kinefisiátrico NUESTRA MISIÓN • Mantenimiento de la independencia funcional del paciente la mayor cantidad de tiempo posible • Prolongación de la expectativa de vida activa • Mejoramiento de su calidad de vida.

35. EVALUACIÓN KINÉSICA ¿para qué? NO confirmamos el diagnóstico médico. • “Conforme pasa el tiempo el foco de atención debe desplazarse de la patología hacia la discapacidad. Por lo tanto, debe pasar de síntomas y signos a capacidades y habilidades” Hernández Franco J. “Rehabilitación del paciente con Enfermedad de Parkinson” Arch Neurocien Méx 2002; Vol. 7(4): 213-224

36. EVALUACIÓN KINÉSICA ¿para qué? Situamos FUNCIONALMENTE al paciente Fijamos OBJETIVOS de tratamiento kinésico Medimos RESULTADOS terapéuticos

37. EVALUACIÓN KINÉSICA ¿con qué? • Hoehn y Yahr • UPDRS • Índice de Barthel - FIM • Escala de Webster • EAVD Schwab y England • Escala de Tinetti - Escala de Berg • Get Up & Go Test • 7,5 mts. Timed Walking Test • SF-36 y PDQ-39

38. Escala de Hoehn y Yahr 0.0 - No hay signos de enfermedad. 1.0 - Enfermedad exclusivamente unilateral. 1.5 - Afectación unilateral y axial. 2.0 - Afectación bilateral sin alteración del equilibrio. 2.5 - Afectación bilateral leve con recuperación en la prueba de retropulsión. (Test del empujón) 3.0 - Afectación bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural, pero físicamente independiente. 4.0 - Incapacidad grave; aún capaz de caminar o de permanecer en pie sin ayuda. 5.0 - Permanece en una silla de ruedas o en decúbito si no tiene ayuda. (Hoehn MM, Yahr MD. Neurology;17:427-442.1967)

39. Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) (Fahn S.; Elton, R.L. en Recent developments in Parkinson's disease. Vol 2. Macmillan Health Care information: Florham Park, NJ; 153-164 1987) Escala de Posición Unificada de Enfermedad de Parkinson (UPDRS)

40. Índice de Barthel AVD • Comer • Trasladarse entre la silla y la cama • Aseo personal • Uso del retrete • Bañarse – Ducharse • Desplazarse • Subir y bajar escaleras • Vestirse y desvestirse • Control de orina • Control de heces (Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md Med J 1965: 13: 61-65.)

41. Medida de Independencia Funcional (FIM) • Es un indicador de discapacidad, no de deterioro o daño. • Se evalúan 18 tareas funcionales. • Siete niveles de puntuación por ítem (1 - 2 – 3 – 4 – 5 – 6 - 7), siendo más independiente cuanto mayor puntaje obtenga. • El resultado de la escala oscila de 18 a 126 pts. Guía para el Conjunto de Datos Uniformes para la Rehabilitación Médica (FIM Adultos) Versión 4.0, vigente desde el 1º de enero de 1994

42. Se evalúan 10 ítems Cuatro niveles de puntuación por ítem (0 - 1 - 2 - 3) Clasificación de la sintomatología según la puntuación: 1-10 puntos: Parkinson leve.11-20 puntos: Parkinson de gravedad media.21-30 puntos: Parkinson grave. Bradiquinesia de manos, incluyendo escritura Rigidez Postura Balanceo de MMSS Marcha Rostro Temblor Seborrea Lenguaje Autonomía Escala de Webster(Webster DD: Critical analysis of the disability in Parkinson's disease. Mod Treat, 5: 257-282. 1968)

