A ποφρακτική - K εντρική και complex άπνοια (Διαγνωστική προσέγγιση)

1. Aποφρακτική - Kεντρική και complex άπνοια (Διαγνωστική προσέγγιση) Χαράλαμπος Μερμίγκης Πνευμονολόγος, Ειδικός ιατρός ύπνου (ΑBCISS) Εργαστήριο ύπνου 401 ΓΣΝΑ, Noσ. Ερρίκος Ντυνάν

2. 3 διαφορετικά σύνδρομα Αποφρακτικό σύνδρομο Κεντρικό σύνδρομο Η «παρατήρηση» στο εργαστήριο κατά την εφαρμογή PAP Complex σύνδρομο

3. A. Pack.Am J Respir Crit Care Med , 2006

4. Complex sleep disordered breathing 2006 (Morgenthaler TI .et al Sleep) NAI 2008 (Gay P.,JCSM) 2008 (Malhotra A., JCSM) ΟΧΙ

5. Αποφρακτικού τύπου σύνδρομο απνοιών–υποπνοιών ύπνου Θέσεις απόφραξης

6. YΠΟΨΙΑ Ιστορικό και «προφίλ» ασθενούς Ερωτηματολόγια (Βερολίνου κλπ),φόρμουλες Απεικονιστικός έλεγχος (CT τραχήλου, πλαγία κεφαλομετρική) ΩΡΛ εκτίμηση ανώτερου αεραγωγού Φαρυγγομετρία Οξυμετρία, περιορισμένες καταγραφές ΔΙΑΓΝΩΣΗ Πλήρης πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου Περιορισμένες καταγραφές ?? ΘΕΡΑΠΕΙΑ Aποφρακτικού τύπου άπνοια

7. Eίναι η υποψία αρκετή;;

10. Eίναι η υποψία αρκετή;;

11. Πρώτος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (1) Α+Β+Γ • Τουλάχιστον ένα εκ των κατωτέρω (κλινικά ευρήματα) i. Ημερήσια υπνηλία, ανάγκη για ύπνο κατά την διάρκεια της ημέρας, μη αναζωογονητικός ύπνος, ημερήσια κόπωση, αυπνία ii. Aφυπνίσεις με αίσθημα πνιγμού και ανάγκη για αέρα iii. Ο σύντροφος στο κρεββάτι αναφέρει δυνατό ρογχαλητό, διακοπές αναπνοής ή αμφότερα International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

12. Πρώτος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (2) Α+Β+Γ Β.Ευρήματα εκ της πολυκαταγραφικής μελέτης ύπνου i. 5 ή περισσότερα αναπνευστικά επεισόδια (άπνοιες, υπόπνοιες ή RERAs) ανά ώρα ύπνου ii.Παρουσία αναπνευστικής προσπάθειας καθ’ όλη τη διάρκεια του αναπνευστικού επεισοδίου Γ.Απουσία άλλης εμφανούς νοσολογικής οντότητας ή αιτίου που να συνδέεται αιτιολογικά με την απόφραξη International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

13. Γ.Απουσία άλλης εμφανούς νοσολογικής οντότητας ή αιτίου που να συνδέεται αιτιολογικά με την απόφραξη Normal Patient 13

14. Πρώτος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (3) Α και Β και Γ Κλινική και εργαστηριακή (μελέτη ύπνου) παράμετρος International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

15. Δεύτερος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (4) Δ+Ε Δ.Ευρήματα εκ της πολυκαταγραφικής μελέτης ύπνου i. 15 ή περισσότερα αναπνευστικά επεισόδια (άπνοιες, υπόπνοιες ή RERAs) ανά ώρα ύπνου ii.Παρουσία αναπνευστικής προσπάθειας καθ’ όλη τη διάρκεια του αναπνευστικού επεισοδίου Ε.Απουσία άλλης εμφανούς νοσολογικής οντότητας ή αιτίου που να συνδέεται αιτιολογικά με την απόφραξη

16. Δεύτερος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (5) Δ+Ε Μόνον το Δ + Ε Ορισμός μόνο με χρήση εργαστηριακών (μελέτη ύπνου) παραμέτρων International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

17. Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine • JCSM 2009

18. JCSM 2009

19. Η διαδρομή του ασθενούς πριν το εργαστήριο ύπνου.... • ΩΡΛ :Ρογχαλητό • Καρδιολόγος:Αρρυθμία, υπέρταση (μη ρυθμιζόμενη), καρδιακή ανεπάρκεια, νυκτερινά στηθαγχικού τύπου ενοχλήματα • Νευρολόγος:Εγκεφαλικό επεισόδιο, ανθεκτική στα φάρμακα επιληψία,πονοκέφαλος • Ψυχίατρος:Κατάθλιψη, διαταραχές στην έλευση και διατήρηση ύπνου • Ουρολόγος:Νυκτουρία, σεξουαλικές διαταραχές • Eνδοκρινολόγος: Μη ρυθμιζόμενος διαβήτης • Παθολόγος : Όλα τα ανωτέρω

20. ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Υπνηλία Κόπωση Αίσθηση μη αναζωογονητικού ύπνου Μείωση μνήμης -συγκέντρωσης Διαταρχή συναισθήματος Πρωινή κεφαλαλγία Σεξουαλικές διαταραχές ΝΥΚΤΕΡΙΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Ρογχαλητό Διακοπές αναπνοής Αφύπνιση με αίσθημα πνιγμονής Ανύσηχος ύπνος Πολλαπλές αφυπνίσεις Ούρηση Συμπτωματολία ΓΟΠ Ξηρότητα στόματος κατά την έγερση Kλινική εικόνα ΣΑΑΥΥΈνα σύνδρομο με «χίλια πρόσωπα»

21. JCSM 2009

22. Αναπνευστικά επεισόδια • Άπνοιες • Υπόπνοιες • RERAs (respiratory effort related arousals) The Scoring of Respiratory Events in Sleep: Reliability and Validity JCSM 2007

23. Μείωση ≥90% του σήματος του θερμικού ανιχνευτή ροής Διάρκεια ≥ 10 δευτ. Η μείωση αφορά τουλάχιστον το 90% της διάρκειας του αναπνευστικού επεισοδίου Αποφρακτική Κεντρική Μικτή ΄Aπνοια (ΑΑSM 2007) Ο χαρακτηρισμός ενός αναπνευστικού επεισοδίου ως άπνοια ΔΕΝΑΠΑΙΤΕΙ ΚΑΠΟΙΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΑΠΟΚΟΡΕΣΜΟΥ

24. EKG Airflow Thoracic effort Abd. effort SAO2 Exhale Airway obstructs Airway opens Effort gradually increases Inhale Paradoxing Paradoxing Ends Αποφρακτική άπνοια Μια πλήρης (>90%) απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού με αδυναμία στη ροή αέρα παρά την υπάρχουσα αναπνευστική προσπάθεια

26. ΄Απνοια(μικτού τύπου)

27. RERAs (respiratory effort-related arousals) Mια ακολουθία αναπνοών διάρκειας ≥ 10 δευτερολέπτων που χαρακτηρίζεται από εικόνα αυξημένης αναπνευστικής προσπάθειας ή εικόνα επιπέδωσης στην κυματομορφή του σήματος του ρινικού μετατροπέα πίεσης που οδηγεί σε μια μικροαφύπνιση. Δεν πληρεί προϋποθέσεις για άπνοια ή υπόπνοια

28. RERA

30. Σύνδρομα κεντρικής άπνοιας κατά ύπνο (ICSD 2) • Ιδιοπαθής κεντρική άπνοια • Κεντρική άπνοια με αναπνοή τύπου Cheyne Stokes • Κεντρική άπνοια ύπνου οφειλόμενη σε μεγάλο υψόμετρο • Κεντρική άπνοια ύπνου σχετιζόμενη με παθολογική κατάσταση χωρίς αναπνοή ChenyeStokes • Κεντρική άπνοια ύπνου σχετιζόμενη με λήψη φαρμάκων ή άλλων ουσιών • Κεντρική άπνοια ύπνου των νεογνών International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

31. Η έναρξη του «φαύλου» κύκλου Υπεραερισμός ▼ ↓PaCO2 ▼ PaCO2στον απνοικό «ουδό» ▼ Άπνοια ▼ ↑PaCO2, ↓PaO2 ▼ Υπεραερισμός Συνέχιση φαύλου κύκλου Dempsey JA, et alAm Rev Respir Dis 1986 Nakayama H, et al. Am J RespirCrit Care Med 2002 Xie A,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002

