Franco Alberton

1. La MICROBIOLOGIA CLINICA è una “…disciplina medica finalizzata allo studio, alla diagnosi ed alla terapia delle malattie dell’uomo causate direttamente o indirettamente da microorganismi….” (dallo Statuto dell’A.M.C.L.I., 1989) Franco Alberton

2. Il microbiologo clinico svolge quindi un’attività sanitaria che ha incidenza sulla salute e che può causare danni temporanei o permanenti alla persona Franco Alberton

3. Tra i compiti del microbiologo clinico vi è quello di • isolare e identificare i microorganismi dei campioni che gli pervengono • determinare la loro suscettibilità ai chemioterapici Franco Alberton

4. Nell’ambito dell’attività del microbiologo clinico l’esecuzione dell’antibiogramma riveste una particolare importanza e può dar luogo a… RESPONSABILITA’ Franco Alberton

5. Tenuto conto che…. LA RESPONSABILITA’ della scelta terapeutica è a carico del CLINICO il MICROBIOLOGO ha il compito (e la RESPONSABILITA’) di fornire dati AFFIDABILI ESAURIENTI CONDIVISI

6. AFFIDABILI Cioè ricavati a seguito di procedimenti manuali o automatici corretti e verificati

7. CONDIVISI Cioè illustrati, commentati e discussi con il clinico NECESSITA’ di un rapporto di stretta collaborazione tra microbiologo e clinico

8. ESAURIENTI Cioè completi di integrazioni nei riguardi di possibili scelte alternative (secondo necessità) INTERPRETAZIONE CRITICA DELL’ANTIBIOGRAMMA

9. La Richiesta di Esame colturale con Antibiogramma • Le domande che vengono poste: • Qual'è il patogeno in causa ? • La terapia empirica impostata è efficace anche sul patogeno isolato ? • Quali sono i farmaci che posso utilizzare in alternativa alla terapia empirica ? • Meno tossici • Per via orale

10. Errori indotti dall'Antibiogramma • Microrganismo isolato di dubbio significato clinico • Ritardi diagnostici • Terapie non necessarie • Errata interpretazione dell'Antibiogramma • Da parte del Laboratorio • Mancata segnalazione di ESBL • Mancata correzione dei beta-lattamici S per un ceppo di MRSA • Da parte del Clinico • Erronea assunzione di efficacia di una molecola di classe analoga a quella saggiata

11. L'antibiogrammapremesse teoriche Lo scopo (e la pretesa) principale dell'antibiogramma è quello di predire il risultato clinico di un trattamento antimicrobico con il farmaco saggiato

12. L'antibiogrammapremesse teoriche Si basa sulla presunzione che la misura in vitro dell’attività dei farmaci antimicrobici sui batteri isolati dalla sede dell’infezione si possa misurare in condizioni che simulano quelle che ci sono in vivo

13. L'antibiogrammapremesse teoriche Con trattamenti a dosi raccomandate: 1) il risultato “sensibile” implica che c’è un’alta probabilità che il paziente risponda alla terapia 2) il risultato “resistente” implica che il trattamento molto probabilmente fallirà

14. L'antibiogrammapremesse teoriche Resistenti si definiscono quei microrganismi che non sono inibiti dalle usuali concentrazioni sistemiche raggiungibili dal farmaco somministrato alle previste posologie

15. L'antibiogrammapremesse teoriche Il risultato Intermedio definisce quei microrganismi che possono essere trattati con quell'antibiotico a un dosaggio piu' alto dell’ usuale. In questo caso l'antibiotico si puo' usare   nel trattamento di infezioni di quei distretti dove si raggiungono concentrazioni più elevate (come ad esempio nell'urina) o quando un alto dosaggio puo' essere utilizzato senza che si raggiungano livelli tossici .

16. L'antibiogrammapremesse teoriche Vari fattori concorrono al processo di guarigione e sono riassumibili come: • fattori legati all’ospite • Fattori legati al microrganismo • fattori legati al farmaco pertanto è bene ricordare che la correlazione in vitro in vivo non è assoluta

17. malattia di base • stato immunitario • sede e natura dell'infezione (ascessi, • corpi estranei ecc.) • diminuita penetrazione • aumentata eliminazione • Ospite

18. virulenza e carica batterica • superinfezione • infezione polimicrobica • sviluppo di R durante la terapia • Microrganismo

19. legame alle proteine / biodisponibilità • via di somministrazione e dose • compartimenti fisiologici • attività nella sede dell' infezione • Farmaco

20. Discordanze dovute ad errori • Laboratorio(isolamento, identificazione, antibiogramma ) • Interpretazione clinica(microrganismo non correlato alla malattia ) • Dose inappropriata(errore di posologia)

