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心外科术后 常见心律失常

心外科术后 常见心律失常. 中国医学科学院 阜外医院一病区 姚 焰. 外科术后常见心律失常. 术前既有心律失常再发 / 加重； 术后常见心律失常： 窦缓 / 窦停 / 窦房阻滞； 房室阻滞 ； 瘢痕性房扑 / 房速 ； 瘢痕性室速 / 室扑； 心房颤动 室早 / 室速 室颤；. 恶性心律失常. 缓慢性心律失常； 窦性缓慢心律失常 房室阻滞； 快速心律失常； 室上性快速性心律失常； 室性快速性心律失常；. 可导致心脏功能障碍、使得血流动力学不稳定甚至导致猝死的心律失常. 肥厚性心肌病晚期与 ICD 电极插入点相关的缓慢恶性室速.

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心外科术后 常见心律失常

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Presentation Transcript

  1. 心外科术后常见心律失常 中国医学科学院 阜外医院一病区 姚 焰

  2. 外科术后常见心律失常 术前既有心律失常再发/加重； 术后常见心律失常： 窦缓/窦停/窦房阻滞； 房室阻滞； 瘢痕性房扑/房速； 瘢痕性室速/室扑； 心房颤动 室早/室速 室颤；

  3. 恶性心律失常 缓慢性心律失常； 窦性缓慢心律失常 房室阻滞； 快速心律失常； 室上性快速性心律失常； 室性快速性心律失常； 可导致心脏功能障碍、使得血流动力学不稳定甚至导致猝死的心律失常

  4. 肥厚性心肌病晚期与ICD电极插入点相关的缓慢恶性室速肥厚性心肌病晚期与ICD电极插入点相关的缓慢恶性室速 男，24岁。家族性HCM晚期全心扩大，心衰，因多形性VT伴晕厥植入双腔ICD； 1年后发生无休止右室室速，形态与心室起搏时一致，频率仅110-120bpm，BP50/30mmHg～0mmHg；药物及DC无效； LVED 75mm；LVEF 22％；

  5. 风险评价 确定恰当的治疗方式（药物、手术或ICD); 评价各种治疗措施的风险及获益比; 帮助患者充分了解病情、改善预后;

  6. 恶性心律失常的评价手段

  7. 术后恶性心律失常的常见诱因 1，手术导致的心肌损伤或瘢痕 典型性房扑 瘢痕性房速 折返性室速 2，心脏功能障碍； 3，缺血； 4，电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症 低镁血症 酸中毒 5，心包炎性反应； 6，药物副反应；

  8. 术后心律失常的一般对策 积极预防和/或纠正心律失常的诱因； 尽快终止心律失常发作，恢复稳定的窦性心律和血流动力学状态； 安全有效的干预措施（药物和非药物），防止心律失常再发；

  9. 恶性心律失常的治疗选择 诱因的去除： 控制和改善心衰； 纠正电解质和酸碱平衡紊乱； 解除心肌缺血； 心律失常的处理 药物治疗： 预防或终止心律失常，但效果差；副用； 姑息治疗： 体外除颤复律仪；ICD； 根治疗法： 1，外科手术； 2，导管消融；

  10. 术后常见缓慢性心律失常 窦性心动过缓 窦性停搏； 窦性心动过缓； 窦房阻滞—最常见于房颤迷宫术后； 窦性静止； 房室阻滞 I-III度房室阻滞；

  11. 术后缓慢心律失常的处理对策 拟交感活性药物； 临时起搏（心内、心外膜）； 消炎、减轻水肿：皮质醇激素； 观察：一般2周； 必要时植入永久起搏系统。

  12. 室性快速心律失常 单形室速； 多种单形室速； 多态室速 多形室速； 尖端扭转性室速； 室颤； EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias Europace 2009

  13. 单形室速多态室速多形室速

  14. 外科术后的室速 先心病术后： 补片、切口、疤痕和增生可导致折返环和局灶形成； TOF术后远期室速发生率3 - 14%, 每十年猝死率2%； Walsh EP. Et al. Circulation 2007;115:3224–34 缺血性心脏病室速： 欧美心梗后约1-2%患者可发生室速，多在梗死数年后； CABG术后可发生缺血性室速； 东亚人群发病率明显较低。

  15. 血流动力学不稳——直流电复律 血流动力学稳定——首选胺碘酮i.v. 缺血性室速：利多卡因 （50-100mg i.v，继以1-4mg/min静滴） 抗心动过速起搏（ATP）：以高于室速频率至少30%的频率刺激心室以终止室速，只适用于单形室速； 纠正电解质（特别是低钾、低镁）及代谢紊乱； 体外复律除颤监测； 室速和室颤的处理对策（2）

