1 / 39

TrataMENTUL CU N EUROLEPTICE CLASICE şi ANTIPSIHOTICE ATIPICE

TrataMENTUL CU N EUROLEPTICE CLASICE şi ANTIPSIHOTICE ATIPICE. Efecte terapeutice, acţiuni psiho-fiziologice și reacţii adverse neurologice. Caracteristici generale. Neurolepticele clasice se mai numesc şi tranchilizante majore şi au efect principal antipsihotic .

whitby
Télécharger la présentation

TrataMENTUL CU N EUROLEPTICE CLASICE şi ANTIPSIHOTICE ATIPICE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TrataMENTUL CU NEUROLEPTICE CLASICE şi ANTIPSIHOTICE ATIPICE Efecte terapeutice, acţiuni psiho-fiziologice și reacţii adverse neurologice

  2. Caracteristici generale • Neurolepticele clasice se mai numesc şi tranchilizante majore şi au efect principal antipsihotic. • Au fost introduse în terapie în anii `50, înlocuind, în tratamentul psihozelor, “cămaşa de forţă”. • Neurolepticele clasice acţionează prin blocarea receptorilor D2 subcorticali şi a celor α2 noradrenergici. • Principalele tipuri de psihoze sunt: • Schizofrenia • Tulburarea afectivă bipolară • Psihozele organice, cauzate de alcoolism, boli neurologice, somatice / sistemice sau traumatisme cranio - cerebrale. • Schizofrenia afectează aproximativ 1 % din populație, are debut la vârstă fragedă (cel mai adesea, la adolescență), evoluție cronică și importantă componentă ereditară.

  3. Clasificarea medicamentelor antipsihotice • Principala clasificare - după modalitatea de acţiune farmacologică: • neuroleptice tipice (clasice) • neuroleptice atipice • Distincţia dintre grupe se bazează pe: • incidenţă redusă a efectelor extrapiramidale la cele atipice • eficacitatea în formele rezistente • eficacitatea asupra simptomatologiei negative • Clase de neuroleptice tipice, din punct de vedere al structurii chimice: • Tioxantene (Clopixol, Fluoanxol) • Butirofenone (Haloperidol, Droperidol) • Piperazine (Pimozid) • DI-BZN (Clozapina) • Benzamide (Solian, Eglonil, Tiapridal) • Imidazoldione (Sertindol) • 3C (Olanzapină, Quetiapină) • ZD (Risperidonă, Ziprazidonă) • Fenotiazine

  4. Clase de neuroleptice depot (1)

  5. Clase de neuroleptice depot (2)

  6. Principalele efecte

  7. Mecanisme de acţiune- Blocarea receptorilor -

  8. Mecanisme de acţiune- CREȘTERE / SCĂDERE ACTIVITATE NEUROMEDIATORI -

  9. CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE / RELATIVE

  10. TIPURI DE EFECTE ADVERSE 1. Anticolinergice • Blochează receptorii M1 • Sindrom anticolinergic 2. SNC • Blochează receptorii H1 • Efecte cognitive • Efecte neurologice 3. Efecte cardio - vasculare • blochează receptorii α2-NA şi M 4. Efecte gastro - intestinale 5. Efecte asupra activităţii sexuale • blochează receptorii D2,M1,α1-NA 6. Efecte endocrine 7. Tulburări oculare 8. Reacţii de hipersensibilitate 9. Reacţii alergice 10. Efecte asupra sistemului de termoreglare 11. Complicaţii psihiatrice 12. Asocierea cu alte medicamente

  11. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE - Distonia acută -

  12. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- Akinezia -

  13. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- PARKINSONISMUL -

  14. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- Akatisia -

  15. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- DISKINEZIA TARDIVĂ (1) - • Mecanismul - hipersensibilitatea receptorilor la Dopamină, după blocarea îndelungată a acestora. • Apare la peste doi ani de tratament şi la 10-20 % din ceiaflaţi sub tratament de peste un an. • Are două variante: • Distonia tardivă • Tulburarea Gilles de la Tourette tardivă • Se caraterizează prin: • mişcari anormale la gurăşi limbă  plescăit, supt • mişcări neregulate la membre şi trunchi • tulburări de respitaţie, alimentaţie, motorii, verbale (în proporţie redusă). • Scade în somn şi creşte în emoţii. • Durează minim 4 săptămâni. • Sunt necesare minim 3 luni de tratament.