21. L'antibiogrammapremesse teoriche Considerando questi fattori si è rilevato che la correlazione in vitro in vivo corrisponde circa al 90 – 95 % in caso di risultato “R” al 75 – 80 % in caso di risultato “S”

22. Enterobatteri, Piocianeo, Stafilococchi, Enterococchi ecc. Test di sensibilitàindicazioni all’esecuzione • rilevanza clinica del germe assoluta • o relativa alla sede • non è prevedibile la sua sensibilità

23. Test di sensibilitàesecuzione non necessaria e non eseguibile • sensibilità nota e costante del microrganismo • S. pyogenes e penicillina • risposta clinica non correla con il • risultato in vitro • Listeria, Legionella, Nocardia, Salmonella e aminoglicosidi, Enterococco e cefalosporine e aminoglicosidi, Bacillus sp. Corynebacterium sp. • Esecuzione “impossibile”nella routine Clamidia ed altri non coltivabili nei comuni terreni per batteri e/o metodiche molto indaginose

24. Lista degli antibiotici da saggiare . La scelta delle molecole deve tener conto di vari fattori sede infezione attività clinica nota verso quel gruppo di microrganismi numero (ragionevolmente limitato) tossicità costo induzione resistenze

25. Risultati il risultato può essere espresso come • qualitativo (S, I, R) • quantitativo (concentrazione minima inibente CMI o MIC) • qualitativo e quantitativo

26. K+ 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 CMI = la più bassa concentrazione che inibisce la crescita in vitro CMI La tecnica della diluizione in brodo determina accuratamente la CMI . Si parte da un inoculo batterico di 5 x 100000 organismi/ml in brodo nutritivo che vengono posti in una serie di provette o pozzetti che contengono diverse concentrazioni di antibiotico. Dopo incubazione di 18-24 ore otteniamo i risultati : la concentrazione di antibiotico presente nel primo pozzetto in cui non si ha crescita batterica definisce la CMI

27. Test di sensibilitàsignificato della CMI Il valore di CMI ha significato solo se correlato : • alla famacodistribuzione nell’organismo • alla classe di appartenenza • alla tossicità non possiamo in termini assoluti giudicare migliore il farmaco con CMI più bassa

28. Test di sensibilitàinterpretazione delrisultato quantitativo Antibiotico A CMI 0,5 = S 200 mg Conc. ematica 2 Tossicità : rene, orecchio Antibiotico B CMI 4 = S 1000 mg Conc. ematica 16 Tossicità : assente/bassa

29. Test di sensibilitàsignificato della CMI Ad avere importanza non è la CMI in assoluto quanto il suo rapporto con la concentrazione dell’antibiotico raggiungibile nel sito dell’infezione Quanto maggiore è questo rapporto tanto maggiore è la probabilità di guarigione

30. Piperacillina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Ceftazidime 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Cefepime 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Imipenem 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Meropenem 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Aztreonam 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Gentamicina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Tobramicina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Amikacina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16| 32 | 64 | 128 | 256 Ciprofloxacina 0.5 | 1| 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Levofloxacina 0.5 | 1 | 2| 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Pseudomonas aeruginosa Si facilita la scelta della migliore combinazione di antibiotici

31. R Piperacillina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Ceftazidime R 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Cefepime R 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Imipenem R 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 R Meropenem 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Aztreonam R 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 R Gentamicina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 R Tobramicina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 I Amikacina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16| 32 | 64 | 128 | 256 Ciprofloxacina R 0.5 | 1| 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 R Levofloxacina 0.5 | 1 | 2| 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Pseudomonas aeruginosa Si facilita la scelta della migliore combinazione di antibiotici

32. Referto : risultati espressi in altri termini Non sempre il risultato ad un antibiotico è espresso come CMI o R, I, S in modo diretto, ma indirettamente come comportamento nei confronti di un “marcatore” predittivo della sua attività. • Betalattamasi • Oxacillina • ESBL

33. Marcatori di resistenza per stafilococco Nel caso dello stafilococco le dizioni “betalattamasi +/-” e/o “oxacillina R/S” significano : Betalattamasi + = resitenza a tutte le penicilline Oxacillina / meticillina R= resistenza a tutti gli antibiotici betalattamici (penicilline, cefalosporine ecc..) anche se associati ad acido clavulanico o sulbactam o tazobactam

34. Marcatori di resistenza per enterobatteri Nel caso di enterobatteri può apparire nell’antibiogramma la dizione “ESBL+” ESBL+indica la produzione di enzimi (extended spectrum betalactamases) che comportano resistenza in vivo a tutte le cefalosporine di 3° generazione (ceftriaxone,ceftazidime…) ed aztreonam