  16. ICU内室性恶性心律失常的预防 尽快纠正/改善心衰； 维持电解质和酸碱平衡； 抗心律失常药物 I类抗心律失常药物不改善患者预后，对LVEF偏低的MI患者有潜在危险（CAST试验） 首选：胺碘酮，β阻滞剂；

  17. 频发恶性室速/室颤者可使用体外自动除颤仪；频发恶性室速/室颤者可使用体外自动除颤仪； 胺碘酮和β阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（EMIAT试验、CAMIAT试验）； 左室辅助装置的使用； ICU内SCD和恶性心律失常发生后的处理

  18. 总心脏生存率 CASCADE试验 无猝死生存率 100% 100% 75% 75% 50% 50% 25% 25% P = .007 by Log Rank Statistic P < .001 by Log Rank Statistic 0% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 年 年 胺碘酮组, N = 113 传统AAD, N = 115 CASCADE Investigators. Am J Cardiol. 1993;72:280-287.

  19. 长QT综合症（LQTS）及其处理 定义：心电图上QT间期延长，T波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（TdP）、晕厥和猝死的一组综合症； 根据病因分类：获得性、遗传性 外科术后获得性LQTS通常与心肌局部缺血、心动过缓、电解质异常和某些药物有关；

  20. LQTS短长周期诱发TdP

  21. LQTS的治疗策略 标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防90％以上的猝死） β阻滞剂 --心得安应用最广； 左侧心脏去交感神经支配术（LCSD） --用于接受了最大剂量β阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受者； 起搏治疗 --用于部分患者，作为β阻滞剂治疗的辅助手段 ICD --在接受充分剂量的β阻滞剂和LCSD治疗后仍有晕厥发作 --β阻滞剂治疗期间有心脏骤停发生

  22. 术后室上性/房性心律失常 快速室上性心动过速（伴束支阻滞或差异传导）：一般术前即有发作史； 典型性心房扑动； 瘢痕性房速； 心房颤动：最常见、最重要的心外科术后心律失常；

  23. 外科术后房扑/房速 所有切开心包的操作均有可能引发心房扑动； 心肌炎性反应-心房纤维化 手术切口所致瘢痕 心房扑动的类型： 右房三尖瓣-下腔静脉口峡部依赖性房扑（典型性房扑，I型房扑） 瘢痕性房速(右房切口引发的阵发性房速)； 左房房扑/II型房扑（多见于房颤的消融术后） 临床意义：影响心功能和血流动力学（取决于基础心功能和心室率）

  24. 典型性（I型）房扑经三尖瓣环和下腔静脉口之间折返，可1- 4:1下传；

  25. 典型（I型）房扑的特点 心外科术后常见； 成年患者多于患儿； 心电图特点：V1和II、III、avF导联多为锯齿波，且V1导联与II、III、avF导联向量相反； 发作最早在ICU内即可发生，最晚见于术后30年； 导管消融成功率接近100%；

  26. 非典型性（II型）房扑

  27. II型（非典型性）房扑 一般见于左房消融房颤之后； 心电图特点：V1 可见直立房波，II、III及avF导联房波均直立； 频率多在220-300次/分； 多呈2:1下传，亦可1-4:1下传； 术后早期即可发生，多持续存在且对药物反应差； 导管消融是唯一根治方法；

  28. 瘢痕性房速

  29. 瘢痕性房速折返环的类型 Nakagawa H, Circulation 2001;103:699-709

  30. 瘢痕性房速 与右心房手术切口相关； 频率多在180-250次/分，易形成1:1下传； 术后早期即可发生； 根除需要导管消融；

  31. 典型房扑在峡部消融时转为瘢痕性房速 (周长=234ms)

  32. 术后房扑/瘢痕性房速的识别和处理 识别： 1:1和2:1因房波被QRS-T掩盖而较难识别； 可静脉给予洋地黄、短效β阻滞剂（艾司洛尔）、腺苷等以阻滞房室结产生3:1或更高比例的阻滞而得以识别； 处理： 血流动力学稳定： 伊布利特 1mg i.v 10分钟内完成，一旦转复即刻停用，无效者可在10分钟后追加一次； 合心爽 10mg i.v 10分钟内完成，无效者可追加一次； 胺碘酮 i.v 索他洛尔 口服 血流动力学不稳定：电复律。