  16. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- DISKINEZIA TARDIVĂ (2) - • Diagnosticul diferenţial se face cu: • boala Huntington, • boala Wilson, • boala Sydenham, • hipertiroidia, hipotiroidia, • consumul de L-Dopa, Amfetamine, • Tourette tardiv, • diskinetii oro - faciale, • demenţă. • Evoluţia nu e progresivă, se dezvoltă rapid, apoi se stabilizează sau se ameliorează. • Antiparkinsonienele agravează diskinezia tardivă. • Sistarea antipsihoticelorse face treptat. • Clozapina suprimă diskinezia tardivă dar mecanismul nu este clar. • Alte tratamente: Vitamina E 400 - 1600 U.I., Clonazepam 1 - 4,5 mg / zi (se poate dezvolta toleranţă), Nifedipina 40 - 80 mg / zi, (la vârsnicii cu diskinezie tardivă severă), Valproat (eficient profilactic), Propanolol și Tetrabenazină.

  17. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- DISTONIA TARDIVĂ -

  18. MEDICAMENTE AntiparkinsonienE • Sunt eficiente în diskinezia precoce, akatisie, parkinsonism. • In spital nu se administrează profilactic, ci curativ, iar în ambulator se folosesc pentru a creşte complianţa. • Dacă nu există efecte extrapiramidale şi se administrează antiparkinsoniene, ele pot determina creşterea deficitului cognitiv şi creşterea dopaminei !!! • Romparkinulpoate avea efect euforizant, mai ales în toxicomanie. • Amantadina şi Akinetonul sunt utile în akatisie. • Benztropinarigiditate, distonie. • Etopropazinatremor. • Clonazepam, Propanolol, Diazepam, Difenhidramină, Lorazepamakatisie. • Etibenzatropină, Akinetonîn urgenţă.

  19. ALGORITM DE TRATAMENT • Scăderea dozei de NL • Administrare de antipsihotice cu potenţă scăzută: • Tioridazin, • Olanzapină, • Quetiapină, • Clozapină. • Benztropină 6 mg. • Propanolol 30-80 mg. • Benzodiazepine: • Diazepam 15 mg, • Clonazepam 0,5-3 mg. • Ciproheptadină 16 mg/zi • Clonidină 0,2-0,8 mg/zi. Alte variante: L-dopa  nu se administrează în tulburărilepsihotice, deoarece poate da diskinezie tardivă; Bromcriptina, Amantadina, Tiapridal.

  20. NEUROLEPTICE ATIPICE- MECANISME ȘI ACȚIUNE - • Acţionează pe D2, D3, D4, D1, D5, 5HT2, N, M, HIS din cortex, hipocamp, mezencefal. • Acţionează pe toate tipurile de simptomatologie: • pozitivă, • negativă, • cognitivă, • depresivă. • Pe D4: Sulpirid, Amisulprid, Remoxiprid. • Pe DA/5HT: Olanzapina, Risperidona, Ritanserin. • Pe NA/DA: Sertinol. • Risperidona  la peste 6 mg poate da reacţii extrapiramidale. • Olanzapina singura aprobată FDA în episodul maniacal (poate creşte nivelul TGO/TGP). • Quetiapina 25*2 mg/zi până la 300 - 400 mg/zi, maxim 800 mg/zi. • Ziprazidona 20*2 mg/zi până la 100*2 mg/zi. • Clozapina  12,5*2 mg/zi până la 150*2 mg/zi , maxim 900 mg/zi (utilă în diskinezia tardivă).

  21. ANTIPSIHOTICE ATIPICE- INDICAȚII MAJORE -

  22. NEUROLEPTICE ATIPICE- EFECTE ADVERSE (1) -

  23. NEUROLEPTICE ATIPICE- EFECTE ADVERSE (2) -

  24. NEUROLEPTICE ATIPICE- ASOCIERI MEDICAMENTOASE - • ClozapinaNU se asociază cu: • Carbamazepina, • Fenitoin, • Captopril, • Sulfamide (deprimă măduva osoasă, dă agranulocitoză). • Risperidona + SSRI= sindrom extrapiramidal • Clozapina + SSRI: • crește efectul Clozapinei cu 75 %; • poate crește eficacitatea terapiei. • În asocierea cu Benzodiazepinele, trebuie luată în consideraţie hipotensiunea şi deprimarea centrilor respiratori. • Fluvoxamina creşte efectul Olanzapinei. • Tioridazinul creşte efectul Quetiapinei. • Quetiapina scade efectul Lorazepamului. • Ziprazidona are puţine interacţiuni medicamentoase. • Clozapina + Litiu= determină convulsii, confuzie.