43. Schwab and England • Escala de Actividades de la Vida Diaria en el paciente con EP • 100% - Completamente independiente. Capaz de realizar cualquier tarea con/sin lentitud o dificultad. • 90% - Completamente independiente. Capaz de realizar cualquier tarea con/sin lentitud o dificultad. Puede tardar el doble de lo normal. • 80% - Independiente en la mayoría de tareas. Tarda el doble. Consciente de la dificultad y enlentecimiento. • 70% - No completamente independiente. En algunas tareas tarda 3 o 4 veces más de lo normal, pudiéndole tomar gran parte del día. • 60% - Alguna dependencia. Puede hacer la mayoría de tareas, pero muy lentamente y con mucho esfuerzo. • 50% - Más dependiente. Necesita ayuda en la mitad de tareas cotidianas. Dificultad para todo. • 40% - Muy dependiente. Sólo puede realizar algunas tareas sin ayuda. • 30% - Con mucho esfuerzo puede realizar alguna tarea. Necesita mucha ayuda. • 20% - Nada solo. Severa invalidez. • 10% - Totalmente dependiente. • 0% - Funciones vegetativas como la deglución, función urinaria e intestinal no funcionan. Postrado en cama. Schwab RS, England AC Jr. 1968 y 1969

44. Escala de Movilidad de Tinetti • Evalúa 16 ítems, c/u puntaje de 0 a 1 – 0 a 2 • Equilibrio (9 ítems – sobre 16 pts.) Sentado, Levantarse, intentos de levantarse, equilibrio inmediato, en bipedestación, empujón, ojos cerrados, giro 360º, sentarse. • Marcha (7 ítems – sobre 12 pts.) Inicio, longitud y altura del paso, simetría, continuidad, trayectoria, tronco, postura en marcha. Tinetti ME, Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients, J Am Geriatr Soc 34 (1986), pp. 119–126.

45. Escala de Equilibrio de Berg Evalúa 14 actividades, c/u puntaje de 0 a 4 • Pararse desde sentado • Parado sin apoyo • Sentado sin apoyo • Sentarse desde parado • Transferencias • Parado con ojos cerrados • Parado con pies juntos • Estirarse hacia delante con los brazos extendidos • Levantar un objeto del piso • Rotar el tronco y mirar hacia atrás • Girar en 360 grados • Poner alternativamente los pies sobre un taburete • Pararse con un pie delante del otro • Pararse en un pie Berg K., Word-Dauphinee S., Williams JI., Maki B.,; Measuring Balance in the elderly. Validation of an instrument. Can. J. Pub Health, July/Aug. 1992 Supplement 2: 57-11

46. Get Up & Go Test • Es una medida de equilibrio en adultos mayores • Se sitúa una silla a 3 mts. de la pared y se le pide al paciente que, sentado en la silla, se levante y camine hasta la pared, que dé la vuelta, regrese y se siente en la silla nuevamente. • Tabla de valoración 1. Normal: toda la prueba sin fallos ni inestabilidad 2. Muy poco anormal: algún pequeño fallo, sin RC (riesgo de caída) 3. Medianamente anormal: inestabilidad en la prueba, se levanta con ayuda de las manos, giros con pasos cortos, RC 4. Moderadamente anormal: no se levanta, giro muy defectuoso, evidente RC, giro muy inestable 5. Gravemente anormal: amago de caída en la prueba Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patiens: the “Get Up and Go” test. Arch Phys Med Rehabil 1986:67:387-389

47. 7,5 mts. Timed Walking Test Mide TIEMPO y número de PASOS para recorrer dicha distancia.

48. A mayor estadio evolutivo de la enfermedad. A mayor Hoehn - Yahr. A mayor Get Up & Go Test Uso de auxiliares de marcha Menor zancada Mayor Nº pasos Disminución de reflejos posturales Bloqueos motores Menor IB Reducción de braceo Disminución de ataque de talón Miedo (aunque se contrapone con otros estudios) Cano-de la Cuerda y cols. (2004) Factores predictivos de las CAÍDAS EN RELACIÓN CON LAS CAÍDAS SIN RELACIÓN CON LAS CAÍDAS

49. Videos de Marcha EP • Con Magnetismo • Sin Magnetismo

50. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO