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Diabetes Mellitus tipo 2

Diabetes Mellitus tipo 2. Control y Tratamiento farmacológico. Dra. Elisa Pérez Barrena. DIABETES MELLITUS: PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA. SERIO, COMÚN , CRECIENTE y COSTOSO. COMPORTAMIENTO EPIDÉMICO (prevalencia: aumenta la DM2). RELACIONADO : ESTILOS DE VIDA. ENVEJECIMIENTO.

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Diabetes Mellitus tipo 2

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  1. Diabetes Mellitus tipo 2 Control y Tratamiento farmacológico Dra. Elisa Pérez Barrena

  2. DIABETES MELLITUS:PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA. • SERIO, COMÚN , CRECIENTE y COSTOSO. • COMPORTAMIENTO EPIDÉMICO (prevalencia: aumenta la DM2). • RELACIONADO: ESTILOS DE VIDA. ENVEJECIMIENTO. • En países desarrollados y especialmente en vías de desarrollo. • Entre las primeras 5 causas de consulta y mortalidad en población adulta. • Predomina en ancianos ( 65 años) en países desarrollados y en el grupo de 45-64 años en países en vías de desarrollo.

  3. Objetivos del Programa Nacional de Diabetes Mellitus • Disminuir la morbilidad por Diabetes. • Disminuir la mortalidad prematura por Diabetes. • Reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes. • Mejorar la calidad de la vida de las personas con Diabetes.

  4. Clasificación de la Diabetes Mellitus Tendencia a la CETOACIDOSIS • DM Tipo 1:con números arábigos y no romanos • Puede ser AUTOINMUNE o IDIOPÁTICA • Presentación más frecuente en niños y adolescentes. • Paciente delgado o en normopeso. • Déficit absoluto de insulina (destrucción de células β): • DM Tipo 2: • Más frecuente en adultez o senectud y comienza a observarse en edades pediátricas • Paciente usualmente en sobrepeso (80-90% de los pacientes). • Combinación de resistencia periférica a la insulina y déficit relativo de insulina. • Otros tipos específicos: • Diabetes Gestacional Cuando la diabetes aparece durante el embarazo. • Defectos genéticos de la función de células β. • Defectos genéticos de la acción insulínica • Enfermedades del páncreas exocrino. • Enfermedades endocrinas • Inducida por fármacos o sust. químicas. • Infecciones. • Formas raras de origen inmunológico • Otros síndromes genéticos asociados a DM.

  5. DIABETES MELLITUS tipo 2 90% DM2 10% DM1 y • Población general: • Prevalencia: se correlaciona con la prevalencia de Obesidad. • Edad: Se espera que será la forma predominante de DM en los grupos 10-19 años dentro de 10 años. 60 años 20% 30 años 5%

  6. DIABETES MELLITUS tipo 2 POCO SINTOMÁTICA • Es una enfermedad por lo que su diagnóstico se efectúa con frecuencia de forma casual, y no por sospecha clínica. • Presencia de complicaciones vasculares al diagnóstico (12 al 40%) • Con frecuencia forma parte del Síndrome plurimetabólico relacionado con la morbimortalidad cardiovascular. • Es progresiva, a medida que transcurren los años su control metabólico va empeorando producto de una mayor resistencia a la insulina o a progresivo deterioro de su secreción.

  7. Evolución natural de la DM2 TGA RESERVA PANCREÁTICA DE CÉLULAS  (%) AÑOS Tomado de Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:3H-11H

  8. Fisiopatología de la DM2: DIABESIDAD DISFUNCIÓN CÉLULAS  PANCREÁTICAS RESISTENCIA INSULINA + HIPERINSULINISMO COMPENSADOR que con los años va deteriorando la reserva pancreática.  HIPERGLICEMIA CRÓNICA que, junto con la acumulación de ácidos grasos libres, establecen un ambiente «tóxico» para la célula   FRACASO DE LA FUNCIÓN DE LAS CÉLUAS  OBESIDAD

  9. Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2

  10. ALARMA EPIDEMIOLÓGICA • Cada 10 segundos dos personas son diagnosticadas con Diabetes. • Cada 10 segundos una persona muere por causas relacionadas a DM. • En la infancia, la DM2 representa del 2-3% de todos los casos. Sin embargo, en los últimos años ha mostrado un incremento de 10 veces. • Las personas con DM tienen una esperanza de vida reducida y una mortalidad 2 veces mayor que la población general. Una mejoría en el cuidado de la DM aumentaría la esperanza de vida de estas personas, PERO esto a su vez llevaría una mayor Incidencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares

  11. COMPLICACIONES MICROVASCULARES Nefropatía diabética. Retinopatía diabética. Neuropatía diabética (componente de daño directo a los nervios y un componente de alteración en los vasos que nutren a los nervios: vasa nervorum). COMPLICACIONES MACROVASCULARES Derivadas de la aparición de la aterosclerosis prematura y difusa : Enfermedad coronaria. Eventos cerebrovasculares. Enfermedad arterial periférica. Pie diabético. Complicaciones de la DM2

  12. METAS para los parámetros de control de la DM2

  13. GLICEMIA

  14. ¿Por qué es importante el control de las Glicemias? • Es importante porque... • No existe retinopatía sin hiperglicemia • No existe nefropatía sin hiperglicemia • No existe neuropatía sin hiperglicemia • Menos enfermedad cardiovascular sin hiperglicemia.

  15. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) Mientras mayor sea el porcentaje, mayor será el promedio de las glicemias y mayor el riesgo de complicaciones META HbA1c < 7%

  16. ¿Por qué es importante reducir la HbA1c ? Muertes relacionadas a la diabetes 21% Complicaciones microvasculares 37% 1% Infarto miocardio 14% DISMINUYE el riesgo de complicaciones Stratton IM et al. BMJ 2000. 321:405–412

  17. Otras metas en la DM2 < 130/80 mmHg. • HTA: Meta de TA en ptes con DM2 debe ser: IECAs, ARA-II y diuréticos tiazídicos deben ser la 1ra línea de tto en el paciente con DM2 + HTA. • IMC(Kg/m²): < 25 • Colesterol Total: < 5,2 mmol/l • Triglicéridos: < 1,7 mmol/l

  18. Tratamiento de la DM2

  19. Tratamiento NO farmacológico de la DM2 • Educación diabetológica del paciente y sus familiares. • Plan de alimentación, ejercicios físicos y hábitos saludables. • NO FUMAR (factor independiente de riesgo de daño cardiovascular) • Reducción de peso (5-10%) en el sobrepeso, capaz de controlar la mayoría de los problemas metabólicos en la DM2. • No se recomienda la suplementación con micronutrientes minerales o con vitaminas antioxidantes como parte del tratamiento de la DM2 o como herramienta de prevención cardiovascular como parte del tratamiento de la DM2.

  20. Tratamiento Farmacológico en la DM2 • Se debe iniciar tratamiento en toda persona que no haya alcanzado las metas de buen control glucémico con MEV en un período de 1 a 4 meses. • Iniciar tratamiento con Antidiabéticos Orales (ADO) desde el momento del diagnóstico cuando el GRADO de DESCONTROL de la DM permite anticipar que las MEV no van a bastar para reducir gradualmente las glucemias y alcanzar las metas de control glucémico.

  21. Agentes para el tto farmacológico de la DM2 Sulfonilureas Glibenclamida Tolbutamida Glimepirida Glicazida Secretagogos rápidos Nateglinida Repaglinida InhibidoresAlfa glucosidasa Acarbosa Biguanidas Metformina • Tiazolidinedionas • Rosiglitazona • Pioglitazona • Incretinas • Exenatide • Inhibidores DPP4 • Insulinas • Lispro, glulisina • Regular • NPH, Mezclas • 70/30, 75/25 • Glargina • Insulina inhalada Optimizar su uso-Combinarlos

  22. Diferencias entre Biguanidas y Sulfonilureas

  23. Tratamiento con BIGUANIDAS METFORMIN tab 500 mg: • Es el único ADO que cuando es usado en monoterapia ha mostrado una reducción en las complicaciones macrovasculares de la DM2. • Tratamiento de elección del paciente OBESO. • No produce aumento de peso y mejora el perfil lipídico, ya que disminuye los niveles de TG y aumenta los de HDL. • Adultos y niños > 12 años:Dosis inicial es de 500 mg dos veces al día, ingeridas después de as principales comidas. • La acción máxima se alcanza a los 10 días. Las dosis se ajustan cada 7 - 14 días, de acuerdo a los controles glicémicos.