  25. Medicaţie SURSĂ A SKSImptomatologia pozitivă Grupa 1. • Neuroleptice clasice cu potenţă crescută: Haloperidol 5 - 20 mg / zi. • Neuroleptice clasice cu potenţă scăzută: Clopromazina 300 - 1000 mg / zi. • Dacă apar efecte secundare sau un răspuns inadecvat Grupa 2. • Rispolept 4-8 mg/zi • Olanzapina 10-20 mg/zi • Amisulprid 400-800 mg/zi • Dacă persistă EPS sau creşte PRL Grupa 3. • Sertinol • Quetiapina Grupa 4. • Clozapina

  26. Medicaţie sursă B SKSimptomatologie NEGATIVĂ Grupa 1. Neuroleptice care pot acţiona pe simtomatologia negativă: • Pimozid 2 - 8 mg, Clopimozid, Fluspirilen 4 - 6 mg, Pipamperonă. • + Benzodiazepine. • + Timoreglatoare.  • După 2 - 4 săptămâni, non-responsive Grupa 2. • Amisulprid • +benzodiazepine/timoreglatoare • + antidepresive mixte: Mianserin, Venlafaxină • Sau antidepresive serotoninergice: SSRI, Anafranil • După 4 -6 săptămâni non-responsiv Grupa 3. • Olanzapina, Rispolept, Quetiapină • + Benzodiazepine, timoreglatoare. 12 - 24 săptămâni Grupa 4. • Clozapina.  Terapii eroice. • APA + SSRI, Venlafaxina, Mirtazapina. • Clozapina + Eglonil • Olanzapina 60 mg/zi. • Acizi graşi Ω 3, alge marine

  27. - RECĂDERILE - • Tipul I (recăderea obişnuită):terapie asemănătoare cu a primului episod. • Tipul II (recăderi multiple): răspund la doze mici de neuroleptice: Clopromazină < 80 mg, antipsihotice cu potenţă joasă, APA. • Factori de risc pentru recădere: • Discontinuitatea tratamentului • Complianţa scăzută • EPS, creşterea PRL • Alcool, droguri • Stress, scăderea calităţii vieţii • Inexistenţa relaţiilor interpersonale • Creşterea în LCR a: HVA, MHPG, activitatea MAO. • După doi ani de evoluţie bună, doza se scade cu 20% la 6 luni. • Dacă există episoade multiple tratamentul se prelungeşte la 5 ani sau pe perioadă nederminată.

  28. - Schizofrenia refractară (1) - • Simptomatologia psihotică persistă după 5 ani de tratament. • În ultimele 6 săptămâni: antipsihotice din 2 clase diferite, fiecare echivalentul a 500 mg / zi de Clopromazină • Clozapină 200 - 600 mg / zi , maxim 900 mg / zi. • Clozapina: SK rezistentă, parkinsonism, akatisie - disforie, DT, antecedente SNM • Cauze: • Non - complianţă • Efecte adverse • Abuz de substanţe • Comorbidităţi pe axa I: TOC, Tulburare de panică • Comorbidităţi pe axa II • Boli somatice • Vulnerabilitate socială.

  29. - Schizofrenia refractară (2) - • Încercări de tratament: • Litiu • Carbamazepină • Benzodiazepine: Lorazepam 0,5 - 6 mg • Psihostimulante • Desipramină, Fluoxetină • APA + alt antipsihotic. • TEC. • Pentru creşterea PRL:  • Scăderea dozei de tratament • Quetiapina, Clozapina • Amandatina 100 mg până la 200 - 300 mg / zi • Bromcriptina 1,25 mg până la 5 - 15 mg / zi • Nivelul PRL scade repede, dar ginecomastia răspunde greu. • Olanzapina provoacă rar creşterea tranzitoriei a Prolactinei la sub 10 mg.