35. Possibilità di scelta in alcune classi molto vasta • Non è possibile né logico saggiarli tutti • La scelta di quelli da inserire nel test è difficile o impossibile (sistemi commerciali chiusi) Introduzione del concetto di “raggruppamento per spettro di azione” di farmaci equivalenti ocomparabili nell’uso clinico VEDI FILE ALLEGATO CON I PRINCIPALI ESEMPI Equivalenza e comparabilità dei farmaci antimicrobici

36. Test di sensibilità : scelta della terapia La scelta dei farmaci fra quelli indicati come “S” dovrebbe quindi essere operata dal clinico seguendo principalmente le seguenti caratteristiche • concentrazione nel sito di infezione • specie microbica • caratteristiche dell’ospite • molecole( nuove o vecchie ) • caratteristiche di farmacodinamica/farmacocinetica • possibile sviluppo di R • tossicità • costi

38. Frequenti S.Pyogenes Adenovirus Enterovirus Influenza A e B Parainfluenza (tipi 1-4) EBV Rari RSV Rhinovirus Coronavirus Reovirus Cytomegalovirus Rosolia T.gondii Candida sp. A.haemoyticum Frequenti S.Pyogenes Influenza A e B EBV Adenovirus Enterovirus M.pneumoniae Rari S.emolitici C e G Anaerobi N.gonorrhoeae T.pallidum Y.pseudotuberculosis Faringotonsillite

39. Faringotonsilliti batteriche agenti etiologici più comuni • Streptococco  gruppo A • Streptococco  gruppo C • Streptococco  gruppo G

40. Faringotonsilliti batteriche Diagnosi microbiologica Prelievo • Superficie tonsillare (fosse tonsillari) • Superficie posteriore faringe • Terapia non in atto Falsi negativi • Prelievo non corretto • Terapia antimicrobica in atto o pregressa

41. Specificità 95% Diagnosi rapida No terapia nei negativi Terapia immediata nei positivi < contagi <complicanze Sensibilità 80% Costo elevato In caso di negatività è indicata la coltura Faringotonsilliti streptococcichesistemi rapidi

42. Faringotonsilliti streptococcichetest di sensibilità Test di sensibilità non indicato di routine • Farmaco di elezione penicillina (amoxicillina,ampicillina) • Cefalosporina I generazione in allergia ritardata alle penicilline • Macrolide in allergia alle penicilline

43. Percentuale di resistenza (laboratorio di Microbiologia AOC,Firenze) anno Anno 2000 R=40,6% S=59,4% Totale stipiti 357 Anno 2001 R=49,9% S=50,1% Totale stipiti 540 Totale stipiti 919 Anno 2003 R=20,0% S=80,0%

44. Altri microrganismi isolabili in faringe non significativi come agenti etiologici di faringotonsillite N.meningitidis • Può essere di aiuto nella diagnosi di meningite • Significato nella ricerca dei portatori in corso di eventi epidemici Candida sp. • Significativa solo nell’immunocompromesso

45. Altri microrganismi isolabili in faringe non significativi come agenti etiologici di faringotonsillite H.influenzae • Agente etiologico di epiglottite non di faringite • Rilevazione utile solo a fini epidemiologici S.aureus • Ricerca solo nel monitoraggio pre-operatorio del paziente cardiochirurgico

46. Altri microrganismi potenzialmente significativi se isolati in faringe N.Gonorrhoeae • dati clinici • esistenza di portatori in pz con gonorrea • Non indicato l’antibiogramma di routine • Indicato solo in pochi casi ( MIC o diffusione) • Testare sempre -lattamasi se è utilizzata la penicillina in terapia

48. Infezioni delle vie urinarieeziologia adulti maschi femmine • E. coli 63% 75% • Klebsiella spp. 4% 2% • Proteus spp. <1% 1% • Altri g-neg 20% 16% • Gram-pos. 12% 6% Da Warren J.W. 1996

49. Specie ped med chir t.int ger E. coli 38 38 37 23 53 Proteus spp. 0 6 7 17 12 Klebsiella spp. 6 6 3 7 6 Pseudomonas spp. 6 5 11 7 0 Altri gram-neg. 5 13 10 14 2 Gram-pos. 45 32 32 32 27 Urine frequenze di isolamento laboratorio microbiologia Careggi Pazienti ricoverati

50. Urine : frequenza di isolamento anno 2003 laboratorio microbiologia Careggi 58% 14% Pazienti ambulatoriali