  24. Tratamiento con sulfonilureas GLIBENCLAMIDA tab 5mg: • Si el paciente no es obeso puede ser el hipoglucemiante inicial de elección. Comenzar con ½ ó 1 tableta en el desayuno y se aumenta la dosis hasta un máximo de 20mg añadiéndolo en comida y si es necesario en almuerzo. • La dosis varía de 500mg a 3g diarios, comenzando con 1tab en Des. Es de utilidad especialmente en diabéticos ancianos, con poca elevación de la glucemia y en los casos que la glibenclamida a dosis mínima origine hipoglucemias. TOLBUTAMIDA tab 500mg:

  25. INSULINA en la DM2. Indicaciones • Insuficiencia pancreática, renal o hepática • Aquellos pacientes con DM 2 que presenten: • Descompensaciones hiperglucémicas agudas: • Hiperglucemia asociada con osmolaridad. • Hiperglucemia basal (>250-300 mg/dl), muy sintomático (polidipsia, poliuria y marcada pérdida de peso y/o cetonuria). • De forma provisional ante determinadas circunstancias intercurrentes: IMA, cirugía mayor, tto con corticoides, gestación, etc • Fracaso primario o secundario al tto con fármacos orales: Diabetes mal controlada, estando realizando correctamente la dieta y el tratamiento con fármacos orales durante al menos 2-3 meses, en ausencia de obesidad.

  26. INSULINA en la DM2 • Insulina de acción intermedia (NPH): Se utiliza al acostarse pues mejora la glucemia del ayuno. • Dosis: 0.1-0.3 U/kg/día. Suele aumentar con la progresión de la enfermedad y en pacientes obesos. • Las dosis se ajustarán según controles de glicemia en ayunas. • Cuando se requiere más de 25 a 30 unidades de insulina NPH o lenta: Administrar ⅔ partes de la dosis en la mañana y ⅓ en la noche. • Si no se consigue control metabólico adecuado será necesario insulina de acción rápida antes de las comidas. • Toda modificación de la pauta de insulina debe ir acompañada de un incremento temporal de la frecuencia de autoanálisis de la glicemia. • Las variaciones de dosis no serán superiores a 2-4 UI cada 3 días.

  27. ¿Con cuál antidiabético empezar? • En la valoración inicial se deben tener en cuenta 3 criterios: • PACIENTE INESTABLE es aquel que presenta pérdida muy rápida de peso y/o cetonuria; y la presencia de una condición intercurrente que genere descompensación metabólica. • IMC • Glucemia inicial • Estabilidad clínica

  28. Iniciar con MEV Si después de 1 mes no se alcanzan las metas, la primera elección es iniciar monoterapia con Metformina. También se puede iniciar monoterapia con sulfonilureas, pero el paciente puede ganar peso. La 3ra línea es iniciar terapia con Meglitinidas, acarbosa o una tiazolidinediona. Iniciar con MEV y un fármaco para reducir rápidamente la glucotoxicidad. La 1ra elección es iniciar monoterapia con un insulinosecretor (glibenclamida) También se puede iniciar insulinoterapia. Una 3ra opción es iniciar terapia combinada de insulina en la noche + sulfonilurea en el día. Paciente clínicamente estable y con sobrepeso GLICEMIA < 15 mmol/l GLICEMIA ≥ 15 mmol/l

  29. Paciente inestable con Glicemia ≥15 mmol/l SOBREPESO SIN SOBREPESO INSULINOTERAPIA de entrada, aunque pueda ser transitoria.