  30. - Neuroleptice în urgenţă (1) -

  31. - Neuroleptice în urgenţă (2) -

  32. - Asocieri medicamentoaseîn urgenţă (3) - • Anxiolitice • Lorazepam • 2 - 4 mg / zi • Se repetă la 1 h pentru administrarea i.m. şi la 4 - 6 h pentru administrarea p.o. • Se absoarbe imediat, iar sedarea apare în prima oră după administrarea i.m. sau în 4 - 6 h după administrarea p.o. • T ½ : 12 h (timpul de acţiune este mai mare decât la Diazepam deoarece rămâne în circulaţie şi nu se absoarbe în ţesuturi) • Se administrează maxim 10 mg / zi, iar la i.v. 2 mg / minut. • Deprimă centrii respiratori, iar la pacienţii borderline are efect paradoxal.  • Barbituricele • Amobarbital sodic • i.v. în soluţie apoasă 10 % : 100 - 500 mg. • Poate deprima centrii respiratori, efectul apărând primele minute. • Doza poate fi repetată.

  33. - Cura neuroleptică (1) -

  34. - Cura neuroleptică (2) - • Menţinerea în platou: • Este necesară pentru a stabiliza ce s-a obţinut şi pentru o ameliorare suplimentară. • Durează 6 - 7 zile. • Apar fenomene adaptative compensatorii: inhibiţie până la dinamogeneză. • Uneori pot apărea stări de nelinişte. • Poate fi necesară asocierea neurolepticelor sedative şi a antiparkinsonienelor, pentru creşterea sau reducerea kineziei. • Poate apărea fenomenul de toleranţă cu efecte simpatotone mai accentuate şi scaderea efectului hipnoinductor, cu reducerea somnului.

  35. - Cura neuroleptică (3) - • Faza terapeutică: • După 12 - 16 zile de la începutul tratamentului. • Durează 6 săptămâni. • Se stabileşte doza minimă necesară. • Pacientul părăseşte patul, devine activ, participă la psihoterapie. • Scade redoarea, disconfortul, oboseala, efectele simpatolitice. • Apar efecte secundare: edeme, amenoree, galactoree, scăderea potenţei sexuale, ESP. • Pot apărea depresii postpsihotice datorită medicaţiei, ESP sau în context reactiv (necesită asocierea de antidepresive sau litiu). • Spre finele acestei faze se stabileşte doza optimă de întreţinere.

  36. - Cura neuroleptică (4) - • Tratamentul de întreţinere: • Poate dura ani, iar doza optimă se menţine la minim. • Nu împiedică recidivele dar evoluţia este net superioară. • Se modifică în funcţie de starea pacientului. • După 2 - 3 ani de tratament bun, cu remisiune de calitate, dozele se scad treptat, lent şi dacă starea se menţine bună, tratamentul se întrerupe. • Se dau neuroleptice cu durată lungă de acţiune. • Este perioada în care poate apărea diskinezia tardivă. • Când apar recidivele, de cele mai multe ori, se datorează caracterului inadecvat al tratamentului. • Un răspuns favorabil la un neuroleptic sau antidepresiv este important, deoarece are caracter constant în tratament şi se extinde şi la alţi membri ai familiei.

  37. - Cura neuroleptică (5) -

  38. ASOCIERI INEDITE Benzodiazepine, antidepresive, timoreglatoare • Când se asociază benzodiazepine? • Pentru efectul sedativ, anxiolitic. • Pentru scăderea diskineziei şi creşterea kineziei. • Pentru ameliorarea somnului (Benzodiazepine + Levomepromazină). • În tulburările psihotice, în stadiu tardiv. • Pentru a scădea poteţialul de agravare. • În psihozele alcoolice (Benzodiazepine + Haloperidol). • Când se asociază antidepresive? • În Tulburările Schizoafective. • În Schizofrenia cu simptome negative. • Catatonie. • Stări defectuale. • Depresia din evoluţia Schizofreniei. • Schizofrenia cu potenţial suicidar.

  39. ASOCIERI INEDITE Benzodiazepine, antidepresive, timoreglatoare • Când asociez timoreglatoare?

More Related