  33. 心外科术后房颤 常见于任何心外手术后; CABG术后最常见的心律失常, 发生率达30-50%; Cresswell LL, et al. Ann Thorac Surg 1993, Cundiff DK. Et al. Med Gen Med 2002; 4:6 虽非致命但往往延长患者在ICU的留观时间,增加医疗费用;

  34. 术后房颤的诱因 主要是心肌的缺血性损伤 与术式有关； 非体外循环手术被认为可减少术后房颤； 但Athanasiou T等的随机对照认为此种效应不显著;

  35. 术后房颤的预防与处理 抗心律失常药物 胺碘酮 注射硫酸镁和比索洛尔 口服索他洛尔 注射伊布利特 电复律：适于室率快而导致心功能恶化或血流动力学不稳定者；

  36. CABG术后使用胺碘酮预防房颤排除条件 静息时心率低至50次/分 II度以上的房室阻滞； 病窦综合症； 已经使用I或III类药物 未愈多甲状腺疾患； 血流动力学不稳定（收缩压低于90mmHg） 术前1周内新发心梗； 合并换瓣术 Budeus M， et al Eur Heart J 2006

  37. 使用方案 • 口服方案： • 术前一天开始胺碘酮0.2 tid,术后次日至第7日继续服用 • 静脉注射方案： • 围手术期，先在1小时内注射300mg，之后继以维持量，24小时达20 mg/kg。 Budeus M， et al Eur Heart J 2006

  38. 效果 Budeus M， et al Eur Heart J 2006

  39. 胺碘酮浓度和效果 Budeus M， et al Eur Heart J 2006

  40. 口服索他洛尔预防术后房颤 Gomes A, et al. JACC 1999 • 人群：CABG和CABG+换瓣者； • 方法： • 术前24 - 48 h 开始服用，术后继续服用4天；

  41. 效果

  42. 比索洛尔+镁剂预防术后房颤 Behmanesh S, et al. Current Medical Research and Opinion 2006 • CABG术患者 • 用法： • 术后转到ICU时给予比索洛尔5mg/d + 镁剂静脉注射（2 g），之后口服镁剂 1800 mg/d 1周

  43. 对住院时间的影响

  44. 伊布利特静脉注射转复房颤 • 药理作用： • 类似III类药物，延长心肌细胞的动作电位时程和不应期； • 主要通过激活缓慢内向电流（主要是钠电流）使复极延迟，与其他Ⅲ类药物阻断外向钾电流的作用明显不同。 • 适用范围： • 新发房颤/房扑（<90天）

  45. 伊布利特 vs 胺碘酮 • 随机对照试验； • 患者：新发房颤和房扑； • 结果： • 总体成功率(伊布利特 80% vs. 胺碘酮 57%, p=0.0054). • 房颤：（77% vs. 69%, p=ns) • 房扑： (87% vs. 29%, p=0.003). Kafkas NV, Int J Cardiol 2007

  46. 用法和副作用 • 用法： • >60kg者，1 mg i.v 10分钟内注射完毕； • 注射期间转复者即刻停止注射； • 注射后10分钟未转复者看重复注射 1 mg； • 主要副作用： • 持续的多形室速发生率约1.7%； • 低血压 （2.0%） • 一过性传导阻滞； • 头痛（3%）恶心，等。 • 注意事项： • QTc间期>440ms者忌用； • 血清钾必须>4mEq/L； • 做好电复律准备； • 使用后心电检测至少4小时，有副作用者延长至其消失；

  47. 合并用药 • 伊布利特+艾司洛尔：提高转复成功率 • 方法：先使用艾司洛尔使心室率降至100次/分以下，之后在注射伊布利特； • 结果：转复率较单用伊布利特明显提高； • 副作用：少量患者可有缓慢心律失常； Fragakis L, Europace 2009

  48. 伊布利特与其他药物的相互作用 • Ia类（如丙吡胺、奎尼丁、普鲁卡因胺）和III类药物（如胺碘酮、索他洛尔），可延长不应期，均不能和伊布利特注射液同用或注射后4小时内使用。 • 与下列药物联用时，伊布利特的安全性好效能不受明显影响： • 地高辛 • 钙拮抗剂 • β受体阻滞剂

  49. 结 语 • 外科术后可能发生各种心律失常，部分见于术后早期； • 其中最常见的为房颤和房扑（包括瘢痕性房速）； • 减少和预防心肌缺血、改善心功能、维持电解质和酸碱平衡是预防好减少术后心律失常的主要措施； • 以维持血流动力学为第一原则；

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