  30. Iniciar con MEV Si después de 1 mes no se alcanzan las metas, la 1ra elección es iniciar: monoterapia con insulinosecretor. También se puede iniciar monoterapia con Metformina. Iniciar con MEV + INSULINA de entrada, aunque pueda ser transitoria. También se puede iniciar con terapia combinada de: insulina (noche) + sulfonilurea (día) Paciente estable y sin sobrepeso GLICEMIA < 15 mmol/l GLICEMIA ≥ 15 mmol/l

  31. Combinaciones posibles • Al ser la DM2 una enfermedad progresiva, la terapia de combinación con agentes de actividad diferente puede ser necesaria tempranamente y la mayoría de los pacientes necesitarán insulina con el tiempo. • Es válida la asociación de metformin con glibenclamida o tolbutamida, antes de pasar a la asociación (o sin asociarse) con insulina.

  32. CONCLUSIONES • El tratamiento de la DM2 precisa un abordaje multifactorial, en el que el control glucémico es sólo uno de los factores a considerar. • Dependiendo del patrón clínico y de las anomalías o complicaciones asociadas, el médico tiene a su disposición herramientas terapéuticas claramente efectivas. Metformina es el fármaco de primera elección en la DM2.

  33. CONCLUSIONES • Los hipoglucemiantes orales estimulan la secreción de insulina, mientras los normoglucemiantes mejoran la utilización periférica de la glucosa, lo cual permite un uso eficiente de la insulina endógena. • Para los pacientes con una marcada deficiencia en la secreción insulínica están disponibles diversas formas de insulina.

  34. Bibliografía 1 • Guía Cubana de la Práctica Clínica basada en la evidencia sobre el pesquisaje, diagnóstico y tratamiento de la DM2. 2010. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdvedado/gpc_dm2_final.pdf • Programa Nacional de Diabetes Mellitus. 2007. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/diabetes/programa__nacional_de_diabetes.pdf • Alvarez Seijas E y otros. Algunos aspectos de actualidad sobre la hemoglobina glucosilada y sus aplicaciones. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532009000300007&lng=es&nrm=iso&tlng=es • Catelo Elías-Calles L; Licea Puig ME. Dislipoproteinemia y diabetes mellitus. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010;16(2):140-55Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/car/vol16_2_10/car04210.htm. • Gonzáles Suárez R.: Un nuevo paradigma para la época de la prevención de la diabetes. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532009000200005&lng=es&nrm=iso&tlng=es • Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Disponible en:http://www.medilegis.com/bancoconocimiento/T/Tribuna102n2pamdiabetes/pamdiabetes2.htm • Calderón Montero A. Epidemiología, genética y mecanismos patogénicos de la diabetes mellitus. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:3H-11H. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/genetica/diabetes_patogenia.pdf • The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the Management of Diabetes Mellitus: The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management—2002 Update. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/diabetes/diabetes_2002_aace.pdf

  35. Bibliografía 2 • Triana Mantilla ME. La hiperglicemia y sus efectos tóxicos. un concepto patogénico para la micro y macroangiopatía diabética.Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(2):131-41 Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ang/vol2_2_01/ang10201.pdf • Tratamiento combinado de la diabetes tipo 2 .Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/Anales/textos/vol25/n2/revis2a.html • Cruz Hernández J; Licea Puig ME.Revisión bibliográfica. Glucosilación no enzimática y complicaciones crónicas de la diabetes mellitus. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532010000200008&lng=es&nrm=iso&tlng=es • Vera González M; Neraldo Orlandi González.Análogos de la insulina, una nueva esperanza.  2008 Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232008000200008 • Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia. Disponible en: http://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2000/382.pdf • Guia Clínica de Diabetes Mellitus del Grupo Diabetes SAMFyC. Disponible en: http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php?option=com_joomap&Itemid=66 • Martín Manzano JL. Tratamiento con Insulina. Disponible en: http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=70&Itemid=93 • Hoja informativa de METFORMIN emitida por el CDF • Diplomado: ATEROSCLEROSIS Y SUS FACTORES DE RIESGO. CIRAH. 2006. Dr. Fernández-Britto

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