32. Loop Gain

33. Περιοδική αναπνοή(Periodische Atmung Arch Physiol 1886) • Μεταβολές του εύρους της αναπνοής, με ρυθμικές αυξήσεις και μειώσεις • Αφορά κύρια τον αναπνεόμενο όγκο και λίγο ή καθόλου την αναπνευστική συχνότητα • 40-80%κατά την έναρξη του ύπνου σε φυσιολογικά άτομα • Χρόνος κύκλου 30-120 δευτ. • Η αναπνοή Cheyne-Stokesκαι Biot αποτελούν μορφές περιοδικής αναπνοής Kryger MH. Principles and practice of Sleep Medicine . Ch. 19 Javahery S. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2005

34. H διάρκεια του κύκλου (άπνοια-υπεραερισμός) Ch. Mermigkis ‘’A case , a week’’ Ch 9 Idiopathic central sleep apnea (in press)

35. Ch. Mermigkis ‘’A case , a week’’ Ch 9 Idiopathic central sleep apnea (in press)

36. Κεντρική άπνοια κατά τον ύπνο με αναπνοή τύπου Cheyne Stokes (ICSD 2) • 1. Κατά την πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου να διαπιστώνεται η ύπαρξη τουλάχιστον 10 κεντρικών απνοιών ή υποπνοιών ανά ώρα ύπνου . Μεταξύ των επεισοδίων πρέπει να υπάρχει μια βαθμιαία αυξομοίωση του αναπνεόμενου όγκου τύπουcrescendo-decrescendo συνδυαζόμενη με συχνές μικροαφυπνίσεις που διαταράσουν την αρχιτεκτονική του ύπνου. • 2. Εκ του ιστορικού διαπιστούται ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας, εγκεφαλικού επεισοδίου ή νεφρικής ανεπάρκειας Ο κύκλος άπνοιας-υπεραερισμού υπερβαίνει συνήθως τα 45 δευτ. International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

38. Aσθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (NYHA II-III) και διαταραχές αναπνοής κατά τον ύπνο

39. Ο «ύποπτος» ασθενής Javahery S. Central Sleep Apnea in Congestive HeartFailure: Prevalence, Mechanisms, Impact,and Therapeutic Options Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2005

40. Υπάρχει ειδική κλινική εικόνα;; • Αϋπνία (τύπου έλευσης και διατήρησης ύπνου) • Πολλαπλές αφυπνίσεις • Παρατηρούμενες άπνοιες • Αφυπνίσεις λόγω δύσπνοιας • Ημερήσια κόπωση και υπνηλία International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

41. Διαγνωστικά προβλήματα • Ποσοστό κεντρικών επεισοδίων επί του συνόλου >50%? >70%? >80%? • Πώς θα διακρίνω τα κεντρικά επεισόδια?

42. Ανεύρεση «κεντρικών» επεισοδίων Ch. Mermigkis CCF Grand rounds 2005, Central sleep apnea: a diagnostic dilemma

43. Κανόνες για διάκριση κεντρικών επεισοδίων CSA: > 80% των επεισοδίων να είναι κεντρικού τύπου (Principles and practice of Sleep Medicine Ch. 81, p. 978) Απλοί κανόνες όταν δεν υπάρχει μέτρηση οισοφάγειας πίεσης • Απουσία αναπνευστικής προσπάθειας (μην ξεχνάτε το intercostal EMG) • Τα κεντρικά επεισόδια «σέβονται» τον ύπνο REM • Oι αποκορεσμοί είναι ήπιοι έως μέτριοι • Η μικροαφύπνιση συμβαίνει στον μέσον του υπεραερισμού και όχι στο τέλος του απνοικού επεισοδίου

45. Μην ξεχνάμε το μεσοπλεύριο ΗΜΓμα

46. An OSA episode is incorrectly diagnosed as CSA based on RIP Luo Y et al. Chest 2009;135:1133-1141

47. Effect of REM compared to non-REM sleep on central apneas (n = 27), obstructive apneas (n = 35), and hypopneas (n = 109) among patients with events Johnson K G, Johnson D C Chest 2005;128:2141-2150

50. Complex Sleep Disordered Breathing Εμφάνιση κεντρικού τύπου αναπνευστικών επεισοδίων σε ασθενείς με σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών-υποπνοιών ύπνου μετά την εφαρμογή θετικής πίεσης αεραγωγών (μέσω συσκευών τύπου CPAP ή BiPAP χωρίς backuprate) Morgenthaler T. Sleep 2006.